Inloggen
Tuchtrecht
4 minuten leestijd

Patiëntje krijgt te veel morfine

Plaats een reactie
Zaaknummer RTC ’s-Gravenhage 2009 O 50a, uitspraak 8 juni 2010
Specialisme Kinderarts
Uitspraak Waarschuwing
Klager Ouders van patiënt
Relevantie volgens de inspectie Vermijdbare incidenten in de zorg worden vaak veroorzaakt door problemen bij de overdracht. Daar is deze casus een goed voorbeeld van. De arts en de verpleegkundige hebben bij de overdracht verschillende informatie uitgewisseld. Dat had moeten leiden tot verificatie. <br><br> Vreemd dat het tuchtcollege bij zijn oordeel niets zegt over het feit dat er verschillende informatie is overgedragen. Bij een overdracht moet je er ook voor zorgen dat onmiskenbaar duidelijk is hoe je collega verder moet met de patiënt. En dat was hier duidelijk niet het geval.
Feiten Patiënt, een in 2007 geboren jongen, lijdt aan een stofwisselingsziekte en aan epilepsie. Vanuit het perifere ziekenhuis is hij opgenomen in het academische ziekenhuis. Daar kreeg hij morfine toegediend per infuus. Dit infuus functioneerde echter niet meer. Patiënt is in februari 2009 weer teruggeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar vanaf de eerste dag is begonnen met orale toediening van morfine. Dit gebeurde voor het eerst om 15.00 uur. Om 21.00 uur heeft een andere kinderarts geconstateerd dat patiënt niet goed op de morfine reageerde. Hem is vervolgens een antidotum toegediend.
Overwegingen tuchtcollege Bij berekening van de juiste hoeveelheid morfine per uur is de arts samen met de dienstdoende zaalarts uitgekomen op 15 mg 6 dd, waarbij 20 mg bij de eerste toediening. Dit bleek een te hoge dosering. Vanuit het academisch ziekenhuis was geen eenduidige informatie verstrekt. Zo vermeldde de ontslagbrief dat morfine werd toegediend ‘10 mg ml, Continu, 1,5 mg’, terwijl in de verpleegkundige overdracht stond: ‘(patiënt) heeft 1 perifeer infuus. Hij krijgt hierover morfine continue infuus 2,0 ml/uur (0,23 mg/kg/uur)’. De arts had hierin aanleiding moeten vinden om nader met de artsen van het academisch ziekenhuis te overleggen.

Beslissing in de zaak onder nummer van: 2009 O 050A

Datum uitspraak: 8 juni 2010

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage heeft de navolgende uitspraak gedaan inzake de klacht van:

A en B, beiden wonende te C, klagers,
tegen
D, kinderarts, wonende te E, de persoon over wie geklaagd wordt, hierna als de arts aan te duiden.

1. Het verloop van de procedure.
Het klaagschrift is op 13 maart 2009 door het College ontvangen. Namens de arts is door mr F.G.L. van Ardenne, advocaat te Rotterdam, een verweerschrift ingediend.

Vervolgens heeft mr W.J. Boer, advocaat te Rotterdam, gerepliceerd en daarop mr van Ardenne van dupliek geconcludeerd. Laatstgenoemde heeft bij brieven van 31 maart 2010 en van 8 april 2010 nog nadere stukken ingezonden. De mondelinge behandeling van de klacht heeft plaats gehad op 13 april 2010. Klagers en de arts waren daarbij aanwezig, bijgestaan door hun respectievelijke advocaten. Beide advocaten hebben
pleitnotities overgelegd.

2. De feiten.
Klagers hebben een zoon, F geheten. F lijdt aan een stofwisselingsziekte en aan epilepsie. In verband met zijn ziektes is hij vanuit het G in C opgenomen in het H in I. Op 13 februari 2009 is hij vandaar weer teruggeplaatst naar het al genoemde ziekenhuis in C. In het ziekenhuis in I kreeg F morfine toegediend per infuus. Dit infuus functioneerde evenwel niet meer. Er is vervolgens in C begonnen met orale toediening van morfine. Dit gebeurde voor het eerst om ongeveer 15.00 uur. Om 21.00 uur diezelfde dag heeft de kinderarts J geconstateerd dat F niet goed op de morfine reageerde. Hem is vervolgens een antidotum toegediend.

3. De klacht.
Klagers nemen het standpunt in dat de arts de gezondheid van F zeer ernstig in gevaar heeft gebracht door hem een te hoge dosis morfine toe te dienen.

4. Het verweer.
Op de dag van de overplaatsing van F naar C is per telefoon met het ziekenhuis in I besproken dat F daar per infuus 2.0 mg morfine per uur toegediend kreeg maar dat dit infuus niet langer functioneerde. Later die dag is er gekozen voor orale toediening van de morfine. De dienstdoende zaalarts heeft de pijnmedicatie toen omgerekend naar een dosering per ml om reden dat medicatie in verschillende concentraties kan bestaan.
Daarbij heeft zij rekening gehouden met toediening per uur en naar kilogram lichaamsgewicht.
Zij kwam uit op een dosering van 0,23 mg/kg/uur morfine hetgeen klopte met 1,5 mg. Dit combineerde zij met de haar telefonisch verstrekte informatie van 2.0 mg waardoor 0,33 mg/kg/uur morfinetoediening werd bepaald. De arts heeft het protocol voorzover van toepassing op orale morfinetoediening doorlopen en de landelijke richtlijn voor medicatiegebruik bij kinderen geraadpleegd. Deze richtlijn vermeldde weliswaar
een lagere orale startdosering maar de arts wist dat het ziekenhuis in I reeds lang geleden met de morfine was gestart en beoordeelde die dosering met inachtneming van de wetenschap dat de morfine een gebruik kent waarbij indien nodig wordt opgehoogd bij onvoldoende effect terwijl morfine geen maximumdosering kent. Hierbij werd ook meegenomen dat F al vanaf 10.30 uur geen morfine meer had gehad.

Vervolgens werd begonnen met een dosering van tweemaal zoveel in plaats van viermaal zoveel als een omrekening van intraveneus naar orale toediening volgens gebruikelijke berekening vergt. Voorts is door de arts aangedrongen op het monitoren van F om zijn reactie op de orale toediening van morfine te controleren. Het verpleegkundig personeel is de opdracht gegeven F goed in de gaten te houden.

De arts meent F op ieder moment zorgvuldig medische zorg te hebben verleend en te hebben gehandeld naar maatstaven van hetgeen van de redelijke bekwame beroepsuitoefening van een kinderarts mag worden verwacht.

4. De beoordeling.
Het College heeft er geen bezwaar tegen dat is besloten om de noodzakelijke morfine in C niet meer per infuus maar oraal toe te dienen. Dat bracht mee dat berekend moest worden welke hoeveelheid per uur toegediend mocht worden. De arts is – naar ter terechtzitting is gebleken - hierbij samen met de dienstdoende zaalarts uitgekomen op een hoeveelheid van 15 mg 6 dd. zulks met een toediening van 20 mg bij de eerste toediening. Het College verwijst hierbij naar blz. 19 en 21 van de als productie 1 bij repliek
overgelegde status.

Het College kan niet anders concluderen dan dat F een te hoge dosering is toegediend. Het verwijst in dit verband naar de aantekeningen van de kinderarts J op blz. 22 van de status, waar het zich mee kan verenigen. Vervolgens moet worden onderzocht of de arts terzake een verwijt kan worden gemaakt. Deze vraag beantwoordt het College in bevestigende zin. De arts kreeg uit I informatie, die niet eenduidig was. Zo vermeldde de ontslagbrief, die als productie 2 bij repliek is overgelegd, op blz. 4 dat morfine werd toegediend “10 mg/ml ampul 1 ml, Continu, 1.5 mg”, terwijl de verpleegkundige overdracht (productie 3 bij repliek) het navolgende inhield:”F heeft 1 perifeer infuus. Hij krijgt hierover morfine continue infuus 2.0 ml/uur ( 0,23 mg/kg/uur ).” De arts had hierin aanleiding moeten vinden om nader met de artsen in I te overleggen teneinde precies vast te kunnen stellen waarvan uit moest worden gegaan.

De klacht is dan ook gegrond. Na te noemen maatregel is in overeenstemming met de ernst van het verwijt dat de arts gemaakt moet worden.

5. De beslissing.
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage:

geeft de arts een waarschuwing.

Deze beslissing is genomen door: mr P.A. Offers, voorzitter, mr C.C. Dedel – van Walbeek, lid-jurist, prof. dr J.W. van Kleef, drs F.G.A.J. Hakvoort – Cammel en drs P.R.H. Vermeulen, leden-artsen, bijgestaan door mr V.J. Schelfhout – van Deventer als secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van het college op 8 juni 2010.

  • Meer medisch recht

<b>PDF van de uitspraak</b>
overdosis
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.