Adviseer geen behandeling die je zelf niet wilt

Een laatste experimentele chemotherapie kan wetenschappelijk niet zinnig zijn maar voor de patiënt misschien juist wel. Maar zelfs als we alle niet-zinnige zorg zouden kunnen uitbannen dan levert dat zeker geen 30 procent bezuiniging op. De infrastructuur en de overheadkosten van de zorg blijven immers gewoon bestaan.

Te lichtvaardig

Het begrip perverse prikkel is stigmatiserend voor de hele beroepsgroep en creëert wantrouwen in de arts-patiëntrelatie. Ik kan mij niet voorstellen dat een dokter zijn patiënt slechts ziet als business­model waar hij via onnodige ingrepen aan kan verdienen. Dit beeld doet geen recht aan de zorg in Nederland. Maar dat dokters soms lichtvaardig met de behandelindicaties omgaan, is ook bekend. Bij elke beslissing die je als arts neemt spelen – bewust en onbewust – allerlei overwegingen een rol en dus ook commerciële overwegingen.² Het is echter te simpel om het probleem van niet-zinnig en over­matig medisch handelen alleen af te schuiven op perverse prikkels; het probleem is veel complexer. Om dit probleem op te lossen moeten wij alle oor­­zaken voor het gebruik van niet-zinnige zorg begrijpen en aanpakken.

Een zelden besproken aspect dat het verrichten van niet-zinnige zorg mogelijk maakt en ook direct legitimeert, is de medische omerta, het fenomeen dat artsen elkaar niet aanspreken op hun handelen. Deze medische omerta is wel begrijpelijk want je zit met elkaar in een maatschap of vakgroep en binnen deze groep wordt alles onderling geregeld. Het geld wordt er verdeeld, maar ook de diensten, de vakanties, de congressen en de vrije dagen. En dan zit je natuurlijk niet te wachten op ruzie met je maten waar je misschien nog tientallen jaren mee door één deur moet. Dus doe je er het zwijgen toe, ook als je ziet dat een collega toch wat erg ruimdenkend is bij zijn indicatiestelling voor een operatie of bijvoorbeeld een icd-plaatsing. Overigens kunnen kritische collega’s meestal ook niet rekenen op veel steun vanuit de directie. Deze medische omerta, het feit dat niemand zijn mond opendoet, geen kritische vragen stelt en liever even de andere kant opkijkt, is een belangrijke oorzaak dat sommige artsen ongecorrigeerd kunnen doorgaan met hun te ruimhartige indicatiestelling.³ Daarom moet er in de medische opleiding aandacht komen voor het elkaar kritisch aanspreken. Zo’n mentaliteitsverandering zal nog zeker decennia duren. Voor de korte termijn zou elk ziekenhuis een meldpunt kunnen creëren waar anoniem een verdenking op niet-zinnige zorg kan worden gemeld.

De medische omerta legitimeert het verrichten van niet-zinnige zorg

Medische industrie

Er is nog een ander belangrijk punt en dat is de rol van de medische industrie. Haar doel is – alle mooie woorden ten spijt – winst maken voor de aandeelhouders door zoveel mogelijk producten te verkopen. En om dit te bereiken moeten zoveel mogelijk artsen deze producten gaan gebruiken. Om dit voor elkaar te krijgen voorziet de medische industrie haar producten van het etiket ‘wetenschappelijk bewezen’. Hiertoe heeft ze een wereldwijd researchnetwerk opgezet waarbinnen artsen, tegen vorstelijke betalingen, onderzoek doen voor de industrie. Al dit onderzoek wordt gecontroleerd en geanalyseerd door de industrie. Wie betaalt die bepaalt. Het is bekend dat dit onderzoek bijna altijd positief resultaat laat zien voor het product van de industrie.⁴ Gewapend met dit wetenschappelijk bewijs worden er cursussen georganiseerd en dokters die aan de industriestudies hebben meegewerkt dragen op congressen deze industriewaarheid uit. De successen worden breed uitgevent. Maar de nadelen en zeker ook de beperkingen in de indicaties komen zelden aan bod bij die gelegen­heden. Ook de kosteneffectiviteit van een nieuw device wordt in industrie­studies altijd veel te positief weergegeven.⁵ Hierdoor worden dokters positief geprogrammeerd en wordt de drempel naar overmatig gebruik verlaagd.⁶ En de vraag over zinnige of niet-zinnige zorg wordt niet gesteld. Dat dit soort marketing van de medische industrie heel effectief is voor de verkoop, is ook onderzocht.² De medische industrie geeft aan deze praktijken vele miljarden uit, en het is evident dat zij dit nooit zou doen als dit niet goed was voor de omzet.

Welke maatregelen kunnen we per direct nemen om de overconsumptie – de perverse prikkel – van medische hulpmiddelen aan te pakken?

• Ik stel de ‘spiegeltest’ voor. Bij deze test kijkt de dokter in een virtuele spiegel waarbij het lijkt of hijzelf de patiënt is die tegenover hem zit. En dan moet hij zich afvragen of hij dan nog steeds de voorgestelde behandeling zou adviseren. Is er twijfel, dan moet hij de behandeling nalaten. Via een goede pr-campagne is zo’n test waarschijnlijk vrij eenvoudig te introduceren.

• Wat betreft de medische omerta moeten studenten tijdens hun opleiding leren kritisch te zijn naar elkaar. Ook een meldpunt in elk ziekenhuis waar je anoniem de verdenking op het gebruik van niet-zinnige zorg kunt melden, kan helpen.

• Verder is bekend dat er tijdens mdo’s vaak een veel kritischer stemming is. Het is dus misschien een idee om indicatiestellingen meer multidisciplinair te bespreken.

• De medische industrie en de wetenschap van de medische industrie zouden veel kritischer gevolgd moeten worden en een tegengeluid in de vorm van nieuws­brieven vanuit de beroepsgroep kan ook helpen het vaak onterechte enthousiasme te temperen. Artsen die meewerken aan dit soort door de industrie gecontroleerd onderzoek zouden wettelijk verplicht moeten worden tot totale transparantie, vergelijkbaar met de Wet open overheid (Woo), die niet alleen de financiën maar ook de directe invloed van de industrie op de hele studie voor iedereen inzichtelijk maakt.

Vingerwijzen en het etiket perverse prikkel opplakken zijn niet genoeg om het probleem van niet-zinnige zorg op te lossen. Alleen als wij dit probleem in een groter verband gaan zien, is een oplossing mogelijk. 

auteur

Jim Reekers, emeritus hoogleraar interventieradiologie, Amsterdam UMC

contact

jr@jimreekers.amsterdam

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Repping S. Veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut. De Volkskrant 15 april 2019.

2. De Jong C, et al. Pharmaceutical Industry-Sponsored Meals and Physician Prescribing Patterns for Medicare Beneficiaries. 2016. JAMA Internal Medicine.

3. Van Dijk Azn R. Slechte specialist heeft vrij spel. Medisch Contact 2009; 39: 1634.

4. Tijdink JK, et al. The effects of industry funding and positive outcomes in the interpretation of clinical trial results: a randomized trial among Dutch psychiatrists. BMC Medical Ethics 20: 64 (2019).

5. Feng Xie, Ting Zhou. Industry sponsorship bias in cost effectiveness analysis: registry based analysis. BMJ 2022; 377: e069573.

6. Angell M (2005) The truth about drugcompanies: How they deceive us and what to do about it. New York: Random House. 336 p.