De nasleep van de oorlog

Behandeling van trauma’s als gevolg van georganiseerd geweld

Oorlog en georganiseerd geweld kunnen nog jarenlang aanleiding geven tot ernstige klachten of afwijkend gedrag. Dat geldt niet alleen voor asielzoekers en vluchtelingen uit verre landen. Ook traumatische ervaringen uit de Tweede Wereldoorlog werken tot op de dag van vandaag door.

De verzuchting ‘Is die oorlog nou nooit afgelopen …’ zou uit de mond van een zeventigjarige man opgetekend kunnen worden, die de afgelopen nacht badend in het zweet wakker werd uit een nachtmerrie, waarin hij voor de duizendste keer ontsnapte aan de represailles van Japanse kampbewakers.

Je zou het ook een machteloze jonge moeder kunnen horen zeggen, omdat haar kind haar confronteert met haar eigen kindertijd. Haar door de oorlog getraumatiseerde ouders konden slechts angstig om zich heenkijken en hun kinderen voortdurend waarschuwen voor het gevaar in de wereld.

Dichterbij huis - want regelmatig te zien op tv - zijn de slachtoffers van recente oorlogen in het Midden-Oosten, op de Balkan of in Afrika. Ook zij wensen vertwijfeld een einde aan de oorlog. Maar zelfs na tientallen jaren verblijf

in een relatief veilig Nederland worden vluchtelingen gekweld door herbelevingen en nachtmerries.

Slaap- en concentratieproblemen, depressieve klachten, fobisch gedrag, alcohol- of medicijnmisbruik, agressie-regulatieproblemen en identiteitsproblemen zijn maar enkele aspecten van het bonte klachtenpalet van mensen met

een posttraumatische stress-stoornis of van kinderen van getraumatiseerde ouders. Maar behalve bij asielzoekers en vluchtelingen denken hulpverleners niet snel aan oorlog of georganiseerd geweld als oorzaak voor klachten of afwijkend gedrag van patiënten.

Symptomen

Centrum ‘45 neemt jaarlijks ongeveer zeshonderd patiënten in behandeling op de poli- of dagkliniek of in de

kliniek. Het betreft dan psychiatrische of psychotherapeutische behandelingen variërend van een kortdurende interventie tot een langere behandeling, afhankelijk van de aard en de ernst van de klachten. De kenmerken van posttraumatische stress-stoornis verschillen per patiëntengroep.

Problemen met de verwerking van ernstige traumatische ervaringen worden in DSM-IV ondergebracht bij de angststoornissen onder de diagnose ‘posttraumatische stress-stoornis’ (PTSS).1 De kernsymptomen van PTSS worden gevormd door drie clusters van verschijnselen. Het eerste cluster beschrijft de onwillekeurige en frequente herbeleving van de traumatische ervaringen in de vorm van zich herhalend opdringende beelden of nachtmerries. Vaak minder gemakkelijk te herkennen, maar sociaal soms ernstig invaliderend zijn verschijnselen van het tweede symptoomcluster: vermijdingsreacties en verminderde emotionele responsiviteit. Verder lijden deze patiënten aan een of andere vorm van verhoogde prikkelbaarheid, het derde symptoomcluster van de PTSS.

Een voorwaarde voor de diagnose is dat de betrokkene in een situatie is geweest dat zijn fysieke integriteit werd bedreigd of dat van nabij bij een ander heeft gezien. In die situatie werd diegene overweldigd door gevoelens van angst, afschuw en hulpeloosheid (criterium A van de diagnose PTSS). De klachten houden langer aan dan een maand en veroorzaken lijden of verstoren het sociaal-maatschappelijk functioneren. Bij een chronisch beloop heeft iemand

langer dan drie maanden klachten en als iemand pas een halfjaar of langer na de traumatische gebeurtenis klachten krijgt, is er sprake van een PTSS met een verlaat begin.

De diagnose is moeilijk te stellen als iemand zich weinig herinnert, bijvoorbeeld als gevolg van dissociatie tijdens de traumatische ervaring(en), of niet meer kan vertellen welke gevoelens de gebeurtenis opriep doordat die gevoelens van de feitelijke herinnering zijn afgesplitst. Vaak is er dan wel sprake van lichamelijke klachten, die een uiting kunnen zijn van de anderszins onbereikbaar geworden gevoelens.

Ook co-morbiditeit komt veelvuldig voor met depressieve, somatoforme en angststoornissen of middelenmisbruik. Soms zijn deze klachten het enige teken van verwerkingsproblemen na een traumatische ervaring.

Angst en onmacht

Traumatische ervaringen vinden plaats in een bepaalde fase in de ontwikkeling van een persoon (bij langdurige of herhaalde traumatisering soms in verschillende levensfasen) en in een bepaalde context. Positieve levenservaringen vóór het trauma, een stevig ontwikkelde identiteit en de aanwezigheid van een steunend sociaal netwerk kunnen iemand helpen om te gaan met de overweldigende gevoelens van angst en onmacht. Een stabiele voorgeschiedenis kan ook helpen het verlies van ‘zekerheden’ die door de traumatische ervaring een illusie zijn gebleken, beter te verwerken. Het gaat om het gevoel van veiligheid en persoonlijke onkwetsbaarheid, goedaardigheid van mensen, rechtvaardigheid in de wereld en controlemogelijkheden. De meeste mensen weten later in gezin, werk of levensovertuiging een nieuw houvast te vinden en kunnen de traumatische ervaringen op den duur ‘een plaats geven’. Sommigen ontwikkelen meteen klachten.

Ook als iemand lange tijd goed functioneerde, kunnen klachten in een latere levensfase alsnog wijzen op eerdere onverwerkte ervaringen. In de navolgende beschrijving van de doelgroepen van Centrum ‘45 wordt een verbinding gelegd tussen de contextuele factoren en de verschijningsvorm van de klachten en problemen.

Grote opluchting

De ‘oudere’ eerste-generatieoorlogsgetroffenen waren adolescent of ouder, toen ze in de Tweede Wereldoorlog traumatische gebeurtenissen meemaakten als geïnterneerde (in Duitse of Japanse kampen, of in de Arbeitseinsatz), als verzetsdeelnemer of als burger. Hun ontwikkeling daarvóór is niet door oorlogsomstandigheden bepaald. Pas op latere leeftijd - terugkijkend op het leven, of na verlies van ouders, partner of werk - worden de oude, schijnbaar verwerkte traumatische ervaringen gereactiveerd of nemen klachten vormen aan die deskundige hulp nodig maken. In de klachten staan PTSS-symptomen in de regel op de voorgrond. Juist omdat deze mensen voorheen goed functioneerden, schamen ze zich ervoor dat dat nu niet meer lukt en dat de soms met moeite verkregen controle faalt. Alleen door gerichte vragen, herkenning en erkenning kan de verbinding met vroegere traumatische ervaringen helderder worden en kan een gerichte verwijzing een grote opluchting zijn.

Onder de groep ‘jong-getraumatiseerden’ vallen mensen die op jonge of zeer jonge leeftijd traumatische oorlogs- of kampervaringen hebben doorgemaakt. Dat wil zeggen dat de impact van de traumatische ervaring sterk bepaald is door de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevond en door omgevingsfactoren, waarbij het vooral van belang is of er een stabiele ouderfiguur aanwezig was en bleef, die enige bescherming en veiligheid kon bieden.

Naarmate iemand jonger was in de oorlog, zijn herinneringen vager en kunnen ze moeilijker worden verwoord. Voor ervaringen in de preverbale periode - de tijd voor het kind leert praten - heeft iemand ook als volwassene geen woorden ter beschikking en kunnen lichamelijke sensaties en onbenoembare angst verwijzen naar vroegere trauma’s. Bij deze groep patiënten staan PTSS-klachten vaak niet op de voorgrond. Er is meer sprake van een langdurige depressieve stemming en van persoonlijkheidsproblematiek, die zich onder andere kan uiten in problemen met het aangaan van relaties.

Schuldgevoelens

Veteranen zijn als adolescent of jongvolwassene ingeschakeld in oorlogssituaties, waarin het gebruik van geweld gesanctioneerd of aangemoedigd werd en in het licht van zelfverdediging noodzakelijk was. Tijdens vredesmissies voelden zij zichzelf vaak relatief onbeschermd en machteloos. Zowel in het gebied van hun missie als na terugkomst in Nederland werden velen van hen niet met open armen ontvangen. In plaats van maatschappelijke erkenning voor hun inzet in dienst van het land kregen zij veelal hoon, beschuldiging van oneerbaar gedrag en daderschap.

Veteranen presenteren zich nogal eens met agressieproblematiek en verslavingsgedrag. Pas bij doorvragen komen PTSS-klachten en de relatie met traumatische ervaringen tijdens missies aan het licht. Dan blijken schuldgevoelens over eigen gewelddadig gedrag en boosheid en verbittering over het uitblijven van maatschappelijke erkenning vaak belangrijk. Het contact met andere veteranen in de behandelsetting kan helpen om met schuld en schaamte beladen voorvallen ter sprake te brengen. Ouderen kunnen een evenwicht leren vinden tussen hun (vaak nog belangrijke) militaire identiteit en de rollen in hun gezin en sociale omgeving. Voor jongere veteranen kan behandeling noodzakelijk zijn om hun in relationeel en beroepsmatig opzicht onderbroken ontwikkeling op te vatten en hun plek in een burgermaatschappij te hervinden.2

Getraumatiseerde ouders

De naoorlogse generatie groeide op met door de oorlog getraumatiseerde ouders. De mate waarin die ouders hun traumatische ervaringen konden verwerken was bepalend in hun ontwikkeling. Konden hun ouders een warme relatie met hun kinderen aangaan en hen later de gelegenheid geven zich los te maken? Veel naoorlogse kinderen werden getraumatiseerd door agressie die herleidbaar is tot de traumatische ervaringen van de ouders. Verlies van familieleden of het ontbreken van een eigen culturele omgeving bemoeilijkten de ontwikkeling van een eigen identiteit.

In het gezin kan een naoorlogs kind het kind zijn ‘dat niets heeft meegemaakt’. Ze nemen vaak veel verantwoordelijkheid en vervullen soms de ouderrol voor hun ouders. In de regel zijn zij erg loyaal naar de ouders die zoveel hebben meegemaakt, waardoor er weinig ruimte overbleef voor hun eigen ontwikkeling, voor losmaking, voor woede om tekorten; ze hebben weinig recht op eigen problemen en moeilijkheden.

Klachten wijzen vaak in de richting van angst-, stemmings- en somatisatiestoornissen. Persoonlijkheidsproblematiek komt veel voor. Soms weerspiegelen de PTSS-klachten de ervaringen van de ouders, bijvoorbeeld in nachtmerries of angstige dromen (transgenerationele traumatisering).

Ontworteling

Bij vluchtelingen en asielzoekers is er behalve van traumatisering door gebeurtenissen in het land van herkomst en

tijdens de vlucht, altijd sprake van verlies en ontworteling. Veel recentelijk in Nederland aangekomen vluchtelingen verkeren in onzekerheid over een verblijfsstatus en ze ontberen een vaste of passende woonplaats en een ondersteunende structuur van gezin en werk. De existentiële problematiek is nog groter als er onzekerheid bestaat over het lot van familieleden die zijn achtergebleven.

In het algemeen gesproken zijn de PTSS-verschijnselen heftig en het onderscheid met andere psychiatrische stoornissen (als voornaamste diagnose of naast de PTSS) kan moeilijk zijn.3 4 Cultuurverschillen kunnen de diagnostiek bemoeilijken. Behandeling in de ‘acute fase’ zal in de eerste plaats gericht zijn op vermindering van de symptomen en ondersteuning in de actuele situatie.

Kortgeleden is in Centrum ‘45 een dagklinisch behandelprogramma gestart voor de groep vluchtelingen die al langer in Nederland verblijft. Hun problematiek is vergelijkbaar met die van de oudere eerste-generatieoorlogsgetroffenen.

Deze (ex)vluchtelingen zijn in zekere mate geïntegreerd in de Nederlandse samenleving. Ze spreken de taal, hebben duidelijkheid over hun verblijfsstatus en een eigen woon- en werkomgeving.

Juist als de situatie niet langer bedreigend is, kunnen PTSS-klachten opkomen als signaal dat de traumatische ervaringen niet zijn verwerkt. Lichamelijke klachten of een depressieve stemming spelen vaak een prominente rol, maar meestal zijn er ook klachten die wijzen op een chronische PTSS of een PTSS met een verlaat begin.

Rol van de huisarts

Vaak is de huisarts de eerste die een relatie kan leggen tussen klachten en eerdere traumatische ervaringen. Niet elke patiënt zal daarin direct meegaan en het kan tijd vragen om samen met iemand deze mogelijkheid te onderzoeken.

Als er waarschijnlijk sprake is van een reactie die samenhangt met traumatische ervaringen, dan zijn erkenning en uitleg belangrijke interventies. Herkenning van de klachten als ‘posttraumatisch’ kan een belangrijke steun zijn voor de patiënt. Bij ernstige hyperarousal of onrust kan behandeling met een SSRI ook binnen de huisartspraktijk geïndiceerd zijn.5 Over het algemeen is het verstandig terughoudend te zijn met benzodiazepinen bij een PTSS.

De huisarts moet het moment bepalen waarop verwijzing naar een gespecialiseerde instelling noodzakelijk is. De ernst van de klachten, de mate van verstoring van het sociaal-relationeel functioneren en de hardnekkigheid ondanks interventies zijn daarvoor criteria. De rol van de huisarts is groot als het gaat om het motiveren van de patiënt voor een gespecialiseerde behandeling.

A.J.M. Smith,

psychiater Centrum ‘45

A.C.H.G. Driessen,

arts-psychotherapeut, hoofd Ambulante behandeling Centrum ‘45

Correspondentieadres: a.smith@centrum45.nl

Telefonische consultatie en aanmelding is dagelijks mogelijk van 10.00-12.30 uur bij Centrum ‘45, 071 519 1560. Voor verdere informatie is de website van Centrum ‘45 te raadplegen: www.centrum45.nl .

SAMENVATTING

l Ook na meer dan vijftig jaar kunnen traumatische oorlogservaringen ervaren worden als de dag van gisteren. Maar na zo lange tijd zullen mensen hun klachten niet zo snel openlijk aan de oorlog toeschrijven.

l Het verdient aanbeveling om bij (oudere) patiënten met slaap- en concentratieproblemen, depressieve klachten, fobisch gedrag, alcohol- of medicijnmisbruik, agressieregulatieproblemen of onbegrepen lichamelijke klachten, te overwegen of traumatische oorlogservaringen hierbij een rol spelen.

l Het klachtenpatroon als gevolg van ernstige traumatische ervaringen wordt mede bepaald door de omstandigheden en de leeftijd ten tijde van de traumatische ervaringen. Ook

cultuurinvloeden kunnen meespelen in de presentatie van de klachten. De posttraumatische stress-stoornis is een van de mogelijke presentaties.

Literatuur

1. American Psychiatric Association. Desk Reference to the Diagnostic Criteria form DSM-IV. Washington: APA, 1994.  2. Smith AJM. De toekomst: heden of verleden? Kernvraag 1999; 4, 7-16.  3. Kleijn WC, Hovens JEJM, Rodenburg JJ, Rijnders RJP. Psychiatrische symptomen bij vluchtelingen aangemeld bij het psychiatrisch centrum De Vonk. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142, 1724-8.  4. Rijnders RJP, Hovens JE, Rooijmans HGM. Psychiatrische stoornissen bij asielzoekers en vluchtelingen: psychotrauma als oorzaak? Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142, 617-20.  5. Richtlijncommissie farmacotherapie angststoornissen van de Commissie kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn farmacotherapie angststoornissen. Amsterdam: Boom 1998. Richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

* Aarts PGH, Visser, WD e.a. Trauma: diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999.  * Herman J. Trauma en herstel. Amsterdam, Wereldbibliotheek 1993.

* Smith AJM. Onmacht en houvast. Posttraumatische stress en cliëntgerichte psychotherapie. ICODO-info 2002; 19, 18-30.  * Smith AJM. Herstel van verbondenheid. Een integratieve benadering van de Post Traumatische Stress Stoornis. In: R.W.Trijsburg, Colijn S, Collumbien E, Lietaer G (eds.). Handboek Integratieve Psychotherapie. Leusden: De Tijdstroom, 2003.