Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
15 maart 2017 2 minuten leestijd
Gezien

Koorts en diarree bij adenocarcinoom

4 reacties

Een 71-jarige man is bekend met een adenocarcinoom van de maag waarvoor hij tien dagen geleden de derde neoadjuvante kuur cisplatine, epirubicine en capecitabine heeft gekregen. Hij wordt opgenomen of de afdeling Oncologie vanwege neutropene koorts met niet-bloedige diarree.

Er wordt gestart met piperacilline/tazobactam en intraveneuze rehydratie. In zijn bloeduitslagen was sprake van een metabole acidose met een verhoogd lactaat van 8 mmol/l (normaal: 0,6-1,8) geduid bij een mucositis bij de chemotherapie of mogelijk als dubieuze darmischemie waarop de kliniek echter niet verdacht was omdat de patiënt geen buikpijn had en geen rectaal bloedverlies.

Na aanvankelijke verbetering verslechtert de man vier dagen na opname en wordt hij overgeplaatst naar de intensive care in verband met hypotensie, tachycardie en tachypneu. De aanvullende CT-abdomen toont pneumatosis intestinalis van de oesofagus tot en met het rectum; bovendien zit er lucht in de vena portae en de levervenen. Onze werkdiagnose is: multiorgaanfalen bij pneumatosis intestinalis bij zeer uitgebreide mucositis door capecitabine.

De patiënt krijgt maximaal ondersteunende therapie. Er wordt afgezien van een chirurgische ingreep gezien het diffuse beeld. Patiënt overlijdt binnen enkele uren aan de gevolgen van multiorgaanfalen.

contact:

f.plum@zuyderland.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek? Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar redactie@medischcontact.nl. Als uw casus wordt gepubliceerd, ontvangt u van ons het boek Canon van de geneeskunde in Nederland.

download (pdf)

print dit artikel
Gezien
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • F. Plum, AIOS interne geneeskunde, J.C. van Westreenen, internist/intensivist 13-04-2017 19:16

    "Geachte collegae,

    Na de publicatie van onze casus in de rubriek gezien kregen wij 2 interessante reacties met de vraag of betreffende casus niet gerelateerd zijn aan een DPD-deficiëntie.

    Capecitabine is een derivaat van 5-fluorouracil welke oraal toegediend wordt en behoord bij de groep van fluoropyrimidines1. Dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) is een enzym betrokken in het fluoropyrimidine metabolisme. Onderzoeken tonen aan dat deze enzymactiviteit sterk varieert, onder andere door verschillende polymorfismen in het gen dat codeert voor DPD. Mensen met een partiële of totale deficiëntie in DPD-activiteit kunnen fluoropyrimidine niet adequaat metaboliseren, zodat er een verhoogd risico op toxiciteit bestaat. Ernstige capecitabine-toxiciteit komt echter ook zonder DPD-deficiëntie voor1,2. Froehlich en collegas3 en Morel en collegas4 beschrijven in hun artikel dat de meeste ernstige toxiciteit tijdens de eerste twee kuren optreedt.

    Artikelen waaronder die van Kuilenburg en collegae5 en Meulendijks en collegae6 laten zien dat er discussie is of DPD polymorfisme wel of niet vooraf aan chemotherapie getest moet worden. In de oncologische richtlijnen was dit advies vooralsnog niet opgenomen.

    In onze kliniek werd ten tijde van de door ons gepresenteerde casus niet standaard gescreend op het aanwezig zijn van een verlaagde DPD-activiteit voorafgaand aan het starten van behandeling met capecitabine. Reden niet testen ten tijde van deze casus op een DPD defect was enerzijds de lage 'numbers needed to test' (ongeveer 1:100) en anderzijds het relatief hoge risico op onderbehandeling. Dit vanwege het feit dat bij patiënten bij wie een mutatie is gevonden, meestal verzuimt wordt om de gereduceerde startdosis op te titreren, terwijl dat wel vaak probleemloos kan. Met huidige analyses waarbij extra mutaties tevens getest worden zijn de number needed to test verbeterd en is het zeker relevant DPD diagnostiek te implementeren in de behandeling."

  • Vervolg, reactie F. Plum, J.C. van Westreenen 13-04-2017 19:12

    "Zoals in de casus vermeld kreeg de patiënt al eerder twee chemokuren. Niet aangegeven in het artikel, maar wel van belang is het feit dat patiënt tijdens deze kuren geen mucositis of andere toxiciteit had ervaren. Dit overwegende is de relatie tussen het fulminante ziektebeloop en de toediening van capecitabine ons inziens niet direct te leggen. Dit blijft echter wel mogelijk en is achteraf niet met zekerheid uit te sluiten. Deze nuance komt helaas niet terug in de begeleidende tekst bij de CT-beelden waarop terecht door de beide auteurs van de commentaren wordt gewezen.

    Referenties:
    1. https://www.uptodate.com/contents/enterotoxicity-of-chemotherapeutic-agents Accessed at ….
    2. Caudle KE, Thorn CF, Klein TE, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for dihydropyrimidine dehydrogenase genotype and fluoropyrimidine dosing. Clin Pharmacol Ther 2013; 94:640.
    3. TK Froehlich, U Amstutz, S Aebi, M Joerger, CR Largiadèr. Clinical importance of risk variants in the dihydropyrimidine dehydrogenase gene for the prediction of early-onset fluoropyrimidine toxicity. Int J Cancer, 136 (2015), pp. 730–739.
    4. Morel et al. Clinical relevance of different dihydropyrimidine dehydrogenase gene single nucleotide polymorphisms on 5-fluorouracil tolerance. Mol Cancer Ther 2006;5(11):2895–904
    5. Van Kuilenburg et al. Screening for dihydropyrimidine dehydrogenase deficiency: to do or not to do, that's the question. Cancer Invest. 2006 Mar;24(2):215-7.
    6. Meulendijks et al. Clinical relevance of DPYD variants c.1679T>G, c.1236G>A/HapB3, and c.1601G>A as predictors of severe fluoropyrimidine-associated toxicity: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet Oncol. 2015 Dec;16(16):1639-50."

  • Linda Henricks, Apotheker en PhD-student, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam 11-04-2017 10:12

    "Geachte collega,

    Met interesse hebben wij de casus gelezen, waarin u een patiënt beschrijft met pneumatosis intestinalis bij zeer uitgebreide mucositis, mogelijk veroorzaakt door capecitabine. Wij veronderstellen dat de zeer ernstige toxiciteit van capecitabine mogelijk veroorzaakt is door deficiëntie van het enzym dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD). Patiënten met een verlaagde DPD-activiteit, vaak veroorzaakt door genetische polymorfismen in DPYD, het gen dat codeert voor DPD, hebben een sterk verhoogd risico op het ontstaan van ernstige capecitabine-gerelateerde toxiciteit. Onze vraag is of dit bij deze patiënt getest is. Prospectief onderzoek in ruim 2000 patiënten heeft aangetoond dat vooraf screenen en dosisaanpassing in geval van een DPYD-polymorfisme veiligheid van behandeling sterk verbetert en kosteneffectief is (Deenen et al. JCO 2016). Dit hebben wij bevestigd in een meta-analyse in 7300 originele patiëntendata (Meulendijks et al. Lancet Oncol 2015). Screening voor genetische DPYD-polymorfismen, of als alternatief het bepalen van DPD-enzymactiviteit in witte bloedcellen, is mogelijk in een groot aantal ziekenhuizen in Nederland.

    Met vriendelijke groet,

    Linda M. Henricks, apotheker en PhD-student, Antoni van Leeuwenhoek
    Prof. dr. Jan H.M. Schellens, internist-oncoloog en klinisch farmacoloog, Antoni van Leeuwenhoek & UIPS, Universiteit Utrecht
    "

  • Mw. Mariska Scheuer, Chirurg , 24-03-2017 12:45

    "Is bij de beschreven patiënt wel voor de aanvang van de chemo gescreend op een verlaagde DPD-activiteit?
    Sinds een familielid aan een fulminante sepsis overleed binnen twee weken na de eerste pil Xeloda heb ik er een kruistocht van gemaakt om bekendheid te vragen voor dit gendefect.
    Voor literatuur zie twee artikelen in Clinical Cancer Research van Van Kuilenburg en collega's , zij beschrijven hoe hoe elf van de veertien onderzochte kankerpatiënten die heftig
    op het chemotherapeuticum 5FU reageerden, een meetbaar defect in hun DPD-gen hadden. In bijna de helft van de gevallen ging het om één en dezelfde mutatie, de zogenoemde
    splice site mutatie. Daarnaast is een lactaat van 8 mmol plus diarree in mijn ogen een reden om een scopie te doen; dat patiënt toen nog geen buikpijn had is vaak juist het probleem
    en reden van diagnostisch delay bij beginnende darmischemie. Tot slot ( en natuurlijk met enige hind-sight bias: ) In plaats van een IC -opname had er beter goede palliatieve zorg verleend
    kunnen worden bij een te verwachten en onafwendbare slechte afloop.
    "

Casus insturen

Heeft u een interessante casus die u aan uw collega-artsen wilt tonen? Stuur hem in en ontvang het boek Canon van de geneeskunde in Nederland.

lees meer