Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Johannes Wegdam Tammo de Vries Reilingh
01 april 2015 8 minuten leestijd

Complexe buikwandbreuk verdient aandacht

Plaats een reactie

HEELKUNDE

Excelleren in de buikwandoperaties die anderen links laten liggen

Het opereren van een patiënt met een complexe buikwandhernia is een behandeling met een flink complicatierisico, waardoor de kosten hoog zijn. Dokters branden er hun vingers liever niet aan. Dat is niet terecht. Met gecentraliseerde en toegewijde zorg is veel haalbaar.

‘Dokter, ik heb enorme last van die bult bij de navel. Ik kan niet werken, het doet pijn en het blijft zweren onder de breukband. Ik durf de straat niet meer op omdat iedereen denkt dat ik zwanger ben’, aldus een 53-jarige vrouw met een grote hernia cicatricalis.
Voor patiënten met een defect in de buikwand, zoals een lies-, navel-, maagkuil- of een eenvoudige littekenbreuk is de zorg in Nederland doorgaans goed geregeld. De meeste klinieken hebben hiervoor efficiënte zorgstraten ingericht. Ook onze patiënten gaan inmiddels volledig ‘lean’ door een dergelijk traject en zijn hierover meer dan tevreden (NPS 82%).1 De directie waardeert natuurlijk dat de businesscase positief blijft en de chirurgen worden uitgedaagd door het streven naar perfectie.2 Iedereen gelukkig.
Maar hoe is in Nederland de zorg eigenlijk geregeld voor patiënten die geen eenvoudige littekenbreuk hebben, maar juist een grote breuk in het operatielitteken? Hoe kunnen we hun kwaliteit van leven verbeteren?

Buikoperaties
Van alle buikoperaties die plaatsvinden, houdt ruim 10 procent van de patiënten binnen één jaar een littekenbreuk over, oplopend tot 20 procent binnen tien jaar.3-5 In Nederland vinden jaarlijks meer dan 100.000 laparotomieën plaats. Zo’n 10.000 patiënten ontwikkelen dus een littekenbreuk.6 Ruim driekwart van hen, 7500 patiënten, wordt in verband met symptomen geopereerd.7
Echter, de ene littekenbreuk is de andere niet. De omvang van de breuk, de hoeveelheid uitpuilende buikinhoud en conditie van de huid en spieren bepalen grotendeels de kans op postoperatieve complicaties als wondinfectie of breuk-recidief. Daarbij is ene patiënt ook de andere niet. A priori gaat het om patiënten met een ‘rugzak’. Zij zijn vaak meerdere malen geopereerd voor ernstige
aandoeningen en hebben daar meestal veel complicaties bij gehad. Verder kan comorbiditeit ertoe leiden dat potentieel levensbedreigende complicaties zoals longontsteking of ileus kunnen optreden.

Complex
Wanneer is een breuk complex? In de literatuur is hierover geen consensus. Dit maakt het lastig om een inschatting te maken van het aantal complexe breukhersteloperaties dat in Nederland wordt uitgevoerd.8 Gebaseerd op onze definitie van een complexe littekenbreuk schatten wij dat een vierde van alle littekenbreuken complex is. In Nederland zou het dus om ongeveer 2000 patiënten per jaar gaan. De combinatie van de hoge prevalentie van littekenbreukoperaties met de daarbij gepaard gaande morbiditeit, de vaak langdurige arbeidsongeschiktheid en het aanzienlijke recidiefpercentage, resulteren in hoge kosten en verklaren het enorme sociaaleconomische belang van deze aandoening.

Winstmaximalisatie
De gemiddelde complexe buikwand-patiënt met ‘rugzak’ is geen aantrekkelijke categorie voor een op winstmaximalisatie georiënteerde directie of een complicatievrezende chirurg. De kosten van de work-up (longfunctieonderzoeken, CT-scan, fysiotherapie, et cetera), operatieminuten, gebruikte materialen (dure meshes), opname op (ic-)afdeling en nabehandeling (complicaties) drijven de businesscase onmiddellijk diep de rode cijfers in. Dat er in Nederland in het tarief geen onderscheid wordt gemaakt tussen een eenvoudige en complexe buikwandbreuk, is ook niet bevorderlijk. Hierdoor is er dus geen prikkel om tot concentratie van de herniachirurgie in Nederland te komen, zoals in Duitsland, Denemarken en de VS wel het geval is.
Kortom, zowel het ziekenhuis als de specialisten branden hun vingers liever niet aan deze ‘lastige’ groep patiënten. Het herstel van een complexe buikwandhernia heeft vaak een lage prioriteit. De ingreep wordt vervolgens vaak ook nog aan het eind van het programma gedaan, door een chirurg die er waarschijnlijk minder dan tien per jaar uitvoert. Zeer zeker zijn er dedicated chirurgen in Nederland die de complexe buikwandchirurgie de volle aandacht geven, maar in de praktijk is het vaak leftover-chirurgie.

Operatietechniek
Maar er is niet alleen een financieel probleem of een gebrek aan Begeisterung. Er is ook nog steeds onvoldoende kennis over de beste operatietechniek. Hoe kan een primaire buikwandincisie het beste worden gesloten? In de laatste richtlijn is er slechts voor 4 van de 26 aanbevelingen ‘strong evidence’.9 En, als er na de eerste operatie toch later een buikwandbreuk optreedt, hoe kan deze dan weer het beste worden gesloten? Dat is nog onduidelijker, enerzijds door het ontbreken van een duidelijke definitie van complex, anderzijds door de veelheid aan beschikbare technieken.
Het defect kan primair worden gesloten of worden overbrugd (bridging) met een mesh. Bij beide technieken moet dan meestal eerst de spanning tussen beide fascieranden worden verminderd. Oscar Ramirez beschreef hiervoor in 1990 de anterieure componentenseparatietechniek (CST) en Michael Rosen in 2012 de posterieure CST.10 11 In de praktijk gebruikt men echter vaak een combinatie van allerlei technieken en verschillende type meshes. Dit maakt vergelijkend onderzoek naar de beste techniek niet makkelijk.12

Lean-aanpak
In het Elkerliek ziekenhuis in Helmond ontstond in de zomer van 2011 het idee om de lean-principes, die al succesvol werden toegepast voor eenvoudige buikwandhernia’s en colorectale chirurgie, ook toe te passen bij de complexe buikwandchirurgie. Door lean te combineren met de aanwezige expertise vertrouwden we erop dat we winst voor patiënt én ziekenhuis zouden kunnen behalen. Indien we doelmatig, goedkoper en met steeds verbeterende kwaliteit konden werken, zou in Helmond een center of operational excellence voor buikwandchirurgie kunnen ontstaan.
Allereerst definieerden we wat een complexe buikwandhernia was (zie tabel hieronder). Vervolgens standaardiseerden we de work-up van deze patiënten. We hebben vaste maandelijkse ‘slots’ op het operatieprogramma gepland met telkens twee dedicated herniachirurgen die samen deze patiënten opereren. In november 2012 voltooiden we met de raad van bestuur de businesscase voor het Buikwandcentrum. Conditio sine qua non hierbij was een vaste aanvoer van patiënten vanuit de regio. Hierover werden afspraken gemaakt met het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Zij verwijzen niet alleen complexe buikwandpatiënten naar het Elkerliek ziekenhuis, maar stellen ook een dedicated
chirurg beschikbaar. Ook organiseren we maandelijks een multidisciplinair overleg (mdo) voor complexe buikwandhernia-patiënten waaraan, naast de chirurgen, ook een longarts, een anesthesioloog,
een intensivist en een fysiotherapeut deelnemen.

Resultaten
Inmiddels zijn in Helmond sinds de start begin 2013 meer dan 110 patiënten met complexe buikwandbreuken operatief behandeld. De resultaten hiervan (20% complicaties) zijn eerder gepresenteerd.13 Een belangrijke risicofactor op het optreden van complicaties blijkt nicotine-
abusus te zijn. Patiënten worden alleen nog geopereerd indien zij zijn gestopt met roken. Dit controleren we met onverwachte cotininebepaling in de urine. Tevens maken we gebruik van de zeer praktische Cedar-app (Carolinas Equation for Determining Associated Risks).14 Met deze app kunnen we patiënten wijzen op de risicofactoren en eenvoudig laten zien hoeveel deze factoren bijdragen aan hun risico op complicaties.
De verwijzingen uit de rest van Nederland nemen toe en is er een ‘one-stop-shop’ voor complexe buikwandbreukpatiënten van start gegaan. De patiënt wordt op één dag door de chirurg gezien, aansluitend wordt een abdominale CT-scan gemaakt en wordt een longfunctieonderzoek verricht. Tot slot beoordelen de longarts en de anesthesioloog de patiënt. Hierna bespreken we de patiënten op het mdo en komt er een behandelplan. Ongeveer 30 procent van alle besproken patiënten wordt uiteindelijk om uiteenlopende redenen niet geïndiceerd voor een operatief herstel.

Toekomst
Patiënten denken zelf vaak dat sporten onmogelijk is met deze grote littekenbreuken. Dit is echter niet het geval. In tegendeel, fysiotherapeutische ondersteuning is cruciaal om patiënten pre-operatief in een goede conditie te krijgen en ze postoperatief in goede conditie te houden. Een team van fysiotherapeuten en sportartsen richt zich specifiek op deze categorie patiënten. Er wordt niet alleen kracht- en cardiotraining gedaan, maar ook de ademhalingsmusculatuur wordt getraind. Hiervoor
is een speciaal trainingsprogramma ontwikkeld. Deze begeleiding zou in de vergoeding moeten worden opgenomen.
De verregaande concentratie van complexe zorg, met de oncologie voorop, heeft tot een verbeterde kwaliteit van zorg geleid in Nederland. Hetzelfde zou ook voor de complexe buikwandherniapatiënt moeten gelden. De tijd van leftover is voorbij. Aandacht van verzekeraars en ziekenhuisdirecties, maar ook van dedicated buikwandchirurgen, zal ertoe leiden dat de kwaliteit van deze zorg verbetert. Het Elkerliek ziekenhuis laat zien dat operational excellence voor complexe buikwandchirurgie ook goed in een regionaal ziekenhuis kan worden opgestart. Wij maken ons met plezier sterk om de kwaliteit hiervan steeds verder te verbeteren.


Johannes Wegdam

gastro-intestinaal chirurg, Elkerliek ziekenhuis, Helmond

dr. Tammo de Vries Reilingh

gastro-intestinaal chirurg, Elkerliek ziekenhuis, Helmond

dr. Simon Nienhuijs

gastro-intestinaal chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven


contact: jwegdam@elkerliek.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Het Elkerliek ziekenhuis ontvangt een educational grant van Bard voor TEP-workshops.




Voetnoten

1. Guijt M, Wegdam JA, de Vries Reilingh TS. Net Promotor Score van 285 TEP-patiënten in het Elkerliek in 2014.
2. Gawande A. Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science. London: Profile Books; 2002.
3. Fink C, Baumann P, Wente MN, Knebel P, Bruckner T, Ulrich A, et al. Incisional hernia rate 3 years after midline laparotomy. The British journal of surgery. 2014; 101 (2): 51-4.
4. Mudge M, Hughes LE. Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. The British journal of surgery. 1985; 72 (1): 70-1.
5. Hoer J, Lawong G, Klinge U, Schumpelick V. Factors influencing the development of incisional hernia. A retrospective study of 2,983 laparotomy patients over a period of 10 years. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 2002; 73 (5): 474-80.
6. Poelman M. Abdominal wall hernia: improving surgical care. 2014. Proefschrift VUmc Amsterdam.
7. Nieuwenhuizen J, Kleinrensink GJ, Hop WC, Jeekel J, Lange JF. Indications for incisional hernia repair: an international questionnaire among hernia surgeons. Hernia. 2008; 12 (3): 223-5.
8. Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, Carbonell AM, Chang A, Franklin M, et al. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia. Hernia. 2014; 18 (1): 7-17.
9. Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, Campanelli G, Conze J, Cuccurullo D, et al. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia. 2015.
10. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. ‘Components separation’ method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plastic and reconstructive surgery. 1990; 86 (3): 519-26.
11. Novitsky YW, Elliott HL, Orenstein SB, Rosen MJ. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction. American journal of surgery. 2012; 204 (5): 709-16.
12. de Vries Reilingh TS, van Goor H, Charbon JA, Rosman C, Hesselink EJ, van der Wilt GJ, et al. Repair of giant midline abdominal wall hernias: ‘components separation technique’ versus prosthetic repair : interim analysis of a randomized controlled trial. World journal of surgery. 2007; 31 (4): 756-63.13.
13. Mommers E, Wegdam JA, Nienhuijs S, de Vries Reilingh TS. Endoscopisch geassisteerde component separatietechniek voor het sluiten van mediane buikwanddefecten. Voordracht NVVH chirurgendagen 22 mei 2014.
14. Heniford T. The CeDAR app predicts a patient’s risk for wound-related problems following ventral hernia repair. 2014 Annual Hernia Repair meeting. (App beschikbaar bij App-store/iTunes).

In het Elkerliek ziekenhuis zijn sinds de nieuwe aanpak meer dan 110 patiënten met complexe buikwandbreuken operatief behandeld.
In het Elkerliek ziekenhuis zijn sinds de nieuwe aanpak meer dan 110 patiënten met complexe buikwandbreuken operatief behandeld.
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
chirurgie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.