Derdelijns verloskunde in gevaar
Plaats een reactiePlanningsbesluit neonatale intensive care binnenkort herzien
Zwangere vrouwen die zwaar ziek zijn of bij wie een ernstige vroeggeboorte dreigt, lopen grote risicos. Door het tekort aan derdelijns verloskundigen wordt een toenemend aantal van hen geweigerd voor de neonatale intensive care units (NICUs). Dr. S.G. Oei en dr. J. van Eijk, gynaecologen, pleiten voor afstemming van de obstetrische zorgvoorzieningen op de intensieve prenatale zorg.
Al enkele decennia vindt in Nederland een toenemende regionalisering en concentratie van de intensieve zorg voor zieke pasgeborenen plaats. In 1987 is deze ontwikkeling geformaliseerd in het Planningsbesluit intensieve zorg voor zieke pasgeborenen en werd deze zorg een voorziening conform artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen.1 Acht neonatale intensive care units (NICUs) werden ondergebracht in de acht academische klinieken die al waren toegerust voor de behandeling van dreigende ernstige vroeggeboorte en met name ook van ernstig zieke zwangere vrouwen. Wegens het tekort aan neonatale opvangcapaciteit en omdat er behoefte was aan een betere geografische spreiding besloot de overheid ook het Sint Joseph Ziekenhuis in Veldhoven (1989) en het toenmalige Sophia Ziekenhuis in Zwolle (1990) als NICU-centra aan te wijzen. De bedoeling van dit alles was om door centralisatie de zorg voor zieke pasgeborenen doeltreffender en doelmatiger te maken.
Voor een optimale neonatale opvang moeten de zwangere vrouwen vóór de geboorte van de baby naar een van de tien NICU-centra worden overgebracht. Jaarlijks gaat het om ruim drieduizend zwangere vrouwen, zoals gezegd niet alleen zwangeren met een dreigende ernstige vroeggeboorte, maar vaak ook ernstig zieke zwangeren. Dat ook in het herziene Planningsbesluit neonatale intensive care uit 19932 geen rekening is gehouden met de obstetrische kant van de zorg, heeft met name in de twee niet-universitaire NICU-ziekenhuizen geleid tot ernstige infrastructurele problemen op de afdeling Verloskunde. In toenemende mate moeten (ernstig zieke) vrouwen met een bedreigde zwangerschap worden geweigerd, terwijl er wel plaats is op de NICU.
In dit artikel brengen we de toenemende problematiek op de afdelingen Obstetrie van deze twee niet-universitaire ziekenhuizen in beeld, vanaf de invoering van het eerste Planningsbesluit. Beide ziekenhuizen hebben een vergelijkbare NICU- en verloskundige capaciteit.
Retrospectief onderzochten wij hoeveel obstetrische high care (OHC-) patiënten van 1 januari 1989 tot en met 31 december 1998 zijn overgeplaatst naar de verloskundeafdelingen van de Isala Klinieken, locatie Sophia in Zwolle en het Sint Joseph Ziekenhuis in Veldhoven. OHC-patiënten zijn zwangere vrouwen die vóór of direct na de bevalling worden overgeplaatst naar een perinataal centrum, omdat daar een NICU is. Ook is onderzocht hoeveel patiënten sinds 1994 vóór de bevalling (ante partum) zijn geweigerd wegens plaatstekort op de NICU of op de verloskundeafdeling.
Tekort aan verloskundigen
Het totale aantal in de twee ziekenhuizen opgenomen OHC-patiënten in relatie tot het aantal NICU-bedden (1989-1998) wordt weergegeven in tabel 1. Met de toename van het aantal toegekende NICU-bedden is een evenredige toename van het aantal patiënten met een OHC-indicatie te zien. Per NICU-bed worden gemiddeld 22 zwangere vrouwen per jaar opgenomen, van wie de meesten (70%) vóór de bevalling worden overgeplaatst. In 1998 werden in totaal 372 OHC-patiënten ante partum opgenomen op de verloskundeafdelingen van de onderzochte ziekenhuizen. Slechts 26 procent van hen was afkomstig uit de eigen populatie, 41 procent was overgeplaatst vanuit regionale ziekenhuizen (in Oost-Nederland en Zuidoost-Brabant) en 33 procent vanuit ziekenhuizen buiten de regio (zie figuur 1). In 1994 hoefde slechts 27 keer een ante partum-overplaatsing te worden geweigerd in de perinatale centra van Veldhoven en Zwolle, alle wegens plaatsgebrek op de NICU. Sinds 1996 is het aantal geweigerde patiënten sterk toegenomen; de laatste jaren vaker wegens onvoldoende capaciteit op de verloskundeafdeling dan vanwege plaatsgebrek op de NICU. In 1998 moest 196 keer een ante partum-overplaatsing worden geweigerd, waarvan 64 (33%) omdat de NICU geen plaats had en 132 (67%) wegens gebrek aan OHC-plaatsen (zie tabel 2). In figuur 2 wordt het percentage acute opnames op de afdelingen Gynaecologie en Verloskunde buiten de reguliere werktijden in de twee ziekenhuizen vergeleken met het landelijke percentage. In Veldhoven en Zwolle ligt dit percentage veel hoger dan in andere ziekenhuizen, wat wordt veroorzaakt door de derdelijns verloskunde.
Frustrerend
De helft van de ante partum naar een NICU-centrum verwezen patiënten had een dreigende ernstige vroeggeboorte.3 Door placenta-insufficiëntie of meerlingzwangerschap bedreigde kinderen komen regelmatig voor, maar ook ernstig zieke zwangere vrouwen met voor moeder en kind levensbedreigende ziekten, zoals vroege pre-eclampsie en HELLP-syndroom, worden vaak naar een NICU verwezen.3 4 Door de slechte conditie van moeder of foetus moest de helft van de naar een neonataal centrum overgeplaatste patiënten met een keizersnede worden verlost.4 In ons land is het gebruikelijk om, conform de aanbeveling van de Gezondheidsraad,5 zwangere vrouwen wier kind naar verwachting behoefte zal hebben aan intensive care, al voor de geboorte naar een perinataal centrum met een NICU over te plaatsen. Uit verscheidene wetenschappelijke onderzoeken is gebleken dat een dergelijk anticiperend beleid tot een verlaging van de perinatale sterfte leidt.6 7 Uit het evaluatieonderzoek door TNO (artikel 18 neonatale intensive care) blijkt dat het aantal kinderen met een zwangerschapsduur van korter dan 32 weken dat de neonatale periode overleeft, in twaalf jaar tijd bijna is verdubbeld: van 700 in 1983 tot 1365 in 1995.3 Deze stijging is niet alleen veroorzaakt door nieuwe medische ontwikkelingen, maar ook door de centralisatie van de intensieve perinatologie. In de recente richtlijn tweede- en derdelijns samenwerking van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie (NVOG) en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) wordt dan ook geadviseerd zwangere vrouwen met een te verwachten bevalling na een zwangerschapsduur korter dan 32 weken, ante partum naar een derdelijns perinataal centrum over te plaatsen.8
In Nederland is echter een tekort aan neonatale-intensivecareplaatsen. Jaarlijks worden meer dan vijfhonderd zieke pasgeborenen doorverwezen naar een centrum in een andere regio.9 In 1991 is berekend dat er behoefte zou zijn aan minimaal 165 NICU-plaatsen.5 Op papier zijn er weliswaar 161 NICU-plaatsen, maar door een tekort aan verpleegkundig personeel op de NICUs is een aantal plaatsen in verschillende centra permanent of semi-permanent gesloten.9 Door deze krapte moeten jaarlijks honderden zwangere vrouwen die dreigen te gaan bevallen van een kind jonger dan 32 weken, worden doorverwezen naar een andere regio. Soms moet zelfs noodgedwongen worden uitgeweken naar het buitenland.
Ook lukt het regelmatig niet de zwangere vrouw op tijd over te plaatsen, waardoor het kind niet onder optimale omstandigheden ter wereld komt. Juist de eerste fase van de intensive-carebehandeling is bepalend voor de uitkomst; een snelle en adequate behandeling in deze fase bepaalt niet alleen of een kind overleeft en in welke mate er restverschijnselen zullen optreden, maar ook of een langdurige intensieve behandeling kan worden voorkomen.5 Het is bijzonder frustrerend dat in 1998 132 zwangere vrouwen met een ernstig bedreigde zwangerschap door onvoldoende verloskundige capaciteit moesten worden geweigerd in de perinatale centra van Zwolle en Veldhoven. Dit is terug te voeren op een budgettekort. Weigeringen vonden vaker plaats als gevolg van een obstetrisch dan een neonataal capaciteitstekort.
Meer aandacht
Al in 1991 concludeerde de Gezondheidsraad dat de komst van een neonataal centrum in een ziekenhuis aanzienlijke consequenties heeft voor het functioneren van de afdeling Obstetrie van dat ziekenhuis. De raad adviseerde toen bij de planning van de obstetrische voorzieningen in de centra voor neonatale intensive care rekening te houden met deze extra belasting voor de verloskundeafdeling.5 Helaas is dit advies onvoldoende tot uitdrukking gekomen in het Planningsbesluit neonatale intensive care van 1993.2
De geboorte is slechts één moment in het continue proces van zwangerschap en postnatale ontwikkeling.5 Neonatale zorg kan niet los worden gezien van obstetrische zorg. De intensieve zorg voor de pasgeborene begint al vóór de geboorte met adequate obstetrische zorg voor de aanstaande moeder én het kind.
Voor een doelmatige perinatale zorg is het te hopen dat in het nieuwe Planningsbesluit dat binnenkort wordt uitgevaardigd, wél voldoende aandacht wordt gegeven aan de obstetrische zorg in de NICU-ziekenhuizen. De obstetrische zorgvoorzieningen dienen in die ziekenhuizen te worden afgestemd op de neonatale intensive care. Het gaat hier om infrastructurele voorzieningen op het gebied van personeel - specifiek getrainde gynaecologen en verpleging - ruimte en apparatuur. Het Planningsbesluit intensieve perinatale zorg zou dan ook een betere naam zijn.10 <<
dr. S.G. Oei,
gynaecoloog, Sint Joseph Ziekenhuis, Veldhoven
dr. J. van Eyck,
gynaecoloog, Isala Klinieken locatie Sophia, Zwolle
Correspondentie naar dr. S.G. Oei, gynaecoloog, Sint Joseph Ziekenhuis, Postbus 7777 5500 MB Veldhoven, tel: 040-2588385, fax: 040-2588387, email: guidoei@knmg.nl
Literatuur
1. Planningsbesluit intensieve zorg voor zieke pasgeborenen. Rijswijk: ministerie van WVC, 1987. 2. Planningsbesluit Neonatale Intensive Care. Rijswijk: ministerie van WVC, 1993. 3. Ouden AL den, Dorrepaal CA. Evaluatieonderzoek artikel 18 neonatale intensive care. TNO-rapport 97.020. Leiden, 1997. 4. Oei SG, Binsbergen CJM van. Ante partum overplaatsingen: extra eisen aan de verloskundige zorg. Medisch Journaal 1998; 27: 17-8. 5. Commissie Intensive Care Neonatologie. Intensive Care voor pasgeborenen. Een behoefteraming. Publicatie nr. 1991/6. Den Haag: Gezondheidsraad, 1991. 6. Verloove-Vanhorick SP, Verwey RA, Ebeling MC, Brand R, Ruys JH. Mortality in very preterm and very low birth weight infants according to place of birth and level of care: results of a national collaborative survey of preterm and very low birth weight infants in The Netherlands. Pediatrics 1988; 81: 404-11. 7. Paneth N, Kiely JL, Wallenstein S, Marcus M, Pakter J, Susser M. N Engl J Med 1982; 307: 149-55. 8. Verwijzing naar een perinatologisch centrum. Samenwerking tweede en derde lijn. Richtlijn No. 23. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), juni 1999. 9. Met de neonatologie op het juiste spoor? Oratie W.P.F. Fetter. Medisch Contact 1999; 54: 268-70. 10. Eyck J van, Arabin B. Derdelijns verloskunde in een niet-academische kliniek. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie 1998; 111: 48-50.
SAMENVATTING
l Voor een optimale neonatale opvang wordt ernaar gestreefd zwangere vrouwen voor de geboorte van de baby naar een van de tien ziekenhuizen met een neonatale intensive care unit (NICU) te transporteren.
l In dit artikel wordt het aantal vrouwen met een ernstig bedreigde zwangerschap in beeld gebracht die voor de geboorte van de baby werden overgeplaatst naar de enige twee niet-academische ziekenhuizen met een NICU.
l In beide neonatale centra zijn meer intensieve zorgbehoevende patiënten geweigerd door een tekort aan verloskundige capaciteit dan door een tekort aan neonatale capaciteit.
l Deze ontwikkeling wordt veroorzaakt doordat in het Planningsbesluit neonatale intensive care geen rekening is gehouden met de eruit voortvloeiende extra belasting voor de verloskundeafdelingen in de neonatale centra.
l Obstetrische zorgvoorzieningen in de NICU-ziekenhuizen moeten op de neonatale intensive care worden afgestemd.
- Er zijn nog geen reacties
