Wel of niet samen slapen

Het advies van de Stichting Wiegendood kritisch bekeken

Een pasgeboren baby bij je in bed laten slapen - ook onder Nederlandse ouders is dat steeds gebruikelijker. De Stichting Wiegendood raadt het af op grond van recente onderzoeksgegevens. De wetenschappers zijn het echter lang niet eens over de risico’s van samen slapen. 
Beeld: Photo's Com
De Stichting Wiegendood adviseert ouders baby’s bij hen op de kamer te laten slapen, maar ze niet in bed te nemen. Zeker gedurende de eerste vier maanden, en bij rokende ouders nog langer, zou samen slapen een verhoogd risico op wiegendood geven. Het advies van de stichting is eenduidig: samen slapen is in de eerste periode onder alle omstandigheden af te raden. Het is de vraag of de stand van de wetenschap zo’n eenduidige boodschap rechtvaardigt: er is nog veel discussie over de precieze relatie tussen samen slapen en wiegendood.

Moeilijk te onderzoeken
De oorzaak van wiegendood is niet precies bekend. Fundamenteel onderzoek hiernaar is moeilijk en kostbaar. De adviezen met betrekking tot wiegendood zijn nu grotendeels gebaseerd op epidemiologisch (statistisch) onderzoek.1 Een gerandomiseerde klinische trial is uitgesloten vanwege ethische bezwaren. 

De mogelijkheden voor onderzoek zijn daarom beperkt tot prospectief of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek.2 Hierbij worden de omstandigheden waaronder wiegendoodbaby’s zijn overleden, vergeleken met de omstandigheden van een vergelijkbare groep niet-overleden baby’s. Op basis van een statistisch model worden conclusies getrokken over mogelijk risicovolle omstandigheden: de risicofactoren. Belangrijk is dat deze modellen alle mogelijke factoren tegelijkertijd meenemen, want wat op het eerste gezicht een risicofactor lijkt, hoeft dat niet te zijn. De groep wiegendoodkinderen verschilt namelijk op veel fronten van de controlegroep: in een recent onderzoek in Engeland was bijvoorbeeld 75 procent van de wiegendoodkinderen afkomstig uit achterstandsgezinnen, en 86 procent van de ouders rookte.3

Gemeenschappelijke conclusie
In een overzichtsartikel uit 2005 wordt beschreven dat er wereldwijd tien studies zijn verricht die voldoen aan de wetenschappelijke criteria en die tevens groot genoeg zijn om een statistisch verantwoorde uitspraak te kunnen doen over de relatie tussen samen slapen en wiegendood;4 begin juni is daaraan een nieuwe studie toegevoegd.5 In al deze studies is zuiver en alleen naar wiegendood gekeken; baby’s die zijn overleden door andere oorzaken, zoals verstikking of compressie in het ouderlijk bed, zijn uitgesloten.

De gemeenschappelijke conclusie, waar alle wetenschappers het over eens zijn, luidt: samen slapen met een ouder op een bank of stoel, of samen slapen van een baby met een ander kind, geeft meer kans op wiegendood. Als één van de ouders rookt, geeft ook samen slapen met een ouder in bed een verhoogd risico. Hoe meer er wordt gerookt, hoe groter het risico. Als de ouders niet roken, is er geen verhoogd risico van samen met de ouders slapen voor oudere baby’s (vanaf 11 weken tot 4 maanden). 
Discussie is er nog wel over het risico voor jonge baby’s die in bed slapen met niet-rokende ouders.

ECAS-studie
Professor Robert Carpenter, statisticus aan de London school of Hygiene and Tropical Medicine, was onderzoeksleider van de grootste wiegendoodstudie ooit, de ECAS-studie, waarin cijfers uit heel Europa zijn samen genomen, onder andere uit Nederland.6 Deze studie vormt de belangrijkste basis van het Nederlandse advies.

Carpenter: ‘Onze studie was de eerste die groot genoeg was om statistisch verantwoorde uitspraken te doen over samen slapen van niet-rokende ouders met een jonge baby. Wij vonden een duidelijk risico van 2,4 bij een leeftijd van 2 weken (dat wil dus zeggen een ruim tweemaal zo grote kans om te overlijden). Dat risico lijkt misschien niet groot, maar bekijk het eens epidemiologisch: het wiegendoodcijfer zou verdubbelen als iedereen samen met zijn jonge baby ging slapen. Verder is het zo dat als er meerdere risicofactoren zijn, je de risico’s moet vermenigvuldigen. Samen slapen met een baby met een laag geboortegewicht bijvoorbeeld maakt het risico dus nog twee keer zo groot. Als er meerdere risicofactoren in het spel zijn, kan het risico zomaar meer dan 1000 zijn.

Op ons onderzoek kwam veel kritiek, voor een deel terecht. In drie gevallen bijvoorbeeld was de baby op de bank bij de ouder overleden en niet in bed. Ook zou het beter zijn de samenslapers  te vergelijken met de ‘roomsharers’ (bij de ouders op de kamer slapen), omdat in een eigen kamertje slapen een bekende risicofactor is voor wiegendood. Daarom heb ik in een nieuwe studie een heranalyse van de cijfers uitgevoerd.5 In de ECAS-studie kon ik een aantal factoren niet meenemen, omdat die niet door alle Europese landen werden bijgehouden. In de nieuwe studie heb ik daarom de cijfers uit die landen verwijderd, en nu kon ik wel corrigeren voor factoren als ‘baby in een eigen kamer’ en ‘borstvoeding in de laatste week’.  In deze studie kom ik uit op een veel hoger risico: meer dan 5 bij een leeftijd van 10 weken. Hierbij zijn meer variabelen meegenomen dan in elk ander onderzoek tot nu toe. Mijn conclusie is dan ook: samen slapen moet in de Europese situatie worden afgeraden, zeker met baby’s van onder de drie maanden.’

Nieuwe epidemie
Dr. David Tappin, verbonden aan het Royal Hospital en de universiteit van Glasgow, is het met Carpenter eens. Tappin is lid van de Schotse evenknie van de Stichting Wiegendood en auteur van verschillende artikelen over wiegendood in Schotland.
‘Mijn onderzoek was het eerste dat samen slapen heeft vergeleken met ‘roomsharing’.7 Mijn onderzoek komt uit op een relatief risico van samen slapen van maar liefst 8 voor de hele groep baby’s tot 11 weken. Een veel hoger risico dus dan Carpenter in eerste instantie had gevonden, en zelfs ook wat hoger dan waarop hij nu uitkomt.

De wiegendoodcijfers zijn prachtig gedaald de laatste tijd, maar in de jaren zestig waren ze net zo laag als nu. Toen kwam uit Amerika de buikligging overwaaien en kregen we een epidemie van wiegendood. In die begintijd waren er diverse onderzoeken waaruit niet bleek dat buikligging een belangrijke risicofactor was, maar in feite waren die onderzoeken te klein. Buikligging kwam nog maar weinig voor en daardoor hadden de onderzoeken niet voldoende onderscheidend vermogen om aan te tonen hoe gevaarlijk het eigenlijk was. De huidige situatie lijkt op die van toen: samen slapen komt in de mode. In Amerika is het zelfs al heel gebruikelijk. Ook nu is de groep die samen slaapt eigenlijk nog te klein om goede conclusies te trekken. Misschien is het wel goed om ouders te vertellen dat we het niet zeker weten. Mijn vurige wens is dat we niet een nieuwe epidemie van wiegendood tegemoet gaan. Samen slapen met oudere baby’s mag nu veilig lijken, maar ik vraag me af hoe we hier over twintig jaar tegenaan kijken.’

Zwak bewijs
Dr. Peter Blair van de Division of Child Health van de universiteit van Bristol, wiegendood-onderzoeker en co-auteur van de ECAS-studie, is een voorstander van samen slapen.3
Blair: ‘Het bewijs dat samen slapen ook gevaarlijk is voor baby’s van niet-rokende ouders, vind ik zwak. Nemen we alle onderzoeken samen, dan  komen we uit op een risico van hooguit 2. Het risico uit Carpenters studies is maar net significant. In aanmerking genomen dat de meeste studies niet naar alcoholgebruik hebben gekeken en dat geen enkele studie het gebruik van slaapmiddelen heeft meegenomen, vind ik dat te weinig bewijs. We moeten beter kijken naar de structuur van samen slapen: de schikking van de kussens en dekens, de stevigheid van de matras, het aantal en de leeftijd van de andere personen in bed. We zijn nog niet zo lang bezig met informatie verzamelen over gevaarlijke manieren van samen slapen. Volgend jaar komen we met de uitkomsten van een grote studie.

Als je ziet dat in culturen waar vaker samen wordt geslapen, wiegendood soms veel voorkomt en soms weinig, weet je al dat het risico niet voortkomt uit het samen slapen op zich. Wij denken dat het ligt aan de omstandigheden. Aan de andere kant ben ik het eens met Carpenter: bedden voor volwassenen zijn niet ontworpen met de veiligheid van een baby voor ogen. Dus je zou kunnen zeggen dat samen slapen op de Europese manier onveilig is. Maar: laten we verder onderzoeken hoe dat komt en laten we de bedden veiliger maken. Net zoals we ervoor hebben gezorgd dat minder baby’s in hun wiegje overlijden kunnen we er ook voor zorgen dat er minder bij hun ouders in bed overlijden.

Door samen slapen af te raden ontstaan juist onveilige situaties. De laatste twintig jaar is hier in Avon het aantal baby’s dat in bed bij de ouders overlijdt gelukkig gehalveerd, maar helaas is het aantal dat samen met een ouder op de bank overlijdt, verviervoudigd. Moeders moeten jonge baby’s vaak meerdere keren per nacht voeden en soms vallen ze daarbij per ongeluk in slaap. Als wij afraden om de baby in bed te nemen, waar voeden ze die dan? Op de bank!’

Vraagtekens
Ook dr. James McKenna, directeur van het Mother-Baby Sleep Laboratory van de universiteit van Notre Dame in de Verenigde Staten, is voorstander van samen slapen. Hij zet vraagtekens bij de onderzoeken van Tappin en Carpenter.
‘Van Tappin vind ik de gebruikte methoden twijfelachtig. Het risico van 8 dat hij vindt, is gebaseerd op slechts 15 gevallen en 43 controlebaby’s. Hij heeft niet gecorrigeerd voor alcohol- of drugsgebruik. Bij de onderzoeken van Carpenter zijn de gegevens niet in ieder land op dezelfde manier verzameld.  Er was bijvoorbeeld geen duidelijke definitie van samen slapen. In Engeland hielden ze aan ‘dood gevonden in bed bij de ouders’,  in andere landen ‘de hele nacht in bed bij de ouders’. Daar zitten dus ook baby’s bij die stierven terwijl de ouders al waren opgestaan of die inmiddels waren verplaatst naar een eigen bedje.

Zowel Tappin als Carpenter onderschatten het samen slapen in de controlegroep. Ouders zeggen vaak dat hun baby’s in een eigen bedje slapen, dat is een sociaal wenselijk antwoord, maar in de praktijk nemen ze ze vaak in de loop van de nacht bij zich in bed.8 Ergo: als er in de controlegroep eigenlijk veel meer baby’s samen slapen dan we denken, lijkt samen slapen ten onrechte gevaarlijk. Zeker omdat het relatieve risico zo klein is, maakt het veel uit als een paar niet-overleden baby’s zijn op­genomen als ‘roomsharers’, terwijl ze eigenlijk op dat moment bij hun ouders in bed sliepen.’
Carpenter is het overigens niet eens met deze kritiek: ‘In het ECAS-onderzoek hebben we de controlegroepouders gevraagd waar hun baby sliep op het tijdstip dat de wiegendoodbaby was over­leden. We zijn hier dus zorgvuldig mee omgegaan. Deze kritiek doet me denken aan de manier waarop in de jaren tachtig de risico’s van de buikligging werden afgedaan. Toen zei men ook dat het ondervragen van ouders geen betrouwbare informatie opleverde en dat de informatie van de controlegroep niet vergelijkbaar was met die van de casusgroep.’

Minder huilen
In Amerika en Engeland is samen slapen inmiddels gemeengoed aan het worden. Tot wel 50 procent van de baby’s ligt regelmatig bij de ouders in bed.9
McKenna: ‘Als samen slapen echt zo gevaarlijk is, waarom zien we daar nu dan niet een epidemie van wiegendood? In feite zien we het omgekeerde: de sociale middenklasse is meer gaan borstvoeden en samen slapen, en juist in deze groep is de grootste daling van wiegendoodcijfer te zien. De omstandigheden bepalen of samen slapen veilig is. Het is onterecht dat ouders niet met hun baby’s durven te slapen, alleen omdat er ouders zijn die dat op een onveilige manier doen. Bovendien: voor ouders is samen slapen iets emotioneels: zij nemen de baby in bed omdat hij dan minder huilt, tevredener is, makkelijk aan de borst drinkt en langer slaapt. Advies dat tegen deze krachtige menselijke ervaring ingaat, zal nooit goed werken.’
Carpenter: ‘Wiegendood komt maar weinig voor, een op de kwart miljoen nachten. Er is dus zorgvuldig onderzoek nodig voor een conclusie over de veiligheid ervan. Verder is inderdaad het omgaan met het huilen van baby’s een belangrijk onderwerp. Alle moeders hebben hierbij begeleiding nodig, zeker als het de eerste is.’

Onzekerheid
Wetenschappelijk gezien bestaat er dus geen consensus over de veiligheid van samen slapen met jonge baby’s. Het weinige onderzoek waarin de leeftijd van baby’s is meegenomen, suggereert dat samen slapen de kans op wiegendood bij de jongste baby’s verhoogt, zelfs als de ouders niet roken. Dit is echter onderwerp van kritiek van andere wetenschappers; er is een debat gaande over de interpretatie van de statistische gegevens. Het vertalen van deze wetenschappelijke onzekerheid naar een advies aan de bevolking is lastig.

In Nederland, en sinds vorig jaar ook in de Verenigde Staten, wordt samen slapen afgeraden. Tegenstanders wijzen vooral op zekerheid (‘better safe than sorry’) en strategische overwegingen (een eenvoudige boodschap helpt om de risicogezinnen te bereiken).
Internationale organisaties zoals de WHO en Unicef raden samen slapen juist aan, evenals borstvoedingsorganisaties en de Alaska-afdeling van de American Academy of Pediatrics.10 Voorstanders wijzen vooral op gezondheidskundige en psychologische voordelen van samen slapen (bevorderen van borstvoeding en hechting en daarmee voorkomen van kindermishandeling) en op de praktijk die uitwijst dat ouders tegen de adviezen in hun baby’s toch in bed nemen. Daarbij geven ze ouders advies over de omstandigheden waaronder samen slapen veilig zou zijn: niet roken, geen alcohol of slaapmiddelen en geen kussens, dekbedden of waterbedden.



ir. R. Verweij, socioloog en freelance journalist
dr. ir. P.A. Jansen, bioloog aan de Rijks Universiteit Groningen

Correspondentieadres: verweij@overland.nl;
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Referenties
1. Bron: www.wiegendood.nl , de website van de stichting Preventie en Onderzoek Zuigelingensterfte, kortweg Stichting Wiegendood.
2. Brand PLP. Wiegendood: de tijden veranderen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005; 149: 1273-8. 
3. Blair PS, Ward Platt MP, Smith I, Fleming PJ. Major changes in the epidemiology of Sudden Infant Death Syndrome: a 20 year population based study of all unexpected deaths in infancy. The Lancet 2006: 367: 314-19.
4. Lahr MB, Rosenberg KD, Lapidus JA. Bedsharing and maternal smoking in a population-based survey of new mothers. Pediatrics 2005; 116: 530-42.
5. Carpenter RG. The hazards of bed sharing. Canadian Journal of Paediatrics and Child Health 2006, 11 suppl A: 11A-13A.
6. Carpenter RG, Irgens L, Blair P et al. Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe: case control study. The Lancet 2004; 363: 185-91.
7. Tappin D, Ecob R, Brooke H. Bedsharing, roomsharing, and sudden infant death syndrome in Scotland: a case-control study. Pediatrics 2005; 147: 32-7.
8. Referentie 4 uit: McKenna JJ, Mc Dade T. Why babies should never sleep alone: A review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breastfeeding. Paediatric respiratory reviews 2005; 6: 134-52.
9. Volgens persoonlijke mededeling van McKenna afkomstig uit: McCoy RC,  Hunt C, Lesko S at al. Population-base Study of Bed sharing and Breast Feeding. Program and abstract and press release. Pediatric Academy Society Anneal Meetings, Boston, Massachusetts, 2000.
10. Gessner BD. Letter to the editor: Bed Sharing With Unimpaired Parents Is Not an Important Risk for Sudden Infant Death Syndrome. Pediatrics 2006; 117: 990.
11. Klonoff-Cohen H, Edelstein S. Bed sharing and the sudden infant death syndrome. British Medical Journal 1995; 311: 1269-72.
12. Hauck FR, Herman SM, Donovan M et al. Sleep environment and the risk of sudden infant death syndrome in an urban population: the Chicago infant mortality study. Pediatrics 2003; 111: 1207-14.
13. Brooke H, Gibson A, Tappin D et al. Case-control study of sudden infant death syndrome in Scotland, 1992-5. British Medical Journal 1997; 314: 1516-20.
14. Scragg R K R, Mitchell E, Stewart A et al. Infant room-sharing and prone sleep position in sudden infant death syndrome. The Lancet 1996; 347: 7-12.
15. Mitchell EA, Tuohy P, Brunt J et al. Risk factors for the sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zealand: a prospective study. Pediatrics 1997; 100: 835-40.
16. Fleming PJ, Blair P, Bacon C et al. Environment of infants during sleep and risk of sudden infant death syndrome: results of 1993-5 case-control study for confidential enquiry into stillbirths and deaths in infancy. British Medical Journal 1996; 313: 191-5.
17. Blair PS, Fleming OJ, Smith I et al. Babies sleeping with parents: case-control study of the factors influencing the risk of the sudden infant death syndrome. British Medical Journal 1999; 319: 1457-62.
18. McGarvey C. McDonell M,Hamilton K et al. An eight-year study of risk factors for SIDS: bed-sharing vs. non-bed-sharing. Archives of Disease in Childhood 2005; 10: 1136.

SITE
Meer informatie over het nieuwe artikel van dr. Carpenter plus veel andere recente artikelen zijn te vinden in het supplement over wiegendood van het Canadian Journal of Pediatrics and Child Health