Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Michael Klemt-Kropp Sebastiaan Weijer Esther Croes
20 september 2019 6 minuten leestijd
risicogroepen

Screen gevangenispopulatie op hepatitis

Aanpak hepatitis in gevangenissen nodig om WHO-doelen te realiseren

1 reactie
Getty Images
Getty Images

De prevalentie van hepatitis B en C is in gevangenissen relatief hoog. Nu er effectieve behandeling mogelijk is, is het verstandig om gedetineerden te screenen.

Sinds de start van het nationale plan om hepatitis B en C als gezondheidsrisico te elimineren – tweeënhalf jaar geleden – zijn er op het gebied van bewustwording en samenwerking enorme vorderingen gemaakt. Maar voor het opsporen van patiënten met deze ziekten in risicogroepen, zoals gedetineerden, ontbreekt nog steeds zowel een duidelijk plan als geld.

Hepatitis B (HBV) en C (HCV) behoren wereldwijd tot de belangrijkste infectieuze oorzaken van overlijden. Voor beide ziekten bestaan zeer effectieve therapieën. HBV is goed te controleren met nucleos(t)ide analogen en dankzij de introductie van direct werkende antivirale middelen (DAA) in 2011 kan HCV inmiddels bij meer dan 90 procent van de geïnfecteerden definitief worden genezen. Morbiditeit en mortaliteit verminderen daardoor aantoonbaar. Dientengevolge heeft de WHO in haar ‘Agenda for Sustainable Development’ zich tot doel gesteld tot 2030 nieuwe HBV- en HVC-infecties met 90 procent en de sterfte aan deze ziekten met 65 procent te verminderen. Ook Nederland onderschrijft deze doelen. Voormalig minister van VWS, Edith Schippers, voorspelde in een brief aan de Tweede Kamer zelfs dat ‘Nederland ruimschoots voor 2030 de doelen van de WHO’ behaalt. Deze uitspraak was wellicht te ambitieus. In Nederland zijn ongeveer 23 duizend mensen besmet met HCV. Na introductie van de DAA voor de therapie van HCV en de verruiming van de vergoedingsregeling eind 2015 kwam Nederland sterk uit de startblokken met een piek van 1100 DAA-behandelingen in de maand februari 2016. Helaas nam het aantal therapieën daarna gestaag af. Nu worden nog maar 75 patiënten per maand behandeld. Daardoor zal Nederland de WHO-doelen pas rond 2050 bereiken. Grootste probleem is het opsporen van patiënten. In het beginstadium veroorzaken HBV en HCV namelijk geen klachten en patiënten zijn zich er nauwelijks van bewust dat ze besmet kunnen zijn. Vaak ligt het moment van besmetting al tientallen jaren terug. Zonder identificatie geen behandeling en geen eliminatie!

Risicogroepen

Omdat de prevalentie van HBV en HCV in de algemene bevolking in Nederland zeer laag is – ongeveer 0,1 tot 0,4 procent – adviseerde de Gezondheidsraad in 2016 dat een algemene screening niet is aangewezen; wel worden vijf risicogroepen gescreend: eerstegeneratiemigranten, mannen die seks hebben met mannen, sommige werknemers in de gezondheidszorg, asielzoekers uit landen waar virushepatitis veel voorkomt (prevalentie > 2%) en de groep (ooit) injecterende drugsgebruikers.

Detentie is een enorme kans om mensen met chronische HBV en HCV te bereiken

De kans dat iemand met een drugsprobleem ooit wordt veroordeeld voor een delict en wordt gedetineerd, is groot. In 2003 had bijna 80 procent van gedetineerden in Nederlandse gevangenissen ooit drugs gebruikt. Het verwondert daarom niet dat de prevalentie van HBV en HCV in gevangenissen veel hoger is dan in de algemene bevolking. Daarnaast vormt risicogedrag tijdens de detentieperiode een aanvullend gevaar voor transmissie van deze ziekten binnen een penitentiaire inrichting. In West-Europa is de HBV- en HCV-prevalentie bij gevangenen respectievelijk 2,4 en 15,5 procent. Bij screening in een gevangenis in Sittard in 2010 en in een steekproefonderzoek van Nivel in hetzelfde jaar werd gevonden dat ook in Nederland de prevalentie van beide ziekten veel hoger is binnen de gevangenispoorten dan in de algemene bevolking.

Sleutelpopulatie

Het hepatitisprobleem in gevangenissen is dus relevant. Al in 2012 werd in Medisch Contact opgeroepen om hepatitis in gevangenissen aan te pakken. En in 2017 adviseerde toenmalig minister Schippers om gedetineerden met een risicoprofiel binnen de penitentiaire inrichting (PI) te screenen.

De detentieperiode is een enorme kans om mensen met chronische HBV en HCV te bereiken, die anders slechts moeilijk toegang vinden tot de reguliere gezondheidszorg. Voor geïdentificeerde hepatitispatiënten kan vervolgens, afhankelijk van het stadium van leverschade, een behandelplan worden opgesteld. Voor enkele patiënten met ernstige leverschade start dat al binnen de PI en voor de meesten pas na invrijheidstelling. De Europese Hepatitis B and C Policy Association focust op gedetineerden als een sleutelpopulatie voor het elimineren van virale hepatitis. In onder meer het Verenigd Koningrijk, Frankrijk, Spanje en Portugal heeft de overheid deze verantwoordelijkheid erkend en programma’s opgezet om gedetineerden te screenen en te behandelen. Deze landen zullen in 2030 de WHO-doelen zeker bereiken.

Geen geld

Wat heeft Nederland tot nog toe gedaan? De Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) heeft een richtlijn opgesteld met handvatten om gedetineerden met HCV voor te lichten, te screenen en eventueel te behandelen. Er is echter geen geld om dit ook uit te voeren en dus gebeurt er niets. Een (door derden gefinancierd) pilotproject om in gevangenissen in Noord-Holland en Flevoland een zorgpad in te richten voor screening op HBV en HCV met een vingerpriktest werd onlangs afgewezen vanwege onduidelijkheid over de kosten als er patiënten met een directe behandelindicatie zouden worden opgespoord. Zolang we echter geen zicht hebben op de grootte van de groep gedetineerden met chronische hepatitis én een directe behandelindicatie, blijven deze kosten in nevelen gehuld.

Wat is het probleem, hoe kan dit worden aangepakt en hoe blijven de kosten voor DJI beheersbaar?

DJI is verantwoordelijk voor financiering van de zorg van justitiabelen omdat de gedetineerden in een PI niet onder het reguliere zorgsysteem vallen. De zorg in een PI moet kwalitatief gelijkwaardig zijn aan de reguliere gezondheidszorg. Door screening op en behandeling van virushepatitis tijdens een detentieperiode kan DJI een belangrijke bijdrage aan de publieke gezondheid leveren in lijn met het nationale hepatitisplan en de WHO-doelen. Maar de behandeling met DAA’s is erg kostbaar. Bovendien is de kosteneffectiviteit van ‘test and treat’ bij virushepatitis gebaseerd op het verminderen van langetermijncomplicaties, zoals cirrose, leverfalen of leverkanker. Op lange termijn zijn de besparingen hoger dan de behandelkosten. Deze ‘winst’ komt bij een behandeling in een gevangenis na invrijheidstelling ten goede aan het reguliere zorgsysteem. Gezondheidseconomisch schiet DJI hier dus weinig mee op, behalve dat screenen en behandelen de kans op transmissie van deze virussen binnen een PI kan verminderen.

Dit onderwerp is al veel te lang blijven liggen

Na vrijlating
Hoe hoog de kosten uiteindelijk zullen zijn, is bij gebrek aan actuele epidemiologische parameters moeilijk te zeggen en hangt af van het gekozen scenario. Niet elke gedetineerde hoeft namelijk direct in de gevangenis behandeld te worden. Bij een kort verblijf in een PI – bijna 60 procent is binnen een maand alweer op vrije voeten – en het ontbreken van relevante leverschade kan de therapie veilig worden uitgesteld tot na invrijheidstelling, mits een goede medische overdracht gegarandeerd is. Naar verwachting zijn er maar weinig gedetineerden die hun behandeling niet kunnen uitstellen tot na vrijlating. De PI is eigenlijk vooral een vindplaats en niet de locatie voor behandeling.

Een innovatieve aanpak kan de kosten van de aanvullende diagnostiek bij door screening geïdentificeerde gevangenen verminderen. Denk aan de ‘outreach’-programma’s waarbij de diagnostiek op locatie in de gevangenis wordt verricht. Ook de inmiddels zeer eenvoudige therapie bij chronische hepatitis kan ter plekke op een veilige en effectieve manier door gespecialiseerde verpleegkundigen worden verricht met de specialist op afstand via bijvoorbeeld videoconsulting. Dit bespaart dure vervoerskosten tussen de PI en het ziekenhuis.

Aan de slag

Wij moeten aan de slag met een beleid rond virale hepatitis bij gedetineerden. Dit onderwerp is al veel te lang blijven liggen. Door screeningsprojecten in een aantal penitentiaire inrichtingen toe te laten kan DJI meer duidelijkheid krijgen over de huidige prevalentie van HBV en HCV in Nederlandse gevangenissen en de daadwerkelijke vervolgkosten voor DJI binnen de bovengeschetste scenario’s. Het onderzoeksteam staat klaar en de testkits zijn al aangeschaft. Omdat DJI niet alleen mag worden gelaten in het oplossen van dit medische, maar vooral ook budgettaire probleem zouden voor een integraal plan van aanpak naast de medische dienst van DJI en hepatitisbehandelaren ook vertegenwoordigers van VWS en Justitie, RIVM, de zorgverzekeraars, maatschappelijke organisaties zoals Trimbos en, waarom niet ook, de farmaceutische industrie bij elkaar moeten komen. Hoe moeilijk kan het zijn?

Auteurs

Michael Klemt-Kropp
mdl-arts, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar

Sebastiaan Weijer
internist-infectioloog, Antonius Ziekenhuis, Sneek

Esther Croes
expert drugsgerelateerde infectieziekten, Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding en Trimbos-instituut, Utrecht

contact

m.klemt-kropp@nwz.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

download dit artikel (pdf)

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • JW vd Berg , Arts, Zwolle 20-09-2019 20:21

    "Nobel idee
    Wat gedetineerden zou zijn is om alle gedetineerden verplicht te laten stoppen met roken. Nergens wordt zoveel gerookt als in een gevangenis. Als er ergens gezondheidswinst te halen valt dan is het daar!"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.