Op de stoel van de dokter

Psychologen in de eerste lijn

De meeste patiënten met psychische stoornissen moeten in de eerste lijn een adequate behandeling kunnen krijgen. Maar huisartsen ontbreekt het aan tijd of kennis. Psychologen bieden uitkomst. Alleen: hoe eerstelijns zijn ze eigenlijk?

Een vrouw, ongehuwd en in de vijftig, goed opgeleid, ziet zich plots geconfronteerd met afbrokkelende zekerheden. Ze verliest haar vertrouwde baan en haar ouders, bij wie ze nog woont, worden ziek en hulpbehoevend. Ze gaat hyperventileren, wordt angstig, en isoleert zich. Ze bezoekt de huisarts, maar wat moet die doen? Doorverwijzen? Medicatie geven? Ander geval: een vrouw met een dwangstoornis komt bij de huisarts. Haar klacht is dat ze nog nauwelijks de straat op komt en dat de stoornis zulke ernstige vormen heeft aangenomen dat ze aan het einde van de dag moet concluderen dat ze maar twee uur heeft kunnen werken aan alles wat ze in haar ogen had móeten doen. De huisarts kan niets met deze patiënte en wil haar doorverwijzen naar de tweede lijn. Ze wil niet.

Huisartsen komen regelmatig dit soort ernstige en minder ernstige patiënten tegen in hun praktijk. Ook Vincent Voorbrood in het Zeeuws-Vlaamse Hulst: ‘Je hebt aanvankelijk de neiging zelf met ze aan de gang te gaan - wat we vroeger ook wel deden. Maar daar zijn we eigenlijk niet voor opgeleid. Toch is doorverwijzen ook lang niet altijd zinnig. Je weet dat de geestelijke gezondheidszorg (GGZ, red.) voor veel patiënten nog altijd een stigmatiserende werking heeft en dat de wachttijden lang zijn.’

Daarom hebben hij en een aantal collega’s het initiatief genomen tot ‘een laagdrempelige, niet-stigmatiserende voorziening’: psychologen die zijn getraind in de uitvoering van kortdurende psychotherapie, worden door het Regionaal GGZ Centrum (RGC) onder de noemer ‘transmuraal psycholoog’ gedetacheerd in huisartsenpraktijken.

De resultaten van het project zijn in meerdere opzichten verbluffend.

Stepped care

Volgens psycholoog Paul Rijnders, directeur van RGC Zeeuws-Vlaanderen, heeft de ‘gewone’ zelfstandig gevestigde eerstelijnspsycholoog een groot nadeel: ‘Hij of zij kan nergens op terugvallen. Beter is het daarom vanuit de GGZ-instelling een psycholoog in de eerste lijn te zetten en die volgens de principes van stepped care te laten werken. Die durven dan ook de wat ernstiger problemen in behandeling te nemen. Mocht het misgaan, dan kunnen ze immers altijd nog terugvallen op de crisisdienst of op de psychiater.’

Huisartsen doen de triage en vervolgens hebben de psychologen drie taken: patiënten behandelen met kortdurende psychotherapie (niet meer dan tien sessies), als die therapie niet helpt: patiënten aansporen de tweede lijn op te zoeken, en ‘verbindingsofficier’ zijn tussen huisartsen en GGZ.

Zes psychologen werken momenteel in de Zeeuws-Vlaamse regio - bijna allemaal Vlamingen, opgeleid aan de universiteit van Gent. Enkelen houden spreekuur vanuit een specifieke locatie, anderen vanuit verschillende huisartsenpraktijken. Ze werken 80 procent van hun tijd voor doorgaans drie tot zes huisartsen, de overige tijd gaat op aan onder andere patiëntenbesprekingen in het RGC en verbindingstaken. Rijnders: ‘De huisartsen beschouwen ze als hun eigen psychologen, niet als afgezanten van elders. Niet voor niets zitten ze soms letterlijk op de stoel van de huisarts.’

De helft van de huisartsen in Zeeuws-Vlaanderen werkt inmiddels direct samen met een transmuraal psycholoog. Rijnders: ‘De RGC betaalt de huur van de praktijkruimte en draagt bij aan de kosten van de praktijkvoering, zodat bijvoorbeeld de doktersassistente ook de agenda van de psycholoog kan regelen.’

Patiënten zijn snel aan de beurt, meestal binnen een week, soms zelfs binnen een dag. De psychologen maken tijdens de diagnostische fase de inschatting of ze een behandeling binnen ongeveer tien zittingen kunnen afronden. Dat is belangrijk, want hun succes bestaat er mede uit dat er geen wachtlijsten ontstaan. En succesvol zijn ze kennelijk: in twee praktijken participeert de psycholoog al in het wekelijkse praktijkoverleg. ‘Dat zegt wel iets van de waarde die deze hulpverleners in de ogen van de artsen hebben’, aldus Rijnders.

Categorieën

Over het geheel genomen doen de transmurale psychologen momenteel driekwart van de klachten af in de eerste lijn. Rijnders: ‘Meestal boeken ze geen eclatante successen, maar krijgen we mensen weer zover dat ze kunnen functioneren in het dagelijks leven.’

Uit een eerste evaluatie van het project blijkt dat sinds het begin in 2002 het aantal verwijzingen naar de GGZ - dat wil zeggen naar de transmuraal psycholoog en de RGC samen - met maar liefst 60 procent is gestegen. Het gaat om vier categorieën patiënten. In de eerste plaats mensen met, zo zegt Rijnders, ‘lichtere, goed invoelbare en begrijpelijke problemen’, in de sfeer van relaties en werk. Zij maken 25 tot 30 procent uit van het geheel. 10 tot 15 procent heeft een verslaving, 30 tot 35 procent kampt met somatisatiestoornissen en somatoforme klachten. 30 tot 35 procent van de patiënten heeft ernstiger klachten, zoals recidiverende depressies, posttraumatische stressstoornis (PTSS), of dwangklachten. De helft van deze groep wordt doorverwezen naar de tweede lijn.

Opvallend gegeven: met het verplaatsen van de behandeling naar de eerste lijn blijkt de druk op de tweede lijn niet te zijn verminderd, integendeel in absolute getallen blijft het aantal patiënten nog steeds stijgen. ‘Mogelijk dat het aantal verwijzingen naar de tweede lijn op den duur toch nog zal afnemen, omdat patiënten met psychische klachten in toenemende mate zo dicht mogelijk bij huis een adequate behandeling zullen krijgen’, oppert Rijnders.

Onderschat

Moet je de cijfers zo interpreteren dat de komst van de transmurale psycholoog veel verborgen nood zichtbaar heeft gemaakt? Rijnders denkt van wel. ‘De GGZ onderschat de hoeveelheid patiënten met ernstige psychiatrische klachten dat zich dagelijks bij de huisarts meldt, patiënten die bovendien vaak moeilijk zijn door te verwijzen. Huisartsen hadden ons bij de aanvang van het project daarvoor al gewaarschuwd. De transmurale psychologen maken die nood zichtbaar en tegelijkertijd zijn ze daar een redelijke oplossing voor. Ze moeten wel oppassen dat ze niet voor meer dan 50 procent hun case load laten vullen met die zwaardere gevallen. Want dan hebben ze binnen een halfjaar een wachtlijst.’

Prof. dr. Giel Hutschemaekers, hoogleraar professionalisering van de zorg aan de Radboud Universiteit Nijmegen, begeleidt het onderzoek naar de effecten van het Zeeuws-Vlaamse project. Hij wijst er nog maar eens op dat ongeveer een kwart van de Nederlandse bevolking een diagnosticeerbare, vaak chronisch psychische stoornis heeft (zie onder andere het landelijke Nemesis-onderzoek van het Trimbos-instituut). Hutschemaekers: ‘Daar zitten weliswaar wat fluctuaties in, maar de algehele tendens is: dat neemt toe noch af. En dat , heel merkwaardig, ondanks alle goede zorg die we leveren.’ Bekend is ook dat het overgrote deel van de mensen met deze aandoeningen nooit in de GGZ terechtkomt.

Hoe zich dat precies verhoudt tot de cijfers die in het Zeeuwse project boven water komen, is in dit stadium moeilijk te zeggen. Hoe we psychische problematiek interpreteren en be-noemen en welk soort professionele hulp beschikbaar is, zijn belangrijke factoren, dat staat vast.

Hutschemaekers: ‘Een voorbeeld:  iemand komt overspannen thuis van het werk. Vroeger zagen we dat als een psychosociaal probleem. Was er op zijn werk iets misgegaan? Misschien moesten we daar maar eens wat veranderen. Niets medisch aan de hand, dus. Een andere variant zei: het is een kwestie van foute adaptatie. De problemen met je baas zijn dezelfde problemen die je in andere relaties hebt. Ze weerspiegelen een niet-adequate copingstijl en daar moet je psychotherapeutisch wat aan doen. Oók een zienswijze die in onbruik is geraakt. De laatste vijftien jaar bestaat sterk de neiging om te zeggen dat er sprake is van surmenage, om surmenage vervolgens gelijk te stellen aan depressie, en mits de patiënt netjes voldoet aan de DSM--criteria, te kiezen voor cognitieve gedragstherapie gecombineerd met pillen. Dat komt waarschijnlijk ook omdat patiënten zelf eerder geneigd zijn om bepaalde problemen als depressie te benoemen. Die patiënten weten immers ook dat er antidepressiva beschikbaar zijn. Maar helpen die? Nee, lang niet altijd. Want we weten ook dat als een therapie doelmatig of effectief blijkt te zijn, de scope van de diagnostische toepassingen breder wordt en daarmee het succes van de medicatie weer afneemt.’

Het is, wil Hutschemaekers maar zeggen, helemaal niet goed om ‘het medisch-psychiatrische discours’ op alle patiënten met psychische stoornissen van toepassing te verklaren. ‘Zoals het ook niet goed is om alle patiënten met buikpijn door te sturen naar de internist. Een psychiater lijkt meer op een internist dan op een huisarts. En dat wil hij ook. Maar dat is niet de praktijk van alledag. En dat is in het nadeel van de patiënten.’

Context

Hutschemaekers vindt juist daarom dat veel GGZ-problematiek in de eerste lijn thuishoort. ‘Ik weet eigenlijk niet of huisartsen die psychologen zo hard nodig hebben. Ja, ze zullen roepen dat ze voor deze patiënten te weinig tijd hebben of dat ze de benodigde kennis ontberen. Maar in mijn ogen zijn ze eigenlijk bij uitstek geschikt om de psycho-sociale dimensie, de context waarin een patiënt verkeert, in de gaten te houden. Ze hebben geleerd problemen de tijd te geven. Hier wreekt zich ook dat twintig jaar lang vanuit de GGZ is geroepen dat huisartsen van dit type patiënten moeten afblijven. Ze zouden de problemen maar erger maken. Huisartsen hebben zich teruggetrokken uit de geestelijke gezondheidszorg. Anders dan bijvoorbeeld hun Belgische collega’s, die betaald worden om patiënten met psychische problemen zelf te behandelen. Dat heeft veel te maken met het feit dat we in Nederland een veel sterkere ambulante GGZ op touw hebben gezet dan in de ons omringende landen. Zoiets als de Riagg in de jaren tachtig vind je nergens.’

Hutschemaekers wijst erop dat sinds de jaren tachtig wordt gepoogd ‘een segment’ te maken tussen de eerste lijn en de tweedelijns GGZ. Hutschemaekers: ‘Dat is niet gelukt. We hebben niet de beweging gemaakt die je in de somatiek wel ziet. Daar zeggen we dat de diabetes-controle een zaak is van de huisarts. De zorg voor mensen met psychische problemen is daarentegen categoriaal geworden en in handen gekomen van min of meer monopolistische GGZ-instellingen. Daar geldt nog steeds het adagium: hoe meer zorg, hoe beter. Maar dat is lang niet altijd juist. Het is vaak een kwestie van niet meer doen dan strikt noodzakelijk is, en vooral patiënten helpen hun problemen zelf op te lossen. Het gaat om empowerment.’

Molochs

‘Zorg van velen’, het rapport dat de Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid, waarvan Hutschemaekers secretaris was, in 2002 uitbracht, stelde al dat laagdrempelige geestelijke gezondheidszorg idealiter moet plaatsvinden binnen de wijk en dat de huisartsenpraktijk daarvan het ‘natuurlijk centrum’ is. En de minister van VWS zei het de commissie een jaar later na. ‘Maar’, zegt Hutschemaekers, ‘de GGZ-molochs staan niet te juichen. Parnassia bijvoorbeeld koopt eerstelijnspraktijken op om zijn monopolistische positie te versterken. Dat hoeft nog niet eens zo erg te zijn, als de inspectie maar niet zou eisen dat psychiaters de eindverantwoordelijkheid nemen. Daardoor dreigt die eerstelijnszorg tweedelijns te worden.’

Hutschemaekers vindt het Zeeuws-Vlaamse initiatief een goed begin. ‘We hebben de hoop dat continuïteit in de zorg gewaarborgd is en dat patiënten langer in de eerste lijn kunnen blijven.’ Maar hij vindt ook dat het nog beter kan. Om de geboden psychologische zorg echt het waarmerk ‘eerstelijns’ te kunnen geven, zouden de banden met de tweede lijn nog meer moeten worden uitgerekt. ‘Niet Paul Rijnders moet de baas zijn van die transmurale psychologen, maar de betrokken huisartsen zelf’, zegt hij.

Volgens huisarts Vincent Voorbrood werkt het in de praktijk al zo: ‘Ik heb -weinig te maken met Rijnders en zijn organisatie, behalve dat zij mijn psycholoog en de bijbehorende faciliteiten betalen. Ik stuur de psycholoog ook nu al aan. Dat is ook goed, want het blijven míjn patiënten en ik wil op de hoogte blijven van hun wel en wee. Ik ben per slot van rekening gezinsarts, ik houd interesse in mijn patiënten en hun omgeving.’

Opstand

Paul Rijnders is tevreden over de tot nu toe bereikte resultaten. Toch ziet ook hij nog wel tekortkomingen: ‘We werken nu met puur op het gebied van de volwassenenzorg opgeleide psychologen en blijven zitten met adolescenten die we bij het bureau Jeugdzorg niet kwijt kunnen en voor wie de tweede lijn toch echt een brug te ver is. Ook ouderen vallen buiten de boot: ik denk bijvoorbeeld aan de begeleiding van mensen met cognitieve stoornissen. En meer kennis over allochtonen en hun problemen zou ook zeer welkom zijn.’

Bovendien: tot en met juli van dit jaar zitten RGC en de psychologen samen ver boven de afgesproken productie. ‘We moeten maar afwachten of we die extra productie betaald krijgen. Maar ik krijg echt opstand onder de huisartsen als we dit project zouden afblazen.’

Vincent Voorbrood kan dat beamen: hij noemt het project een schot in de roos. ‘Ik hoor alleen maar positieve geluiden. We zien nu pas welke gaten we als huisartsen in de zorg al die jaren lieten vallen. Het mooie is ook dat we kleinschalig werken en dat er veel informeel overleg met de psychologen mogelijk is. Zo leren we elke dag van elkaar.’

Henk Maassen

Foto's: Siebe Swart, Hollandse Hoogte