Inloggen
Laatste nieuws

Eerstelijnsverblijf: niet meer bédden, maar meer kwaliteit

Vooral investering nodig in goede triage en diagnostiek

1 reactie
Robin Utrecht/ANP
Robin Utrecht/ANP

De overheid wil mensen zo lang mogelijk thuis laten wonen, maar het eerstelijnsverblijf voor crisissituaties is een vergaarbak van complexe problematiek, die patiënten niet gericht kan helpen. Dat moet veel beter, zeggen drie bij ouderenzorg betrokken professionals.

Mevrouw Pietersen is 91 jaar oud. Zij heeft een zwaar jaar gehad: zij is voor de tweede keer bestraald op haar rectumcarcinoom en in verband met veelvuldige incontinentie heeft zij een stoma gekregen. Daarnaast heeft zij coxartrose en loopt met een looprek in huis. Kort na haar operatie is haar man overleden. Zij woonden 65 jaar in hun huis met traplift en aangepaste badkamer. Zij krijgt alleen voor haar stoma thuiszorg, want samen met haar echtgenoot kon ze het nog net redden.

Hij hield bovendien niet van vreemden over de vloer… Haar zoon ondersteunt drie keer per week met boodschappen, financiën en klussen in huis. Haar twee dochters zijn ook betrokken, maar wonen verder weg. Mevrouw Pietersen valt tweemaal in huis en wordt opgenomen in het ziekenhuis. Ze heeft mogelijk een TIA gehad en haar heup gekneusd en kan net zelf naar het toilet. Ze wordt met nieuwe medicatie naar huis ontslagen. Thuis lukt het niet goed om eten en drinken te pakken en zelf naar het toilet te gaan. Dochters slapen om beurten bij haar in huis. De huisarts doet een aanvraag voor eerstelijnsverblijf.

Sinds 2015 kunnen patiënten zoals mevrouw Pietersen kortdurend in het verpleeghuis opgenomen worden op het eerstelijnsverblijf (elv). Vanuit de visie dat mensen zo lang mogelijk in de eigen omgeving moeten kunnen wonen, is permanente opname in het verpleeghuis alleen nog mogelijk bij zware zorgbehoefte en valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz). Het eerstelijnsverblijf biedt zorg gericht op herstel van de patiënt en terugkeer naar huis. Het is bedoeld voor kwetsbare mensen die tijdelijk niet meer of nog niet verantwoord in hun eigen woonomgeving kunnen verblijven, maar waarvoor geen medisch-specialistische behandeling of geriatrische revalidatiezorg (GRZ) is aangewezen.1 Ook is het mogelijk om patiënten voor palliatieve zorg op te nemen. Het elv wordt vanaf 2017 bekostigd vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw).

In 2018 verrichtte het Amsterdam UMC een interview­studie onder medewerkers en cliënten om inzicht te krijgen in de patiëntgroep die elv gebruikt en in de behandeling die zij krijgen.2 Dit onderzoek is begin 2020 uitgelegd naar de rest van Nederland middels een digitale vragenlijst onder medewerkers van 250 locaties die eerstelijnsverblijf aanbieden. Hieronder presenteren wij de bevindingen van deze onderzoeken en formuleren wij een ontwikkelagenda voor het elv in de toekomst.

Deze twee groepen hebben elk een andere vorm van zorg nodig

Vergaarbak

De patiëntgroep in het elv wordt door zorgprofessionals ervaren als een vergaarbak van complexe problematiek, ontstaan door de toename van ouderen die langer thuis wonen. Het lijkt erop dat het elv nu twee groepen bedient. Enerzijds mensen die weer naar huis kunnen, anderzijds een groep voor wie thuis wonen niet meer mogelijk is. De laatste groep wordt vaak in een crisissituatie opgenomen. Deze twee groepen hebben elk een andere vorm van zorg nodig. Degenen die weer naar huis kunnen, hebben baat bij een herstelperiode met intensieve therapie, zodat zij zich thuis weer kunnen redden. De tweede groep is eigenlijk al langdurig zorgbehoeftig en (op korte termijn) aangewezen op intramurale Wlz-zorg. Deze mensen hebben vooral een observatie- en diagnostiekvraag, voordat zij opgenomen worden op een permanente verpleeghuisplek. De doelstelling van het elv om patiënten kortdurend op te nemen en weer naar huis te ontslaan, is dus niet voor iedereen realistisch. Dit onderscheid, dat er in de praktijk dus allang is, ook duidelijk te erkennen en definiëren zou de weg vrijmaken om passende zorg- en behandelrichtlijnen te ontwikkelen voor beide groepen.

In de eerste drie kwartalen van 2019 werden bijna 35 duizend cliënten in een elv opgenomen met een gemiddelde ligduur van 35 dagen.3 Minder dan de helft van hen werd naar huis ontslagen. De uitstroom naar de Wlz was landelijk 15 procent, maar er zijn grote regionale verschillen: variërend van 8 tot 27 procent. Ongeveer 20 procent van de cliënten overlijdt, de overigen worden heropgenomen in het ziekenhuis, stromen uit naar SEH of hap, of stromen door naar de GRZ of een andere elv-afdeling. Deze getallen laten de gezamenlijke uitstroom zien van herstelgerichte en palliatieve elv-bedden. In 2018 stroomde 25 procent van de cliënten van herstelgerichte elv uit naar de Wlz en 48 procent naar huis.4 Ter vergelijking: afdelingen GRZ ontslaan 80 procent van hun patiënten naar huis.5 Bij de GRZ wordt gewerkt volgens evidencebased richtlijnen, terwijl er voor het eerstelijnsverblijf nog geen kennis is over effectieve zorg en geen richtlijnen beschikbaar zijn.

Secundaire problemen

Een tweede kwestie waar de zorg tegenaan loopt is het onjuiste uitgangspunt dat vooral patiënten met enkelvoudige problematiek worden opgenomen, die monodisciplinaire zorg nodig hebben. Bijna altijd spelen naast de primaire reden van opname secundaire problemen die in belangrijke mate bepalen of patiënten weer naar huis kunnen, zoals eenzaamheid, rouw of een niet-passende woonsituatie (zie tabel).

Deze informatie is helaas vaak niet bekend bij opname in het elv. De zorgbehoefte is ook niet altijd inzichtelijk voor de verwijzer, omdat een patiënt soms zorg afhoudt of vereenzaamd is, waardoor problemen zich pas openbaren na een ziekte-episode, tijdens de herstelopname op het elv. Er is daarom binnen het elv meer ruimte nodig voor goede diagnostiek, die primaire en secundaire problemen in kaart brengt, zodat tijdig geanticipeerd kan worden op de ontslagbestemming. Het budget van 228 euro per dag is niet toereikend. Dit komt neer op het bekostigen van de dagelijkse zorg en anderhalf uur medische en paramedische behandeling per week. Voor goede diagnostiek alleen is al meer tijd nodig en juist paramedische zorg kan bijdragen aan sneller ontslag naar huis.

Zorg voor en na opname

Uit de interviews en de landelijke survey wordt ook duidelijk dat de zorg voor en na opname in het elv een belangrijke schakel vormt bij een goede overgang van en naar huis. Voor opname speelt advance care planning een belangrijke rol. Veel patiënten die in het elv worden opgenomen wonen thuis in een precaire situatie. Het gaat allemaal nog net en iedereen weet dat het kaartenhuis bij een acuut probleem in elkaar zal storten. Aanvragen voor de Wlz worden vaak uitgesteld of niet besproken, waardoor de oudere in een crisissituatie voor het blok komt te staan.

Dit vraagt om gesprekken met patiënten over hun wensen voor zorg en behandeling in relatie tot kwaliteit van leven, zoals in steeds meer huisartsenpraktijken gebeurt. Consulten van de specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie kunnen een belangrijke toevoeging zijn om de wensen van de oudere en de mogelijkheden van diagnostiek en behandeling in kaart te brengen en zo crisissituaties te voorkomen.

De vraag is ook of elv-zorg altijd intramuraal geboden moet worden. Uit Engeland zijn bijvoorbeeld goede voorbeelden van kortdurende acute zorg thuis, waarbij de zorg als ambulant herstelprogramma wordt geleverd. 70 procent van deze patiënten blijft daarna thuis wonen.6 Bij mensen met dementie bijvoorbeeld, is het de vraag of het wenselijk is om hen naar een andere omgeving te verplaatsen, omdat zij zoals bekend vaak flink achteruitgaan als zij uit hun dagelijkse routine worden gehaald. Een deel van de secundaire problematiek die in het elv komt bovendrijven, is mogelijk het gevolg van het wegvallen van de dagelijkse routine en vertrouwde structuren.

Een ander door veel zorgmedewerkers gerapporteerd probleem is dat noodzakelijke woningaanpassingen of zorg thuis op zich laten wachten, waardoor het ontslag vertraagd wordt. Juist de Wmo-voorzieningen kunnen eraan bijdragen dat mensen weer naar huis kunnen terugkeren.

Het is de vraag of je mensen met dementie naar een andere omgeving moet verplaatsen

Betere diagnostiek

Er gaan stemmen op om voor de toekomst te investeren in meer bedden voor elv. Ondanks de toename van het aantal ouderen en het percentage kwetsbare ouderen dat thuis zal blijven wonen, pleiten wij voor een andere benadering. In plaats van meer bedden, is met name een investering in de kwaliteit van zorg essentieel. Het gaat hier om de mogelijkheid om in het begin van de opname betere diagnostiek te doen. Bij patiënten met voldoende herstelmogelijkheden kan vervolgens een intensiever behandeltraject leiden tot een sneller ontslag naar huis. Bij patiënten met cognitieve problematiek kunnen diagnostiek en observatie leiden tot een beslissing om iemand op te nemen op een permanente verpleeghuisplek. Voor beide groepen geldt dat er vanuit zorgprofessionals de behoefte is aan de ontwikkeling van goede triage-, zorg- en behandelrichtlijnen.

Daarnaast is een investering nodig in acute wijkteams, die tijdelijk zorg thuis kunnen opschalen in een crisis­situatie. Deze mogelijkheden zijn in het buitenland ontwikkeld en succesvol gebleken, zowel voor mensen met dementie als voor patiënten die herstelzorg thuis nodig hebben. Bij Omring en Zorgspectrum, twee grote VVT-organisaties (Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg), zijn al dergelijke teams ontwikkeld.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de mogelijkheid gecreëerd voor aanvullende bekostiging voor experimenten en proeftuinen om te kunnen uitproberen welke zorg nodig is in het elv. Wij stellen voor om bovenstaande werkwijzen – meer ruimte voor diagnostiek en behandeling aan het begin van de opname en een acuut wijkteam voor opschaling thuis – verder te ontwikkelen en vervolgens te evalueren wat het effect ervan is op het thuis kunnen blijven wonen, de opnameduur in het elv, de doorstroom in de keten en de patiënttevredenheid. 

auteurs

Judith van den Besselaar, arts-onderzoeker Amsterdam UMC en aios klinische geriatrie

Linda Hartel, was beleidsadviseur ouderengeneeskunde Amsterdam UMC, nu beleidsontwikkelaar Zilveren Kruis

Bianca Buurman-van Es, hoogleraar acute ouderenzorg, Amsterdam UMC

contact

j.h.vandenbesselaar@amsterdamumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

VOETNOTEN

1. Mastenbroek, C.G. and F.M. van der Meer, Het eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet. 2016, Zorginstituut Nederland.

2. van den Besselaar, J.H., et al., ‘Patients come with two garbage bags full of problems and we have to sort them.’ A qualitative study of the experiences of healthcare professionals on patients admitted to short-term residential care in the Netherlands. Age and Ageing, 2021.

3. Ligduur eerstelijnsverblijf loopt terug, uitstroom naar huis neemt toe. 2020 12-3-2021]; Available from: https://www.vektis.nl/intelligence/publicaties/ligduur-eerstelijnsverblijf-loopt-terug-uitstroom-naar-huis-neemt-toe.

4. Actiz. Infographic Elv 2019. 2019 [cited 2019 1-12-2019]; Available from: https://www.actiz.nl/thema/zorg/eerstelijnsverblijf.

5. Actiz. Infographic GRZ 2019. 2019 28-2-2019]; Available from: https://www.actiz.nl/nieuws/web/ouderenzorg/open/2019/10/nieuwe-infographics-zorgsoorten-elv-grz-en-gzsp-beschikbaar.

6. Intermediate care including reablement [NG74]. 2017, National Institute for Health and Care Excellence.

Lees ook

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.