Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Casus van de week
Lester du Perron Irene Nota
10 juni 2020 2 minuten leestijd
Gezien

Verwarde vrouw met pijn in de schouders

7 reacties

Een 87-jarige vrouw komt op onze Spoedeisende Hulp vanwege acute verwardheid. Haar voorgeschiedenis vermeldde onder meer hypertensie en chronische pijn aan beide schouders. Omdat ze koorts heeft en de verwardheid zou kunnen passen bij een delier wordt een X-thorax gemaakt. Deze toonde geen pneumonie of andere verklaring voor de koorts, maar wel (per toeval) opvallende verklaringen voor de schouderpijn.

Aan de rechterzijde zagen we een anterieure schouderluxatie, die al langer bekend bleek. In overleg met patiënte, huisarts en orthopeed was eerder besloten, vooral gezien de leeftijd en comorbiditeit van patiënte, deze conservatief te behandelen. Aan de linkerschouder zagen we deformatie van de humeruskop, die terugkijkend op een röntgenfoto uit 2018 nog niet te zien was. Differentiaaldiagnostisch dachten we aan posttraumatische of postoperatieve veranderingen. De anamnese vermeldde echter geen recent trauma of operatie. Wel bleek uit navraag dat patiënte vanwege de pijn in het afgelopen jaar van de huisarts twee intra-articulaire corticosteroïdinjecties had gekregen. Wij duidden de afwijking aan de linkerschouder daarom als avasculaire humeruskopnecrose door deze corticosteroïdinjecties.

Avasculaire botnecrose is een bekende bijwerking van oraal gebruik van corticosteroïden. Het is meest frequent beschreven in de femurkop maar kan in verschillende skeletstructuren optreden, waaronder ook de humeruskop.1 In de literatuur zijn echter weinig beschrijvingen van avasculaire humeruskopnecrose na intra-articulaire corticosteroïdinjectie en de precieze incidentie is onduidelijk.2 3 Het Farmacotherapeutisch Kompas beschrijft dat ‘aseptische botnecrose (vooral van de femur- en heupkoppen)’ ‘soms (0,1-1%)’ voorkomt als bijwerking wanneer triamcinolon als injectie wordt toegediend.4 Andere mogelijke oorzaken van avasculaire humeruskopnecrose zijn sikkelcelziekte, alcoholabusus, caissonziekte en de ziekte van Gaucher.3 De pathogenese van door corticosteroïd geïnduceerde avasculaire botnecrose is niet geheel duidelijk. Mogelijk spelen vetcelhypertrofie en vetembolieën een rol.1 3

Op basis van radiologische bevindingen worden vijf stadia onderscheiden, variërend van een niet-afwijkende röntgenfoto met afwijkingen op MRI (stadium 1) tot deformatie en secundaire artrose (stadium 5, zoals bij onze patiënte). In geval van femur- of humeruskopnecrose bestaan de behandelopties uit een operatie, in veel gevallen een totale gewrichtsprothese, of een conservatief beleid bestaande uit pijnstilling en/of fysiotherapie. In alle gevallen moeten uitlokkende factoren zoveel mogelijk worden weggenomen.1 3

Bij onze patiënte werd mede gezien eerder genoemde overwegingen ten aanzien van de rechterschouder een conservatief beleid gevoerd. De pijn aan beide schouders bleef daarbij in wisselende mate aanwezig maar overwegend draaglijk bij gebruik van analgetica.


Auteurs

Lester du Perron, huisarts, aios ziekenhuisgeneeskunde, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Irene Nota, radioloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Contact

l.duperron@amsterdamumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1: Chan KL, Mok CC. Glucocorticoid-induced avascular bone necrosis: diagnosis and management. Open Orthop J, 2012, 6: 449-57.

2: Habib GS, Saliba W, Nashashibi M. Local effects of intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol, 2010, 4: 347-56.

3: Hasan SS, Romeo AA. Nontraumatic osteonecrosis of the humeral head. J Shoulder Elbow Surg, 2002, 3: 281-98.

4: Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas. Beschikbaar via https://farmacotherapeutischkompas.nl.


Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek? Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar redactie@medischcontact.nl. Als uw casus wordt gepubliceerd, ontvangt u van ons het boek Besturen in een doktersjas van Marcel Levi.

Gezien
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Merel Berkhout, plastisch chirurg, Alrijne ziekenhuis Leiden / The Hand Clinic Amsterdam 24-06-2020 16:57

    "
    Wat een bijzondere casus, de dame met beiderzijds een ernstige afwijking in het schoudergewricht. Ik heb wel een kritische noot cq vraag mbt de uiteenzetting.

    Avasculaire botnecrose heeft niet altijd een duidelijk te achterhalen oorzaak (in de pols komen we het ook af en toe tegen als de ziekte van Kienböck: avasculaire necrose van het os lunatum). Verder injecteren handchirurgen met regelmaat corticosteroïden in hand/polsgewrichten en ken ik uit de praktijk geen casus van avasculaire botnecrose na deze injecties.

    Patiënte kwam bij de huisarts met pijn in haar schouder, zou het niet zo kunnen zijn dat zij toen al pijn had vanwege een spontane avasculaire necrose van haar humeruskop, die de huisarts trachtte te behandelen met corticosteroïdinjecties? Hebben jullie contact met de huisarts gehad over de mogelijk oorzaak (en diagnostiek) van de initiële pijnklachten in de schouder?

    "

  • Arjen Kolk, AIOS orthopedie, Wateringen 16-06-2020 14:48

    "Bovendien willen wij belichten dat de differentiaal diagnose van destructie van de humeruskop bij deze patiënt veel breder is dan enkel post-traumatisch of postoperatief, zoals de auteurs stellen. Bij een destructie van de proximale humerus moet de differentiaal diagnose onder andere uitgebreid worden met een septische artritis, neuropathische artropathie (Charcot joint), cuff tear arthropathie en het Milwaukee schouder syndroom. De mevrouw uit de casus had op de spoed-eisende hulp koorts en schouderpijn waardoor de diagnose septische artritis overwogen zal moeten worden. Daarnaast kunnen er snelle radiologische veranderingen optreden in het geval van het Milwaukee schouder syndroom. Dit syndroom komt vaker voor bij vrouwen tussen de 60 en 90 jaar en gaat gepaard met een snelle destructie van de rotator cuff en de proximale humerus. Calciumhydroxyapatiet kristallen dragen vermoedelijk bij aan de pathofysiologie.

    E.R.A. van Arkel, orthopedisch chirurg.
    A. Kolk, AIOS orthopedie.
    "

  • Arjen Kolk, AIOS orthopedie, Wateringen 16-06-2020 14:47

    "In de rubriek “gezien" van 11 juni 2020 brengt u een interessante casus over osteonecrose van het caput humeri. Wij zijn echter van mening dat u ten onrechte stellig concludeert dat de osteonecrose ontstaan is ten gevolge van de intra-articulaire corticosteroid infiltraties. Immers, de mevrouw uit deze casus had pijn in de schouder voordat de injecties zijn gezet door de huisarts. Hierdoor is het goed mogelijk dat er reeds sprake was van osteonecrose voordat er een injectie werd gegeven. Dat er in 2018 geen radiologische afwijkingen worden gezien op het röntgenonderzoek is niet verbazingwekkend, aangezien osteonecrose zichtbaar kan worden na enkele maanden. Zeker bij een lagere radiologische classificatie van osteonecrose is er op het conventioneel röntgenonderzoek initieel vaak nog niets te zien, maar kan de aandoening duidelijk worden middels MRI of op later conventioneel röntgenonderzoek. Dat mevrouw al langer klachten had aan de schouders en er later destructie plaatsvindt, bewijst het causale verband tussen de injecties en de osteonecrose niet. Wij willen erop wijzen dat een te stellige conclusie van de auteurs, de collega huisarts die de injectie heeft gezet, onterecht in een lastige positie kan hebben gebracht.


    Met vriendelijke groet,

    E.R.A. van Arkel, orthopedisch chirurg.
    A. Kolk, AIOS orthopedie.
    "

  • JH Leenders, zorgveldwachter, Leeuwarden 15-06-2020 18:22

    "Leuk en leerzaam, maar uh..., weet ik nog niet waarom er koorts en delier was, en daar kwam mw toch voor? Als het maar geen corona was."

  • Lester du Perron, Auteur, Amsterdam 15-06-2020 10:59

    "Geachte collega,

    dank voor uw vragen. Er is in die zin naar een eventuele luxatie van de linker schouder gekeken dat er in 2018 een röntgenfoto is verricht waarop het schoudergewricht er nog geheel normaal uitzag. Ook waren er bij lichamelijk onderzoek nooit aanwijzingen voor een luxatie links. De beschreven volgorde van gebeurtenissen (al langer bestaande pijn - in 2018 normale röntgenfoto - daarna de corticosteroïdinjecties - eind 2019 de nu getoonde afwijking), gesteund door genoemde literatuur, sterkt ons daarom in het vermoeden dat de kopnecrose is ontstaan als gevolg van de injecties.

    Er is zeker aanvullend aandacht geweest voor de luxatie rechts, waarbij door betrokken familie, huisarts en andere disciplines is gelet op valpreventie.

    Hopend uw vragen hiermee voldoende te hebben beantwoord,
    met vriendelijke groet,
    Lester du Perron"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.