Het onlogische verband tussen woonplaats en stadiëring
Onacceptabele verschillen in het toepassen van de schildwachtklierbiopsie
1 reactie
Om de stadiëring van een melanoompatiënt te bepalen wordt de schildwachtklierbiopsie gebruikt. Tussen provincies blijken echter opmerkelijke verschillen te bestaan in de mate waarin dit middel wordt toegepast.
SWK-biopsie in de loop der jaren
In 1993 werd de schildwachtklierbiopsie (SWK-biopsie) in Nederland geïntroduceerd als minimaal invasieve ingreep om de stadiëring van patiënten met borstkanker en melanoom te bepalen. In 2001 werd deze ingreep in de CBO-richtlijn Mammacarcinoom opgenomen; pas eind 2019 volgde de richtlijn Melanoom. Hoe verliep in Nederland de richtlijnontwikkeling met betrekking tot de SKW-biopsie bij melanoompatiënten en wordt deze stadiëring nu ook werkelijk toegepast?
In de tweede, herziene richtlijn Melanoom – in 1997 – stond dat SWK-biopsie een veelbelovende methode leek om occulte metastasering in de regionale lymfklieren aan te tonen.1 De derde versie van deze richtlijn stelde in 2005 voor om de SWK-biopsie te reserveren voor patiënten die zo goed mogelijk geïnformeerd willen zijn over de prognose’.2 Hoewel in 2010 de SWK-biopsie werd opgenomen in de zevende editie van de AJCC-stadiëring van het melanoom bleef het advies in de vierde herziening van de richtlijn in 2012 de ‘schildwachtklierprocedure te reserveren voor patiënten die zo goed mogelijk geïnformeerd willen zijn over hun prognose en [wordt] geadviseerd om de schildwachtklierprocedure als optie te bespreken met patiënten met een melanoom stadium-IB of hoger’.4 In 2014 onderschreef slechts 25 procent van de specialisten die patiënten met een melanoom behandelden en 44 procent van de arts-assistenten de stadiëring van het melanoom met een SWK-biopsie.5 Daarnaast bleek dat de sociaal-economische status een rol speelde bij het wel of niet uitvoeren van deze stadiërende ingreep.6
In 2010 erkende de American Joint Committee on Cancer (AJCC) de SWK-biopsie als middel om de stadiëring van melanoom te bepalen. Maar uit verschillende onderzoeken blijkt dat in Nederland bij slechts de helft van de melanoompatiënten die ervoor in aanmerking kwamen daadwerkelijk een SWK-procedure werd uitgevoerd.7-10 Bij 20 procent van hen werd microscopische metastasering in de SWK vastgesteld. Onderzoek over de periode 2010-2016 bevestigt een eerdere bevinding dat er percentueel significant minder SKW-biopsieën werden uitgevoerd bij vrouwen, bij oudere melanoompatiënten en bij patiënten met een melanoom in het hoofdhalsgebied. De sociaal-economische status speelde niet langer een rol bij het wel of niet uitvoeren van deze ingreep.10 Er werden significant meer SKW-procedures gedaan in een melanoomcentrum. Opvallend waren de grote verschillen in de toepassing van de SWK-procedures tussen de verschillende provincies, variërend van 37 tot 67 procent (zie figuren). In Noord-Nederland was het percentage 74 procent en verschilde daarmee significant van de rest van Nederland (56%, p<0,01).10 Daarnaast geeft de figuur per provincie de percentages SWK-biopsieën in het hoofdhalsgebied, de romp en de ledematen.
Pro biopsie
De SWK-biopsie bij de stadiëring van melanoompatiënten is een minimaal invasieve procedure die gepaard gaat met een korte- en langetermijnmorbiditeit.11 12 De kwaliteit van leven van patiënten die een SWK-biopsie hebben ondergaan, is beter dan die van de normpopulatie.13 De vraag is natuurlijk of de biopsie bijdraagt aan een betere overleving. Dit is onderzocht in drie trials. De MSLT I-, MSLT II- en DeCOG-studie hebben laten zien dat de SWK-biopsie geen verbetering geeft van de overleving van melanoompatiënten en dat de overleving na een aanvullende klierdissectie bij een positieve SWK niet verschilt van een therapeutische klierdissectie indien een regionaal recidief optreedt.14-16 Zijn deze conclusies nu een reden om af te zien van de SWK-biopsie bij deze patiëntengroep?
Iedere patiënt zou in aanmerking moeten kunnen komen voor een SWK-procedure
Er zijn drie gegronde redenen om bij melanoompatiënten wel degelijk een SWK-procedure uit te voeren. Allereerst zijn er in geval van een positieve SWK sinds kort effectieve adjuvante systemische behandelingen voorhanden die bijdragen aan een verbetering van de overleving. Deze systemische behandelingen zijn waarschijnlijk effectiever bij een geringe ‘tumor load’.17 Ten tweede kan bij een negatieve SWK worden volstaan met minder intensieve poliklinische controles. Daarmee kunnen de follow-upkosten van melanoompatiënten in stadium Ib-II met 39 procent worden verminderd.18 Ten derde – niet onbelangrijk – wil niet iedere patiënt bij wie de diagnose kanker, in dit geval melanoom, wordt gesteld weten wat zijn prognose is en de optimale gecombineerde behandeling krijgen indien deze is geïndiceerd.
In de laatste update van de richtlijn Melanoom van oktober 2019 wordt nu geadviseerd ‘Een schildwachtklierprocedure bij patiënten met een melanoom van pT1b (8ste AJCC-stadiëring) en hoger te verrichten om patiënten optimaal te stadiëren en te informeren over de prognose, alsmede te bepalen of zij in aanmerking komen voor adjuvante therapie’.19
Zorgelijk
De laatst beschikbare (ongepubliceerde) data van de Nederlandse Kankerregistratie laten zien dat in 2018 bij slechts 58 procent van de daarvoor in aanmerking komende melanoompatiënten – patiënten met een klinisch stadium IB-II – daadwerkelijk de SKW-procedure conform de AJCC-stadiëring is toegepast.
Het is zeer zorgelijk dat in Nederland nog altijd zeer grote regionale verschillen in de toepassing van de SWK-procedure bestaan. Iedere melanoompatiënt zou ongeacht leeftijd, geslacht en anatomische lokalisatie van het melanoom in aanmerking moeten kunnen komen voor deze minimaal invasieve stadiërende ingreep tenzij er sprake is van een (ernstige) comorbiditeit. Bovendien zou iedere klinisch stadium IB-II-melanoompatiënt besproken dienen te worden in het multidisciplinaire melanoomoverleg zoals recentelijk is geadviseerd in de update van de melanoomrichtlijn 2019. Dan alleen kan er sprake zijn van een optimale en kosteneffectieve multidisciplinaire melanoomzorg.
Covid-19
Door de covid-19-crisis zijn er in Nederland waarschijnlijk duizend melanoomdiagnoses minder gesteld.20 Vermoedelijk worden hierdoor de komende maanden hogere stadia van het melanoom gediagnosticeerd met een slechtere prognose.
Hoe het melanoom te behandelen tijdens covid-19? Gremia als de Nederlands Vereniging voor Heelkunde (NVvH) hebben hiervoor triageafspraken gemaakt. De chirurgische behandeling van T3/T4-melanomen (> 2,0 mm breslowdikte) moet voorrang krijgen op T1/T2-melanomen (≤ 2.0 mm breslowdikte), mits een radicale diagnostische excisie heeft plaatsgevonden. De schildwachtklierbiopsieën en re-excisies worden, naarmate de middelen schaarser worden, tot maximaal drie maanden uitgesteld. Waar mogelijk vindt de re-excisie en/of schildwachtklierbiopsie onder lokale of locoregionale anesthesie plaats in dagbehandeling.21 Er is ook nog een ander initiatief, waarbij een multicenterimplementatiestudie vanuit het Erasmus MC wordt verricht, waarbij een gene expression profile (GEP) wordt bepaald op het weefsel van het diagnostisch geëxcideerde melanoom. Gekeken wordt of het melanoom een high- of low-risk-profiel heeft. Behandelaren kunnen deze GEP-uitslag tijdens de pandemie ook gebruiken voor het triëren van patiënten die met voorrang een SWK moeten ondergaan.22
auteurs
dr. Harald Hoekstra, onderzoeker, afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire Beeldvorming (NGMB) UMCG
dr. Eric Deckers, chirurg i.o., afdeling Chirurgie UMCG
dr. ir. Marieke Louwman, epidemioloog, Integraal Kankercentrum Nederland
dr. Alexander van Akkooi, chirurg, Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek
contact
h.j.hoekstra@umcg.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Lees ookVoetnoten
1. Kroon BB, Bergman W, Coebergh JW, Ruiter DJ. Tweede herziene consensus melanoom van de huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141:2015-9.
2. Van Everdingen JJE, Van der Rhee HJ, KoningCCE, Nieweg OE, Kruit WHJ, Coebergh JWW, Ruiter DJ. Richtlijn ‘Melanoom’ (3e herziening). Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 1839-43.
3. Gershenwald JE, Soong SJ, Balch CM; American Joint Committee on Cancer (AJCC) Melanoma Staging Committee. 2010 TNM staging system for cutaneous melanoma and beyond. Ann Surg Oncol. 2010; 17:1475-7.
4. Veerbeek L, Kruit WHJ, de Wilt JHW, Mooi WJ, Bergman W. Revisie van de landelijke richtlijn ‘Melanoom’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013; 157: A6136.
5. Wevers KP, Hoekstra-Weebers JE, Speijers MJ, Bergman W, Gruis NA, Hoekstra HJ. Cutaneous melanoma: medical specialists’ opinions on follow-up and sentinel lymph node biopsy. Eur J Surg Oncol. 2014; 40: 1276-83.
6. Wevers KP, van der Aa M, Hoekstra HJ. Ongelijke zorg bij melanoom. Medisch Contact. 2012; 66:2577-9.
7. Huismans AM, Niebling MG, Wevers KP, Schuurman MS, Hoekstra HJ. Factors influencing the use of sentinel lymph node biopsy in the Netherlands. Ann Surg Oncol. 2014; 21:3395-400.
8. Verstijnen J, Damude S, Hoekstra HJ et al. Practice variation in Sentinel Lymph Node Biopsy for melanoma patients in different geographical regions in The Netherlands. Surg Oncol. 2017; 26, 431-37.
9. El Sharouni MA, Witkamp AJ, Sigurdsson V, van Diest PJ. Trends in Sentinel Lymph Node Biopsy Enactment for Cutaneous Melanoma. Ann Surg Oncol. 2019; 26:1494-502.
10. Deckers EA, Louwman MWJ, Kruijff S, Hoekstra HJ. Increase of sentinel lymph node melanoma staging in The Netherlands; still room and need for further improvement. Melanoma Manag.2020; 7(1), MMT38.
11. De Vries M, Vonkeman WG, van Ginkel RJ, Hoekstra HJ. Morbidity after axillary sentinel lymph node biopsy in patients with cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol. 2005; 31:778-83.
12. De Vries M, Vonkeman WG, van Ginkel RJ, Hoekstra HJ. Morbidity after inguinal sentinel lymph node biopsy and completion lymph node dissection in patients with cutaneous melanoma. Eur J Surg. Oncol. 2006; 32:785-9.
13. De Vries M, Hoekstra HJ, Hoekstra-Weebers JE. Quality of life after axillary or groin sentinel lymph node biopsy, with or without completion lymph node dissection, in patients with cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol. 2009; 16: 2840-7.
14. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Mozzillo N, Nieweg OE, Roses DF, et al. Final trial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma. N Engl J Med. 2014; 370: 599-609.
15. Faries MB, Thompson JF, Cochran AJ, Andtbacka RH, Mozzillo N, Zager JS, et al. Completion dissection or observation for sentinel-node metastasis in melanoma. N Engl J Med. 2017: 376:2211-22.
16. Leiter U, Stadler R, Mauch C, Hohenberger W, Brockmeyer NH, Berking C, et al. Final analysis of DeCOG-SLT Trial: No survival benefit for complete lymph node dissection in patients with melanoma with positive sentinel node. J Clin Oncol. 2019; 37: 3000-8.
17. Schadendorf D, van Akkooi ACJ, Berking C, Griewank KG, Gutzmer R, Hauschild A et al. Melanoma. Lancet. 2018; 392:971-84.
18. Deckers EA, Hoekstra-Weebers JEHM, Damude S, Francken AB, Ter Meulen S, Bastiaannet E, et al. The MELFO Study: A Multicenter, Prospective, Randomized Clinical Trial on the Effects of a Reduced Stage-Adjusted Follow-Up Schedule on Cutaneous Melanoma IB-IIC Patients-Results After 3 Years. Ann Surg Oncol. 2020; 27:1407-17.
19. IKNL Oncoline, Richtlijn Melanoom
20. IKNL, 2020: Impact coronacrisis op diagnose melanoom
21. SurgOnc, maart 2020: Resource for Management Options of Melanoma During COVID-19
22. Mulder EEAP, Dwarkasing JT, Tempel D, et al. Validation of a clinicopathological and gene expression profile model for sentinel lymph node metastasis in primary cutaneous melanoma. Br J Dermatol. 2020 Aug 26. doi: 10.1111/bjd.19499. Epub ahead of print.
download dit artikel (in pdf)
Onno
Dermatoloog, Zutphen
Onno#otenberge@hotmail.com#Zutphen#Dermatoloog#optinsubscribe:n##
04-03-2021 17:00
Er zouden inderdaad geen regionale verschillen moeten zijn.
Het zou ook niet zo moeten zijn dat er een stuk in MC wordt gepubliceerd onder de kop “dermatologie” gaande over het melanoom waar geen dermatoloog aan te pas is gekomen.
De SWK proced...ure is natuurlijk in uitvoering de taak van de (oncologisch) chirurg, maar de dermatoloog is in de meeste ziekenhuizen voorzitter van het MDO huidtumoren, verantwoordelijk voor het zorgpad melanoom en dus de aangewezen persoon om er op toe te zien dat de landelijk geldende richtlijn in zijn of haar ziekenhuis zo goed mogelijk wordt gevolgd.
Er zouden inderdaad geen regionale verschillen moeten zijn.
Het zou ook niet zo moeten zijn dat er een stuk in MC wordt gepubliceerd onder de kop “dermatologie” gaande over het melanoom waar geen dermatoloog aan te pas is gekomen.
De SWK procedure is natuurlijk in uitvoering de taak van de (oncologisch) chirurg, maar de dermatoloog is in de meeste ziekenhuizen voorzitter van het MDO huidtumoren, verantwoordelijk voor het zorgpad melanoom en dus de aangewezen persoon om er op toe te zien dat de landelijk geldende richtlijn in zijn of haar ziekenhuis zo goed mogelijk wordt gevolgd.