Zelfs de schijn van subjectiviteit vermijden

Driespanconstructie bedreigt onafhankelijk oordeel bij euthanasie

Bij de toetsing van euthanasie is onafhankelijkheid een groot goed. Het is daarom niet gewenst dat de euthanaserend arts, de consulent en de lijkschouwer uit dezelfde huisartsen- of waarneemgroep komen.

Sinds 1 november 1998 is voor artsen de gewijzigde meldingsprocedure voor levensbeëindigend handelen op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt van kracht. Deze procedure is vastgesteld bij besluit van 19 november 1997.1 Op 1 november 1998 gingen ook de regionale toetsingscommissies euthanasie van start, die beoordelen of de arts medisch zorgvuldig heeft gehandeld. Deze commissies doen dat op basis van het hun door de lijkschouwer toegezonden dossier en aan de hand van de geldende, aan de jurisprudentie ontleende, zorgvuldigheidscriteria. Zij motiveren hun uiteindelijk oordeel in een schriftelijk verslag aan het Parket Generaal van het Openbaar Ministerie in Den Haag. Kopieën ervan gaan gelijktijdig naar de betrokken arts en de regionaal Inspecteur voor de Gezondheidszorg. Als de commissie vindt dat de arts niet in alle opzichten volgens de zorgvuldigheidscriteria heeft gehandeld, verzoekt zij in haar verslag het Openbaar Ministerie of de regionaal inspecteur de zaak nader te bezien.2

Ook de regionale toetsingscommissie in Groningen stuurt dus sinds november 1998 kopieën van alle euthanasiebeoordelingen aan de regionaal Inspecteur voor de Gezondheidszorg. Voor enkele gevallen vroeg de commissie specifiek de aandacht van de regionaal inspecteur. Het betrof vooral gevallen waarin de euthanaserend arts, de consulent en de gemeentelijk lijkschouwer uit dezelfde huisartsen- of waarneemgroep kwamen.

De toetsingscommissie heeft deze gevallen bestempeld als ‘driespanconstructies’. Zij benadrukt in haar beoordelingen de onwenselijkheid ervan, omdat in dit soort gevallen de onafhankelijkheid bij consultatie en schouwing in de euthanasieprocedure onvoldoende is gewaarborgd.

bewaking
De consultatie-eis vindt zijn grond in de noodzaak van een goede bewaking van de euthanasiepraktijk. De Tweede Kamer verwoordde het als volgt: ‘Het is nodig dat een geneeskundige, die immers nauw betrokken raakt bij zijn patiënt in een uitzichtloze noodsituatie, zich ten opzichte van een collega verantwoordt alvorens hij tot handelen overgaat. Het gaat hier om beoordeling vooraf.’3 En: ‘De consulterend arts moet in de gegeven situatie in staat zijn om een deskundig en onafhankelijk oordeel te geven over de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden van de patiënt, inclusief de vraag of er nog alternatieven zijn om dat lijden te verlichten, alsmede over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek om levensbeëindiging.’ Dit laatste standpunt is in 1998 formeel vastgelegd.4

onafhankelijk

Over het KNMG-standpunt van 1995 ten aanzien van de onafhankelijkheid van de consulent hebben de ministers van Justitie en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in datzelfde jaar opmerkingen gemaakt. Aanvankelijk stonden beide ministers niet toe dat een consulent en euthanaserend arts uit dezelfde waarneemgroep worden betrokken bij een euthanasiegeval. In 1997 gaven zij aan dat het in grote waarneemgroepen mogelijk moet zijn een consulent te vinden die onafhankelijk genoeg is van de euthanaserend arts. In kleine waarneemgroepen daarentegen kunnen wel degelijk problemen bestaan op dit vlak.5

Kimsma pleit voor een terminologisch onderscheid tussen formele en collegiale consulten.6 Enerzijds gaat het om het verlenen van bijstand aan de consultvragende arts en anderzijds om de toets die aan de uitvoering van de euthanasie voorafgaat. Het formele consult: de toets, vraagt natuurlijk om een onafhankelijk arts. Voor de medische consultatie is dit niet zo vanzelfsprekend. Kennis over en eerdere ervaringen met een patiënt kunnen de kwaliteit van het consult ten goede komen.

In het protocol voor consultatie van het project ‘Steun en Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam’ (SCEA) wordt met betrekking tot de onafhankelijkheid onderscheid gemaakt tussen noodzakelijke en wenselijke aspecten. Noodzakelijk is het dat een consulent geen praktijk- of maatschapgenoot, arts-assistent of huisarts in opleiding van de consultvrager is, geen persoonlijke relatie met de consultvrager heeft en niet in een (andere) hiërarchische verhouding tot de consultvrager staat. Wenselijk is het om wanneer consulent en consultvrager in dezelfde huisartsen- of waarneemgroep werken, extra goed na te gaan of de onafhankelijkheid van de consulent niet wordt bedreigd, bijvoorbeeld door een hiërarchische verhouding of een persoonlijke relatie.7

Objectief lijkschouwer

Als de euthanaserend arts de lijkschouwer op de hoogte brengt van de levensbeëindiging, moet die de doodsoorzaak vaststellen en de officier van justitie meedelen dat een niet-natuurlijk overlijden heeft plaatsgevonden. Hij stuurt ook de stukken van de euthanaserend arts, na controle op leesbaarheid en volledigheid, naar de regionale toetsingscommissie.8 Vanzelfsprekend is de lijkschouwer, gezien zijn justitiële taak en zijn rapportageplicht aan de officier van justitie en de regionale toetsingscommissie, onafhankelijk van de betrokken arts en patiënt.

De KNMG merkt hierover op dat het niet verstandig is om als gemeentelijk lijkschouwer op te treden in een zaak waarin de behandelend arts een zeer nabije collega is, zoals in een duopraktijk. In een kleine gemeenschap waar de huisartsen tevens als gemeentelijk lijkschouwer optreden, kan dit uitgangspunt problemen geven. Als stelregel kan gelden dat ook de schijn van subjectiviteit moet worden vermeden. Bij twijfel is het dan verstandig een lijkschouwer uit een andere gemeente te vragen.9

Samenwerking

In een driespanconstructie komen de euthanaserend arts, de consulent en de gemeentelijk lijkschouwer uit dezelfde huisartsen- of waarneemgroep. Beide zijn groepen samenwerkende huisartsen: waarneemgroepen werken samen ten behoeve van de avond- en weekenddiensten; huisartsengroepen werken samen op zowel organisatorische als vakinhoudelijke vlakken.

Volgens het LHV-beleid is de huisartsengroep verantwoordelijk voor de kwantiteit en kwaliteit van de huisartsenzorg in een bepaalde regio. Iedere huisarts maakt deel uit van een huisartsen- én een waarneemgroep, uitzonderingen daargelaten. Deze groepen kunnen elkaar overlappen, maar ook van elkaar verschillen. De werkwijzen en doelstellingen impliceren dat de groepsleden per definitie van elkaar afhankelijk zijn. Zij zijn samen verantwoordelijk voor een goed functionerende waarneemregeling of een goed uitgevoerde huisartsgeneeskunde, wat vrijblijvendheid uitsluit. Hoe integer artsen hun samenwerking ook vormgeven, er is altijd sprake van afhankelijkheid. Dit betekent dat de euthanaserend arts niet uit dezelfde huisartsen- of waarneemgroep afkomstig mag zijn als de consulent of de lijkschouwer. De driespanconstructie is dan helemaal uit den boze.

Het SCEA-project, dat per 1 januari 1999 navolging kreeg van het project ‘Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland’ (SCEN), voorziet in een onafhankelijk consulent. Wanneer het consultatieproject landelijk is ingevoerd, kan iedere euthanaserend arts zonder problemen een onafhankelijk arts consulteren. Tot die tijd moet een arts die tot levensbeëindiging wil overgaan, op zijn minst zorgen dat er geen schijn van subjectiviteit bestaat en moeite doen een onafhankelijk consulent te vinden.

Forensische geneeskunde

De functie van gemeentelijk lijkschouwer wordt nog steeds door huisartsen uitgevoerd. Als zij de opleiding daarvoor níet hebben gevolgd, is dat een probleem. De inspectie heeft al geruime tijd geleden aangegeven dat het niet wenselijk is dat huisartsen die níet zijn opgeleid tot forensisch geneeskundige, optreden als gemeentelijk lijkschouwer.10 Deskundigheid en ervaring van de huisarts als forensisch geneeskundige zijn belangrijke voorwaarden voor een kwalitatief verantwoorde beoordeling. De functie van gemeentelijk lijkschouwer wordt doorgaans uitgevoerd door speciaal daarvoor gekwalificeerde GGD-artsen. Wanneer huisartsen desondanks optreden als gemeentelijk lijkschouwer, is het aan te bevelen voor de schouwing bij euthanasie de GGD in te schakelen. Vanzelfsprekend moeten daarover vooraf afspraken worden gemaakt. <<

J. Vesseur, arts, MPH, regionaal Inspecteur voor Groningen, Friesland en Drenthe

Literatuur

1. Besluit van 19 november 1997. Staatsblad 1997: 550.  2. Regeling regionale toetsingscommissies euthanasie. Staatscourant 1998; 101: 10.  3. Tweede Kamer, vergaderjaar 1997-1998, 26000; 3: 28.  4. Artikel 9. Regeling regionale toetsingscommissies euthanasie. Staatscourant 1998; 101: 10.  5. Tweede Kamer, vergaderjaar 1997-1998, 23877; 17: 28.  6. In: Legemaate J, Dillmann RJM, red. Levensbeëindigend handelen door een arts: tussen norm en praktijk. Houten, 1998.  7. Onwuteaka-Philipsen BD, Wal G van der. Rapport Steun en Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam. September 1998. Bijlage 1. Protocol bij consultatie. Versie 21 februari 1997.  8. Artikel 2. Besluit van 19 november 1997. Staatsblad 1997: 550.   9. Standpunt Hoofdbestuur KNMG 1995. Aanvulling 1998.  10. De gerechtelijke geneeskunde geschouwd. Geneeskundige Hoofdinspectie. Januari 1993.