Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
C.J.J. Breemer ter Stege en C.P.C. Breemer ter Ste
12 december 2006 6 minuten leestijd

Nederland bewandelt verkeerde weg

Plaats een reactie

Ziekenhuiskapitalisme verslechtert zorg in Verenigde Staten



De meeste commerciële ziekenhuizen in de Verenigde Staten presteren minder goed dan ziekenhuizen zonder winstoogmerk. Hoewel Nederland onvergelijkbaar is met de VS, zijn er weinig argumenten om Nederlandse ziekenhuizen over te leveren aan de aandeelhouder.

Job Breemer ter Stege
Chris Breemer ter Stege


Het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam is eind augustus na enig handjeklap in handen gekomen van een commerciële partij. Een maatschap van specialisten heeft uit bezorgdheid vrij snel daarop het ziekenhuis de rug toegekeerd. Ook de raad van toezicht verloor een van zijn leden; hij was het principieel oneens met de ingeslagen weg. De VVD ziet ‘Slotervaart’ daarentegen als een voorbeeld. Winstmotief is in de visie van de liberalen de weg naar meer efficiëntie en kwaliteit van de ziekenhuiszorg. Is dat terecht? 


Liberalisering van de gezondheidszorg manifesteerde zich in Nederland aanvankelijk vooral in maatschappen van artsen die buiten het bureaucratische regime van het ziekenhuis ongestoord de geneeskunde een stevigere plek in het zorgstelsel gaven. Niet voor alle specialisaties bleek dat even eenvoudig. De bulk van het specialistenwerk bleef dan ook bouwen op de infrastructuur van ziekenhuizen. Ook het aantal op winst gerichte privéklinieken groeide, zij het aanvankelijk langzaam. Deze klinieken richten zich op de betrekkelijk eenvoudige ingrepen voor huid, haar, heup en horen.


Particulier eigendom van de zorg komt in een nieuw stadium terecht met de overname en bouw van ziekenhuizen door grote concerns. Zij hebben in het buitenland bewezen dat het mogelijk is om met ziekenhuizen een return on investment te realiseren. Ook Nederland lokt inmiddels ziekenhuisentrepreneurs.


Het heeft veel tijd gekost om de Nederlandse zorg te schoeien op de leest van competitie. Toch duiden de materiële, politieke en culturele investeringen in liberalisering in de afgelopen jaren erop dat de steigers van het stelsel in wording intact zullen blijven, ook als een kabinet door de PvdA wordt gedomineerd. Het is daarom ook interessant te kijken naar de ervaringen in de Verenigde Staten.  

Charitasmissie


Het verzet van de Amerikaanse artsen tegen ‘corporate medicine’ heeft de groei van ‘ziekenhuiskapitalisme’ wel vertraagd maar zeker niet tegengehouden.1 De groei van profitziekenhuizen gaat door. Vandaag de dag is één op de zes ziekenhuizen in de VS in bezit van aandeelhouders. De grote HCA-keten van Amerikaanse ziekenhuizen is onlangs door grote investeerders van de beurs gehaald voor 33 miljard euro.


Optimisten menen dat competitie de ziekenhuizen efficiënter maakt. Pessimisten vrezen dat deze ontwikkeling slecht uitpakt voor de zorg voor onverzekerde mensen en de charitasmissie van ziekenhuizen. Maar of ze nu winst beogen of niet, duidelijk is dat alle ziekenhuizen bedrijfseconomisch gezond moeten zijn. Dit moet onder meer blijken uit een positief resultaat (‘winst’) aan het einde van het boekjaar. Het belangrijkste onderscheid is dat aandeelhouders in een profitziekenhuis het beleid (kunnen) bepalen een eventueel een aandeel in de winst ontvangen. 


Een groot aantal ziekenhuisstudies in de VS maakt het mogelijk verschillen te zoeken tussen ziekenhuizen met en zonder winstoogmerk. In de studies is gekeken naar sterftecijfers, behandelen van onverzekerden en kosteneffectiviteit.1-14

Ondoelmatig


De meeste ziekenhuizen die op winst zijn gericht, scoren minder goed als het gaat om sterftecijfers.14 Ter illustratie, voor tweederde van alle Amerikaanse ziekenhuizen is de waarschijnlijkheid van sterven per behandeling bepaald. Behalve met de gebruikelijke factoren is er ook rekening gehouden met de sociaal-economische setting van het ziekenhuis en de eigendomsverhoudingen. Voor cardiovasculaire aandoeningen werd bijvoorbeeld een 30 procent hogere sterfteratio gevonden in ziekenhuizen met winstoogmerk.5 Er bestaat een statistisch significant hogere kans op sterfte in profitziekenhuizen.2 


Onder de toegankelijkheid wordt onder meer de bereidheid van zieken­huizen verstaan om onverzekerde patiënten te behandelen. Duidelijk is dat deze mensen een grotere kans maken op behandeling in een ziekenhuis zonder winstoogmerk.9 14 Interessant is dat de verschillen in toegankelijkheid afnemen, naarmate de concurrentie in een bepaald gebied toeneemt.3 7 Wel is het zo dat commerciële ziekenhuizen dit risico mijden en zich vooral vestigen in gebieden met een hoog percentage verzekerde patiënten.7


Opvallend is dat profitziekenhuizen vaker terechtkomen in de categorieën ‘ondoelmatig’ en ‘zeer ondoelmatig’ dan ziekenhuizen zonder winstoogmerk.8 Het gaat dan vooral om zaken als voorraden en capital assets. Bij de inzet van arbeid zijn op winst gerichte ziekenhuizen daarentegen efficiënter. 


Mensen in de VS die onder het Medicare-programma vallen, mogen zelf een ziekenhuis kiezen op voorwaarde dat die instelling een contract heeft afgesloten met Medicare. Deze verzekeraar moet voor de eerste zes maanden van een ziekteperiode hogere betalingen verrichten aan ziekenhuizen met winstoogmerk dan aan hun non-profit tegenhangers.12 Van verschil in kwaliteit in termen van overlevingskansen na behandeling, verandering in functionele en cognitieve veranderingen van de patiënten en hun zorgarrangementen, was geen sprake. Verder zijn de uitgaven voor Medicare in gebieden met alleen op winstgerichte ziekenhuizen hoger dan in regio’s waar alleen non-profitziekenhuizen actief zijn.11 

Beperkter investeren


De meeste studies wijzen op duidelijk gunstiger resultaten voor ziekenhuizen die niet op winst zijn gericht als het gaat om sterftecijfers, behandeling van onverzekerden en kostenefficiëntie.


De minder gunstige sterftecijfers zijn deels een gevolg van de hogere kosten van ziekenhuizen met een winstoogmerk.1 Die hogere kosten zijn onder meer het gevolg van de 10 tot 15 procent expected return on investment voor de aandeelhouders en belastingen die non-profitinstellingen bespaard blijven. In gebieden met een hoge concurrentie betekent het dat ziekenhuizen met een winstoogmerk beperkter kunnen investeren. Dat heeft mogelijk nadelige effecten voor de patiënten. Hieruit is ook beter te begrijpen dat ziekenhuizen zonder winstoogmerk meer aan charitaszorg (kunnen) doen.14   


Er is een statistische relatie tussen sterftecijfers en het aantal hooggekwalificeerde personeelsleden per ziekenhuisbed. Over het algemeen hebben ziekenhuizen met een winstoogmerk minder hoogopgeleiden in dienst.1 Minder kwaliteit rond het bed leidt tot hoger sterfterisico.


De locatie van vestiging is ook van belang.5 In tegenstelling tot de algemene trend, scoren ziekenhuizen met winstoogmerk wat betreft sterftecijfers in sommige regio’s beter dan non-profit­ziekenhuizen. Het gaat dan vooral om commerciële ziekenhuizen in gebieden die zich kenmerken door een relatief hoog aantal patiënten met een hogere sociaal-economische status. Zij zijn bereid meer te betalen voor een behandeling. Deze ziekenhuizen kunnen daardoor zonder concurrentienadeel investeren in kwaliteit. Commerciële ziekenhuizen zoeken soms ook regio’s op waar weinig kwali­­teit wordt geboden. Het resultaat is dat ze gunstig uit de regiovergelijking komen.7  Overigens zal selectie op vestigings­locatie in het ziekenhuisdichte Nederland waarschijnlijk een minder grote rol spelen.

Maatschappijspecifiek


Ziekenhuizen met een winstoogmerk doen het in de Verenigde Staten niet beter dan non-profitziekenhuizen. Voor Nederland is het vooral interessant om te achterhalen wat de onderliggende redenen zijn. Duidelijk is dat enkele maatschappijspecifieke factoren, zoals het fiscale beleid en spreiding van ziekenhuislocaties, een rol spelen. Niettemin is er op basis van de ervaringen in de VS geen stevige basis voor een Nederlands beleid dat gericht is op commerciële ziekenhuizen. 



C.J.J. Breemer ter Stege, student


C.P.C. Breemer ter Stege, docent


faculteit der Gezondheidswetenschappen Universiteit Maastricht, capaciteitsgroep Beleid, Economie en Organisatie (BEOZ)



Correspondentie:

c.breemerterstege@beoz.unimaas.nl

;


cc:

redactie@medischcontact.nl


Geen belangenverstrengeling gemeld.




Klik hier voor het PDF van dit artikel


Literatuur:


1. Mahar M, 2006: Money Driven Medicine. The real reason health care costs so much. HarperCollins Publishers, New York. 2. Devereaux PJ, et al, 2002: A systematic review and meta analysis of studies comparing mortality rates of private for profit and private not for profit hospitals. CMAJ, may 28, 2002. 3. Eggleston K, Shen YC, Lau J, Schmid CH, Chan J, 2006: Hospital ownership and quality of care: what explains the different results? National Bureau of Economic Research, Cambridge, Massachusetts. 4. Maarse H, 2005: Health care reform with an emphasis upon health care financing and health care purchasing. Lecture 28 November 2005, Master HPEM. 5. McClellan M, Staiger D, 2000: Comparing Hospital Quality at For-Profit and Not-For- Profit Hospitals. Stanford University, Stanford, California. 6. McKenzie JF, Pinger RR, Kotecki JE, 2005: An introduction to Community Health, Fifth edition, Jones and Bartlett. 7. Norton EC, Staiger DO,1994: How hospital ownership affects access to care for the uninsured. Research Triangle Institute. 8. Ozcan YA, Luke RD, Haksever C, 1992: Ownership and organizational performance. A comparison of technical efficiency across hospital types. Department of Health Administration, Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth University, Richmond 23298. 9. Schlesinger M, Dorwart R,Hoover C, Epstein S,1997: Competition, ownership, and access to hospital services. Evidence from psychiatric hospitals. Department of Epidemiology and Public Health, Yale University Medical School, New Haven. 10. Shortell SM, Hughes EF, 1988: The effects of regulation, competition, and ownership on mortality rates among hospital inpatients. Center for Health Services and Policy Research, Evanston. 11. Silverman EM, Skinner JS, Fischer ES, 1999: The association between for-profit hospital ownership and increased Medicare spending. Veterans Affairs Outcomes Group, Department of Veterans Affairs, White River Junction, VT, USA. 12. Sloan FA, Picone GA, Taylor DH, Chou SY, 2001: Hospital ownership and cost and quality of care: is there a dime’s worth of difference? Centre for Health Policy, Law and management, Duke University, Durham, USA. 13. Starr P, 1982: The Social Transformation of American Medicine. Basic Books, New York. 14. Vaillancourt Rosenau, P, 2003: Performance Evaluations of For-Profit and Nonprofit U.S. Hospitals Since 1980. Nonprofit Management & Leadership, vol. 13, no. 4, Summer 2003. Wiley Periodicals, Inc.


print dit artikel
marktwerking in de zorg ziekenhuizen
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.