Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Joost Visser Heleen Croonen
07 april 2015 5 minuten leestijd
Achter het nieuws

Hoge dosering, oprechte motieven

6 reacties

ACHTER HET NIEUWS

Dat huisarts Tromp in Tuitjenhorn ongebruikelijk hoge doseringen morfine en midazolam toediende, is duidelijk. Maar zijn motieven waren oprecht en menselijk, zegt een naaste collega.

‘Zeker, de doseringen waren hoger dan gebruikelijk. Maar we weten niet wat de huisarts bewoog om te handelen zoals hij deed.’ Dirk Schoen, huisarts in Schagen, is voorzitter van de huisartsenorganisatie Kop van Noord-Holland. Ook Nico Tromp was daarbij aangesloten, de huisarts uit Tuitjenhorn die op 8 oktober 2013 een einde aan zijn leven maakte nadat hem was bevolen zijn werk neer te leggen. Over diens handelen is het lastig oordelen, stelt Schoen: ‘Wij gaan ervan uit dat zijn motieven oprecht en menselijk zijn geweest. Ook al omdat men in het dorp veel respect had voor deze huisarts en er nooit eerder problemen waren. In een acute noodsituatie heeft hij oprecht gehandeld, maar daarbij verkeerde keuzes gemaakt.’
Harder is het oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), zo werd duidelijk uit het onlangs verschenen Calamiteitenrapport – dat dateert van vorig jaar zomer, maar geheim moest blijven tot het rapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn klaar was. In de zorg aan een stervende patiënt heeft Tromp ‘in ernstige mate’ gehandeld in strijd met wat verantwoorde zorg is, stelt de IGZ, onder meer door de patiënt 1000 mg morfine en 350 mg midazolam toe te dienen – een ‘buitengewoon en buitenproportioneel hoge dosering’. In het latere verhoor door de recherche, in het rapport weergegeven, zegt Tromp zelf: ‘De ellendige toestand waarin de patiënt verkeerde, (ik wilde) dat hij daarvan verlost zou zijn.’ En ook: ‘Ik heb nooit de intentie gehad om met deze doseringen zijn levenseinde te bekorten, ik heb het altijd gezien in een palliatief traject.’

Buiten proporties
Alexander de Graeff is internist-oncoloog in het UMC Utrecht en medeopsteller van de vigerende KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie. Hoe denkt hij over het harde oordeel van de IGZ? ‘Daar ben ik het helemaal mee eens’, zegt hij direct en zonder spoor van twijfel. ‘Niemand zal een arts in deze situatie verwijten als de doseringen aan de hoge kant zijn, maar dit is buiten proporties.’ Als een patiënt dreigt te stikken, is sedatie door middel van midazolam juist, in combinatie met morfine tegen dyspneu. ‘Maar dan wel juist gedoseerd.’ De gangbare dosering van midazolam bij dreigende verstikking, memoreert De Graeff, is 15 tot hooguit 50 mg, die van morfine enkele tientallen milligrammen – tenzij de patiënt al veel morfine gebruikt. ‘Van palliatieve sedatie is hier dus geen sprake geweest. En evenmin van euthanasie, want het is niet op verzoek gebeurd.’
Direct nadat het AMC – op zijn beurt gealarmeerd door de bij Tromp werkzame coassistent – het gebeuren had gemeld, in augustus 2013, besloot de IGZ het Openbaar Ministerie (OM) in te schakelen. Een juiste stap, zo oordeelt de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn in haar eindrapport. Wel laakbaar is de haperende communicatie tussen beide instanties. Daardoor kon het gebeuren dat huisarts Tromp kort voor zijn dood twee bevelen kreeg: van de IGZ mocht hij niet meer als huisarts in de praktijk werken, van het OM moest hij zich verre houden van palliatieve zorg of euthanasie. Maar in grote lijnen heeft ook Justitie goed werk geleverd, stellen Carel Bleichrodt en zijn beide mederapporteurs vast. Het OM heeft terecht geconcludeerd dat Tromp vermoedelijk schuldig was aan een strafbaar feit, heeft de doorzoeking van diens woning en praktijkruimte zorgvuldig voorbereid en uitgevoerd, en heeft bij de verhoren – in de ggz-instelling waar Tromp was opgenomen – rekening gehouden met zijn persoonlijke omstandigheden.

Crimineel
‘Er zijn twee waarheden’, nuanceert huisarts Schoen deze positieve conclusies. ‘Volgens de commissie is procedureel alles goed verlopen. Maar ik mis het menselijk aspect: er is een huisarts overleden, er is veel onrust ontstaan. Bij zo’n gebeurtenis moet je eerst de betrokken mensen spreken. In plaats daarvan is het strafrecht ingeschakeld, zonder hoor en wederhoor. Zo werd Tromp een crimineel, een dader.’ Wat dat betreft is hij teleurgesteld in het rapport: ‘De vraag is natuurlijk hoe de inspectie zou moeten reageren op afwijkingen van de norm zonder direct het justitieel apparaat in te schakelen, met alle commotie van dien. Het was mooi geweest als de commissie juist op die vraag een antwoord had gegeven.’
De gebeurtenissen in Tuitjenhorn hebben artsen in het hart geraakt. Kea Fogelberg, kaderhuisarts palliatieve zorg, begeleidt nu zeven jaar intervisiegroepen waarin huisartsen casuïstiek op dit terrein bespreken: ‘Sinds Tuitjenhorn is men onzekerder en angstiger geworden. Onzekerheid is nuttig, maar angst vormt een rem op een goede relatie met de patiënt. Dan staat niet meer de vraag centraal wat de patiënt nodig heeft, maar wat de huisarts al dan niet mag.’
Dirk Schoen heeft de ervaring dat huisartsen in de regio aanvankelijk bezorgd waren over wat zij nu precies wel en niet mochten – maar volgens hem verminderde de onrust nadat de IGZ begin oktober 2013 duidelijk had gemaakt welke doseringen Tromp had gebruikt. Een enquête die Medisch Contact en Altijd Wat twee maanden later onder huisartsen hield, laat dat ook zien: slechts 4 procent van de respondenten zei terughoudender te zijn geworden in het toepassen van palliatieve sedatie. De overgrote meerderheid bleef doen wat men al deed. In de woorden van één van hen: ‘De regels zijn helder en ik voel mezelf voldoende deskundig om daar gepast mee om te gaan.’

Rechtszaak volgt nog

Was het bevel dat de inspectie stuurde aan de huisartsenpraktijk Tuitjenhorn wel terecht? Over deze vraag heeft de commissie-Bleichrodt geen uitspraak gedaan, omdat dit nog onder de bestuursrechter is. De commissie schrijft: ‘Tegen het bevel is bezwaar gemaakt en na de beslissing van de IGZ op dat bezwaar is daartegen door de huisartsenpraktijk beroep ingesteld bij de bestuursrechter.’ Op 23 april dient de zaak bij de rechtbank in Alkmaar.



Reacties op het rapport Tuitjenhorn

De redactie van Medisch Contact kreeg veel reacties op de rapporten over Tuitjenhorn. Een greep daaruit.

© ANP
© ANP

 
Joost Visser
, Medisch Contact
j.visser@medischcontact.nl | @joostvissermc

Heleen Croonen, Medisch Contact
h.croonen@medischcontact.nl | @HeleenCroonen



Zie ook


  

‘Collega Tromp wordt postuum tot misdadiger bestempeld, zonder dat hij zich kan verdedigen. Hij heeft met zijn eigen leven betaald voor de zorg aan een terminale patiënt. In de onderhavige situatie zou een onderdosering van palliatieve maatregelen ernstiger geweest zijn dan de protocollaire overdosering.’
‘Tuitjenhorn blijft een Grieks drama waarin het lot als een steeds groter wordende sneeuwbal de berg afrolt om uiteindelijk verpletterende afmetingen aan te nemen.’ ‘Collega Nico Tromp is officieel nu beoordeeld als crimineel handelende huisarts zonder dat hij dit nog kan nuanceren. Misschien zit dat me nog wel het meest dwars.’
‘Onderzoek geslaagd – dokter overleden.’ ‘Wat een teleurstelling is dit rapport. Op papier is alles goed gedaan. Hoera! Maar de onrust in de zorgsector blijft bestaan.’
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
print dit artikel
Achter het nieuws recht tuchtrecht Tuitjenhorn IGZ strafrecht
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • F.J.E.M. van Passel, oud anesthesioloog, Zevenaar Nederland 09-04-2016 00:00

    "Ik schreef al eerder: 'Collega Tromp wordt postuum tot misdadiger bestempeld, zonder dat hij zich kan verdedigen. Hij heeft met zijn eigen leven betaald voor de zorg aan een terminale patiënt. In de onderhavige situatie zou een onderdosering van palliatieve maatregelen ernstiger geweest zijn dan de protocollaire overdosering.’
    Ik ben vaak gevraagd om als (oud) anesthesioloog, een goed lopend infuus in te brengen bij zowel patiënten, die in aanmerking kwamen voor euthanasie als palliatieven sedatie.
    Lukt het de huisarts niet om een intraveneuze toegangsweg te verkrijgen bij patiënten in de stervensfase of na langdurige en frequente chemokuren, dan blijft intra musculaire toeding over. Met de noodzakelijke zeer hoge doseringen bij patiënten met reeds een cutis marmorata en de twijfel of de musculair toegediende stoffen wel daar komen, waar wij het willen hebben.
    Over het eind rapport van de commissie en van Schippers kan ik kort zijn:" De beste stuurlui staan aan wal""

  • F.J.E.M. van Passel, oud anesthesioloog, Zevenaar Nederland 09-04-2016 00:00

    "Ik schreef al eerder: 'Collega Tromp wordt postuum tot misdadiger bestempeld, zonder dat hij zich kan verdedigen. Hij heeft met zijn eigen leven betaald voor de zorg aan een terminale patiënt. In de onderhavige situatie zou een onderdosering van palliatieve maatregelen ernstiger geweest zijn dan de protocollaire overdosering.’
    Ik ben vaak gevraagd om als (oud) anesthesioloog, een goed lopend infuus in te brengen bij zowel patiënten, die in aanmerking kwamen voor euthanasie als palliatieven sedatie.
    Lukt het de huisarts niet om een intraveneuze toegangsweg te verkrijgen bij patiënten in de stervensfase of na langdurige en frequente chemokuren, dan blijft intra musculaire toeding over. Met de noodzakelijke zeer hoge doseringen bij patiënten met reeds een cutis marmorata en de twijfel of de musculair toegediende stoffen wel daar komen, waar wij het willen hebben.
    Over het eind rapport van de commissie en van Schippers kan ik kort zijn:" De beste stuurlui staan aan wal""

  • L.G.M. Ketting-Stroet, huisart, BUNNIK Nederland 19-04-2015 00:00

    "Wat ik mij in deze trieste casus afvraag is of er wellicht sprake is van een rekenfout - en niet bij collega Tromp. Als huisarts heb ik nog nooit 1000 mg morfine en 350 mg midazolam in mijn dokterstas gehad. Heeft de co-assistent werkelijk 100 ampullen van 10 mg morfine op staan zuigen? (Of 10 van 10mg, waardoor we het over 100mg hebben: veel waarschijnlijker!) Ook ampullen van 50mg midazolam zijn niet standaard voor een dokterstas, dus 350 mg is ook een moeilijke hoeveelheid om zo toe te dienen."

  • Jacques Fick, radioloog , 's-Hertogenbosch 17-04-2015 00:00

    "Er is een brede onrust en sterk onveiligheids gevoel ontstaan onder artsen in Nederland door deze disproportionele onmenselijke houding van de Nederlandse overheid jegens de beroepsgroep.
    Dat de NL overheid haar eigen handelen als correct beoordeelt is als de slager die zijn eigen vlees keurt.
    Om rust en duidelijkheid te brengen is een oordeel van het Europese hof zeer wenselijk, alleen hier kan een onpartijdig oordeel verkregen worden.
    "

  • H.J.W. Bastiaans, specialist ouderen geneeskunde, PURMEREND Nederland 09-04-2015 00:00

    "Ik begrijp het niet.
    Wat we hier zien is een eren van de "regeltjes". En natuurlijk de regels zijn belangrijk. Om maar niet te zeggen essentieel ook voor het functioneren van de zorgsector.( er zijn overigens wel erg veel regeltjes,en er is echt niemand die aan al die regeltjes kan voldoen)

    Maar waar is de mens. Degene waarvoor de hele zorgsector is opgetuigd. En waarvoor wij ons inzetten.
    Hier is geen plaats voor schouderklopjes of een blij/opgelucht gezicht. En denken dat "we" het goed gedaan hebben.
    Hier had op de eerste pagina met vet gedrukte letters moeten staan. "Gebrek aan menselijk gevoel, heeft een toegewijde arts tot wanhoop gedreven. En dat mag nooit meer gebeuren.

    getekend:
    Een arts met zijn eigen kerkhof,van fouten ,blunders en ???.
    En ik mag hopen (voor mijn familie en gezin),dat ik mij nooit zo alleen zal voelen dat ik geen uitweg meer zie.

    Rene Bastiaans
    "

 
Akkoord Cookievoorkeuren aanpassen

Medisch Contact gebruikt cookies en scripts om uw gebruik van onze website geanonimiseerd te analyseren, zodat we functionaliteit en effectiviteit kunnen aanpassen en op uw profiel afgestemde advertenties kunnen tonen. Ook gebruiken we cookies en scripts om integratie met social media (Twitter, Facebook, LinkedIn, etc.) mogelijk te maken. Meer informatie vindt u in onze cookieverklaring en in onze Privacyverklaring