Sterfte na ontslag varieert

Het aantal diabetespatiënten dat tijdens opname in het ziekenhuis of minder dan één jaar na ontslag overlijdt, verschilt sterk van instelling tot instelling. Dat blijkt uit een onderzoek op basis van een CBS-bestand waarin gegevens van de Landelijke Medische Registratie (LMR) en de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) aan elkaar waren gekoppeld.

De LMR levert wel betrouwbare cijfers over sterfte in het ziekenhuis, maar niet over heropnames en sterfte na ontslag. Dat maakt het onmogelijk om een goed beeld te krijgen van de kwaliteit van de geleverde ziekenhuiszorg. Met behulp van de geboortedatum, het geslacht en de postcode van de patiënt heeft het CBS de LMR-gegevens nu gekoppeld aan die van de GBA, waarin ondermeer verhuizen en overlijden van personen worden vast-gelegd. Met het koppelbestand kunnen heropnames (voor dezelfde aandoening) en sterfte na ontslag betrouwbaar worden geregistreerd.

In een eerste pilotstudie brachten onderzoekers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) voor drie diagnoses (heupfractuur, diabetes en CVA) het vóórkomen van heropnamen binnen 30 dagen na ontslag en sterfte binnen een jaar na ontslag in beeld. Van de ontslagen patiënten met diabetes wordt 6,8 procent binnen een maand opnieuw opgenomen, al dan niet in hetzelfde ziekenhuis; van de patiënten met een heupfractuur en een CVA is dat respectievelijk 1,6 en 8,4 procent. Per 100 opgenomen CVA-patiënten sterven er 35 tijdens de opname of binnen een jaar na ontslag; van de patiënten met een heupfractuur en diabetes zijn dat er 24 respectievelijk 17.

Vooral voor diabetespatiënten verschillen deze cijfers sterk van ziekenhuis tot ziekenhuis. Ook blijken sterfte in het ziekenhuis en na ontslag zich bij deze aandoening als communicerende vaten te ‘gedragen’: een lage ziekenhuissterfte gaat vaak samen met een hogere sterfte in het eerste jaar na ontslag, en omgekeerd. Volgens de onderzoekers behandelen sommige instellingen waarschijnlijk alleen eenvoudige stadia van diabetes, met een laag sterfterisico: ‘Maar naar mogelijke verschillen in de patiënten-populatie hebben wij in dit project nog niet kunnen kijken.’ 

Volgende maand publiceert het CBS de eerste statistieken op basis van de met gemeentelijke gegevens ‘verrijkte’ LMR; daarin staan cijfers over de periode 1995-2003. << JV

Artikel met meer informatie over de pilotstudie:

 

Beter zicht op gebruik ziekenhuiszorg

heropname en sterfte na ontslag

 

Slobbe Lany CJ (1) , Bruin de Agnes (2), Westert Gert P (1)

 

1 RIVM

2 CBS

 

Samenvatting

 

In Nederland hebben we, net als in veel andere landen, een opname- georiënteerde registratie voor ziekenhuiszorg. In deze registratie – de Landelijke Medische Registratie (LMR) – worden hierdoor heropnamen en sterfte niet op persoonsniveau geregistreerd. Dit is bijvoorbeeld een probleem voor de implementatie van valide kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuiszorg. De Inspectie voor de Gezondheidszorg schrijft hierover: “Internationaal wordt de mortaliteit na 30 dagen bij CVA als indicator gebruikt. In Nederland registreren veel ziekenhuizen (nog) geen gegevens over de sterfte na ontslag. Daarom wordt de mortaliteit na 30 dagen alleen gesuggereerd en is de ziekenhuissterfte (als indicator) opgenomen.” (lit. 3).

 

Er is echter goed nieuws. Spoedig kunnen dergelijke vragen wel beantwoord worden. Het Centraal Bureau voor de Statistiek heeft de gegevens uit de LMR gekoppeld aan de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA), op basis van drie in zowel LMR als GBA opgenomen gegevens: geboortedatum, geslacht en de viercijferige postcode (lit. 1). Deze koppelsleutel maakt het mogelijk opnames uit de LMR aan elkaar te relateren, en patiënten te volgen met behulp van de GBA, waarin ondermeer verhuizen en overlijden van personen wordt geregistreerd.

 

Uit dit koppelbestand is een onderzoeksbestand gemaakt, waarin uit privacy-overwegingen alle identificerende patiëntgegevens verwijderd zijn. Met behulp van dit geanonimiseerde bestand is een pilotstudie uitgevoerd naar de mogelijkheden van de LMR-GBA koppeling voor onderzoek naar ziekenhuiszorg en gebruik van zorg. Ter illustratie van de mogelijkheden werd voor één jaar (2001) voor drie diagnoses (heupfractuur, diabetes en beroerte) het voorkomen van heropnamen binnen 30  dagen na ontslag en de sterfte binnen een jaar na ontslag in beeld gebracht. Deze drie diagnosegroepen werden geselecteerd omdat hiervoor de komende jaren een aanzienlijke toename van het aantal opnamen wordt voorzien. Alleen klinische opnamen met genoemde aandoeningen als hoofddiagnose werden meegenomen. Ter vergelijking werd dezelfde berekening ook voor álle klinische opnames uit de LMR 2001 tezamen uitgevoerd, ongeacht de diagnose. Voor het onderzoek werden alleen de personen meegenomen die, op basis van de koppelsleutel, gedurende heel het jaar uniek te volgen waren in de GBA (83% van de GBA ingeschrevenen).

 

Heropnamen

 

De gemiddelde duur van een opname en de totale verblijftijd van een patiënt in een ziekenhuis in een jaar blijken aanzienlijk uiteen te liggen (zie tabel 1). Voor alle diagnoses tezamen was het gemiddeld aantal ligdagen per opname 8,2. Per patiënt uitgedrukt ging het om 10,9 ligdagen per jaar. Voor diabetes en beroerte werd eveneens een aanzienlijk verschil tussen de gemiddelde opnameduur en de gemiddelde ligduur per patiënt per jaar gevonden. Bij heupfractuur was het verschil veel geringer. Blijkbaar komt het merendeel van de patiënten hiervoor maar een keer in het jaar in het ziekenhuis terecht. Het grootste deel van de opgenomen patiënten heeft maar één klinische opname in één instelling per jaar, gemiddeld over alle opnamen 79,7 procent. Verder wordt binnen dezelfde instelling 14,6 procent twee maal of vaker opgenomen. Slechts een klein deel, 5,7 procent komt in twee instellingen of meer. Voor diabetes en heupfractuur ligt dit laatste percentage veel lager (rond 1 procent), voor beroerte is dit 4,6 procent.

Vervolgens is gekeken naar het voorkomen van heropnamen. Een opname werd geclassificeerd als ‘heropname’ indien deze binnen dertig dagen na een eerder ontslag uit een ziekenhuis begon, en indien de diagnose van de tweede opname binnen dezelfde diagnose-groep viel als de eerste.  Tabel 2 toont de berekende heropname-percentages.  Ook is een uitsplitsing gemaakt naar heropnamen binnen dezelfde en in een andere instelling, omdat hier verschillende processen achter schuil gaan.

Gemiddeld over alle opnames heeft een patiënt 10,2 procent kans na ontslag binnen 30 dagen opnieuw klinisch te worden opgenomen in dezelfde instelling. Bij 4,2 procent volgt hername in een andere instelling. Naar diagnose is de kans op heropname beduidend lager. Heupfractuuropnamen geven  0,8 procent heropname in dezelfde instelling voor dezelfde diagnose, bij diabetes en beroerte ligt dit op 5,9 respectievelijk 2,6 procent. Heropname in andere instellingen komt bij beroerte relatief vaak voor (5,9 procent). Voor een dergelijke aandoening kan een complete analyse van heropnames dus niet tot instellingsniveau beperkt worden.

 

Sterfte na ontslag

 

Sterfte tijdens en na ontslag worden internationaal vaak geselecteerd als indicatoren voor de kwaliteit van geleverde ziekenhuiszorg. Voor de sterfte ná ontslag kent Nederland tot op heden geen betrouwbare landelijke databron. Het koppelbestand brengt daar verandering in. Voor ieder gewenst tijdsinterval kan de sterfte na ontslag berekend worden, bovendien zonder extra registratie-inspanningen van de zijde van ziekenhuizen of specialisten.

Er zijn indicatieve berekeningen uitgevoerd voor zowel de ziekenhuismortaliteit als de sterfte in het eerste jaar na ontslag. De verschillen tussen instellingen lijken op het eerste gezicht groot. In tabel 3 zijn beschrijvende statistische maten voor de ongecorrigeerde variatie tussen instellingen opgenomen.

 

De variatiecoëfficiënten (een bekende spreidingsmaat) waarmee een vergelijking tussen diagnosen mogelijk is, wordt getoond in tabel 3. Een hoge waarde geeft aan dat er relatief veel variatie tussen instellingen is, een lage waarde dat er weinig variatie is.

Uit de waarden van de variatiecoëfficiënt blijkt dat voor wat betreft de totale sterfte (optelsom ziekenhuissterfte en sterfte in 1e jaar na ontslag) de getallen niet duiden op een opmerkelijk grote variatie tussen instellingen. Alleen bij diabetes komt de waarde boven de 50 uit. Voor deze aandoening is de waarde van de variatiecoëfficiënt  voor de afzonderlijke componenten nog hoger, wat er op duidt dat bij deze aandoening ziekenhuissterfte en sterfte na ontslag zich gedragen als communicerende vaten: een lage ziekenhuissterfte in een instelling gaat vaak gepaard met een hogere sterfte in het 1e jaar na ontslag, en omgekeerd.

 

De grotere variatie tussen instellingen bij diabetes is geen toeval. Deze chronische ziekte kent een groot aantal varianten en stadia, waardoor de case-mix veel groter is dan bij heupfractuur of beroerte met vooral acute opnames. Niet onwaarschijnlijk is dan ook dat sommige instellingen alleen eenvoudige stadia van de ziekte behandelen, met een laag sterfte-risico.

Daar is in dit project nog niet naar gekeken, maar voor een valide interpretatie van verschillen tussen instellingen is inzicht in verschillen in samenstelling van de patiëntenpopulatie cruciaal. Bijvoorbeeld naar leeftijd, geslacht, ziektestadium en comorbide aandoeningen. Dankzij de koppeling aan het GBA kan nagegaan worden of patiënten ook in eerdere jaren opgenomen zijn geweest en waarvoor. Ook kunnen uitsplitsingen gemaakt worden op patiëntkenmerken die niet uit de LMR zijn af te leiden, zoals sociaaleconomische status en etniciteit.

 

De met behulp van de bevolkingsstatistiek verrijkte LMR kan een zeer nuttige rol  spelen bij het onderzoek naar de volksgezondheid en gebruik van ziekenhuiszorg. CBS, RIVM, Erasmus Universiteit Rotterdam en LMR-registratiehouder Prismant werken aan een gestructureerde inzet van deze nieuwe gegevensbron. Onlangs zijn diagnose-indelingen gepubliceerd die gebruikt zullen worden in nieuwe statistieken (lit. 4). CBS zal begin 2005 deze statistieken op populatieniveau publiceren uit het LMR-GBA bestand, met cijfers over de periode 1995-2003. Eerder zijn al cijfers gepubliceerd over ziekenhuiszorggebruik naar etniciteit (lit. 2)

De in de LMR gebruikte International Classification of Diseases (ICD) is een onmisbare pijler onder zowel deze nieuwe persoonsgeoriënteerde statistieken als de klassieke opnamestatistieken. Wij pleiten er dan ook sterk voor dat de ICD-codering van ziekenhuisdiagnoses in de toekomst integraal blijft bestaan, ook als in 2005 het nieuwe DBC-registratiesysteem in de ziekenhuizen van start gaat.

 

 

Literatuur:

(1) CBS, 2003: koppeling van LMR- en GBA-gegevens: methode, resultaten en kwaliteitsonderzoek. CBS, Projectgroep ontwikkeling GezondheidsStatistisch Bestand (Auteurs: de Bruin A, de Bruin EI, Gast A, Kardaun JWPF, van Sijl M, Verweij GCG (allen CBS)).

 

(2) CBS, 2004: Ziekenhuisopnamen naar herkomstgroepering en diagnose, 1995–2001. Bevolkingstrends 2004; 52(3): 97-121.(Auteurs: Verweij GCG, de Bruin A, Ree J de, Kardaun .JWPF (allen CBS))

 

 

(3) IGZ, 2003: Inspectie voor de Gezondheidszorg ,  Basisset prestatieindicatoren ziekenhuizen 2003

 

(4) Slobbe LCJ, Bruin A de, Westert GP, Kardaun JWPF, Verweij GCG, 2004: Indeling diagnosen en verrichtingen en toepassing in nieuwe statistieken over ziekenhuisopnamen. RIVM rapport 260201002.

 

Tabellen

 

Tabel 1: Gemiddelde ligduur/opnameduur ziekenhuizen in 2001voor onderzoeksset

 

 

Tabel 2: Heropname percentage voor dezelfde diagnose binnen 30 dagen na ontslag. NB de berekening is gecorrigeerd voor optredende ziekenhuissterfte.

 

 

 

Tabel 3: Variatie mortaliteit tussen instellingen. Uitgedrukt als aantal sterfgevallen per aantal opgenomen patiënten. Bij meerdere opnamen per patiënt is de ontslagdatum van de 1e opname gebruikt.