Oude cysten of mammacarcinoom?

Als een regionaal en het Centraal Tuchtcollege het oneens zijn over een casus, toont dat vaak niet alleen een dilemma waar de tuchtcolleges mee worstelen maar soms ook u als praktiserend arts. Zo ook in onderstaande tuchtzaak waar de interpretatie van de NHG-Standaard M07, ‘diagnostiek van mammacarcinoom’ een cruciale rol speelt. Bij een vrouw (leeftijd helaas onbekend) wordt vanwege pijnklachten in de mamma op 26 oktober 2005 een mammografie en echografie gemaakt. De uitslag luidde: cysten/benigne. In juni 2006 meldt ze zich weer met pijnklachten en harde borst. De later aangeklaagde huisarts ziet na onderzoek geen reden om van de eerder gestelde diagnose af te wijken en stelt ter geruststelling voor om de mammografie in november 2006 te herhalen. In april 2008 wordt op een mammografie in het kader van het bevolkingsonderzoek borstkanker vastgesteld met uitzaaiingen in de oksel. In januari 2011 is patiënte overleden. Het regionaal tuchtcollege vond dat de huisarts conform de standaard na drie maanden herhaald onderzoek had moeten doen en verklaarde de klacht gegrond. Welnee, oordeelde het hoogste tuchtcollege, dat geldt alleen voor een nieuwe klacht en de huisarts mocht voortborduren op de eerder gestelde diagnose en een afwachtend beleid voeren. De klacht werd alsnog ongegrond verklaard.

Toch houden wij onze bedenkingen: zowel in de oude als in de herziene versie uit 2008 van de NHG-Standaard M07 staat letterlijk onder lokale klachten of afwijkingen: ‘Bij gunstige uitslag: controleer na drie maanden. Bij nog aanwezige palpabele afwijking of toenamen in grootte: verwijs naar mammapoli.’

Ben Crul, arts

mr. Paul Rijksen

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (ingekort door redactie MC)

Beslissing in de zaak onder nummer C2010.068 van: A, huisarts, wonende te B, gemeente C, appellant, verweerder in eerste instantie, gemachtigde: mr. M.H.M. Mook van ARAG Rechtsbijstand te Leusden, tegen D, wonende te E, appellante, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde:
mr. L.J. van Rooijen, advocaat te
Rotterdam.

1. Verloop van de procedure
D – hierna klaagster – heeft op 1 september 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen A – hierna de huisarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 9 februari 2010, onder nummer 2008 H 147a heeft dat college de huisarts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De huisarts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Bij zijn beroepschrift heeft hij een door F, huisarts n.p., opgesteld deskundigenrapport overgelegd. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Bij brief van 31 januari 2011 heeft de gemachtigde van klaagster meegedeeld dat klaagster is overleden. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 februari 2011, waar zijn verschenen de huisarts, bijgestaan door zijn gemachtigde, alsmede de gemachtigde van klaagster.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het regionaal tuchtcollege heeft, voor zover in hoger beroep van belang, aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

‘2. De feiten

Op 14 juli 2005 bezocht klaagster de arts vanwege pijnklachten in haar rechterborst. De arts heeft klaagster lichamelijk onderzocht en haar naar het G-ziekenhuis te E verwezen, alwaar op 26 oktober 2005 een röntgenfoto is gemaakt en echografisch onderzoek is gedaan. De uitslag van de mammografie luidde: “Beiderzijds focale afwijkingen op basis van cysten. CBO-code2/benigne”.

Op 19 juni 2006 meldde klaagster zich bij de assistente van de arts met pijnklachten en een harde borst. Volgens het dossier van de arts betrof het de linkerborst, maar klaagster beweert dat het de rechterborst betrof. In het dossier van de arts is vermeld dat een afwijking is gevoeld in de linkerborst conform de mammografie van 26 oktober 2005. Op 22 juni 2006 is vermeld “event. ctr. mammografie NOV/2006”.

Op 28 augustus 2006 is in het kader van het Bevolkingsonderzoek Borstkanker een mammografie gemaakt bij klaagster. Op 31 oktober 2006 is klaagster overgestapt naar een andere huisarts.

Op 2 april 2008 is de tweede mammografie in het kader van het Bevolkingsonderzoek Borstkanker gemaakt, die uitwees dat klaagster borstkanker in de rechterborst had met pathologische lymfklieren in de oksel.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts dat hij:

(…)

in juni 2006 geen adequaat onderzoek heeft verricht naar haar klachten en haar ten onrechte heeft gerustgesteld. De arts had de klachten niet zonder aanvullend onderzoek mogen toeschrijven aan hormoonschommelingen. De kans op een kwaadaardige tumor in een cyste komt weliswaar slechts in ongeveer 1 procent van de gevallen voor, doch de gevolgen zijn ernstig. Bovendien meent klaagster dat de arts zijn beslissing en de mogelijke gevolgen daarvan met klaagster had moeten bespreken.

4. Het standpunt van de arts

Op 14 juli 2005 heeft de arts klaagster conform de NHG-Standaard (M07) lichamelijk onderzocht en een mammografie laten maken. De radioloog heeft aanvullend echografisch onderzoek gedaan. De uitslag
luidde kort gezegd: ‘cystes in
beide borsten zonder tekenen
van kwaadaardigheid’.

Op 22 juni 2006 onderzocht de arts klaagster vanwege een zwelling in haar linkerborst. Dat het toen de
linkerborst betrof en niet – zoals klaagster stelt – de rechterborst, blijkt volgens de arts uit het dossier, waarin in eerste instantie de assistente op 19 juni 2006 heeft genoteerd:

“1wk opgezwollen mn li borst, gister erger geworden voelt knobbels boven li borst, steken”.

Vervolgens heeft de arts op 22 juni

2006 genoteerd: “zwellingtje
li mammae> bekend met cysten, conform mammografie 26/10/2005, event. ctr mammografie NOV/2006”.

De arts voelde een regelmatig, scherp afgegrensde tumor die niet aan de huid vastzat. Gezien het aspect en de voorgeschiedenis was een cyste volgens hem de meest waarschijnlijke diagnose. Omdat een cyste volgens de NHG-Standaard Mammografie geen indicatie is voor een mammografie, ook niet in combinatie met melkuitvloed, heeft de arts geen aanvullend onderzoek laten doen. Ter geruststelling heeft de arts voorgesteld de mammografie in november 2006 te herhalen (een jaar na de vorige).

Op het spreekuurcontact op 31 augustus 2006 heeft klaagster de arts niet medegedeeld dat zij vanwege het Bevolkingsonderzoek Borstkanker voor een mammografie was opgeroepen. De desbetreffende uitslag heeft de arts ook niet ontvangen.

De arts heeft op 24 september 2008 met klaagster gesproken over de uitslag van de mammografie van april 2008.

5. De beoordeling

(…)

Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel heeft de arts op 22 juni 2006 in het dossier vermeld: “zwellingtje li mammae-> bekende met cysten, conform mammografie 26/10/2005 event. ctr mammografie NOV/2006”, zonder het aspect en de plaats van de zwelling in de borst te beschrijven.

Naar het oordeel van het college had de arts in deze nieuwe klacht over pijn in de borst wederom de NHG-Standaard moeten volgen. Hij had voor deze, in de NHG-Standaard benoemde ‘lokale, palpabele afwijking en geen aanwijzing voor een maligniteit’, klaagster opnieuw moeten insturen voor een mammografie dan wel klaagster naar een chirurg of mammateam/-poli moeten verwijzen. Dit heeft hij echter niet gedaan.

De arts verklaart in de stukken en ter zitting dat hij bij het bepalen van zijn beleid was uitgegaan van een cyste in de linkerborst, omdat klaagster daarmee bekend was. Het college is van oordeel dat de arts ook in dat geval niet had mogen volstaan met het accepteren van de situatie. Er had, conform de NHG-Standaard, in ieder geval een lichamelijk controle van de zwelling dienen plaats te vinden in een andere fase van de cyclus dan wel drie maanden na het onderzoek van 22 juni 2006 om te beoordelen of de cyste was verdwenen, groter was geworden of een ander aspect had gekregen. Van enig nader c.q. later onderzoek door de arts naar veranderingen in de afwijking is het college uit het dossier niet gebleken, terwijl klaagster op 21 juli en op 31 augustus 2006 nog wel op het spreekuur van de arts is geweest.

De arts valt op dit punt dan ook een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Na te melden maatregel wordt passend geacht.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder ‘2. De feiten’ van de beslissing in eerste aanleg.

4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1 In hoger beroep is nog aan de orde het verwijt dat de huisarts in juni 2006 geen adequaat onderzoek heeft verricht naar de klachten van klaagster en dat hij haar ten onrechte heeft gerustgesteld. Het regionaal college heeft dit klachtonderdeel gegrond verklaard.

4.2 De huisarts richt zich in hoger beroep tegen dit oordeel. Hij voert daartoe aan dat het regionaal college er ten onrechte van uitgaat dat klaagster op 22 juni 2006 met een nieuwe klacht bij hem kwam en hij daarom opnieuw de NHG-Standaard had moeten volgen. Volgens de huisarts heeft hij bij het bepalen van het behandelplan mogen laten meewegen dat klaagster bekend was met afwijkingen in haar borsten.

4.3 Ten aanzien van de vraag of de klacht waarmee klaagster zich in juni 2006 op het spreekuur van de huisarts meldde, wat betreft de toepassing van de destijds geldende NHG-Standaard moet worden aangemerkt als een nieuwe klacht over pijn in de borst, overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Voorop staat dat bij de huisarts bekend was dat bij klaagster op 26 oktober 2005 in het ziekenhuis de aanwezigheid van (goedaardige) cysten in beide borsten was vastgesteld. Niet in geschil is dat de huisarts klaagster tijdens haar bezoek in juni 2006 lichamelijk heeft onderzocht en daarbij weliswaar een zwelling in de linkerborst heeft gevoeld, maar dat deze zwelling een afwijking betrof die overeenkwam met de in het ziekenhuis vastgestelde cysten. Bij die stand van zaken bestond er voor de huisarts geen aanleiding de zwelling aan te merken als een nieuwe klacht, zodat hij niet opnieuw het protocol, zoals de NHG-Standaard die beschrijft bij een nieuwe klacht over pijn in de borst, hoefde te doorlopen. Anders dan namens klaagster is gesteld, is het tijdsverloop van acht maanden tussen de in het ziekenhuis gemaakte mammografie en de door haar ervaren klachten in juni 2006 niet van dien aard dat dit de huisarts ertoe had moeten brengen anders te handelen dan hij in casu gedaan heeft. Ook het aangevoerde feit dat volgens het dossier van de huisarts de klachten in 2005 de rechterborst en in 2006 de linkerborst betroffen leidt niet tot een andere conclusie, omdat vaststaat dat bij de mammografie in oktober 2005 in beide borsten cysten waren aangetroffen.

Het Centraal Tuchtcollege is voorts van oordeel dat de huisarts terecht de voorgeschiedenis van klaagster betrokken heeft bij zijn diagnose en bij het bepalen van het behandelplan. Gelet op het feit dat er ten tijde van het consult op 21 juni 2006 geen aanwijzingen waren voor een maligniteit heeft hij kunnen volstaan met een afwachtend beleid en een verwijzing voor nieuw mammografisch onderzoek in november van dat jaar. Het Centraal Tuchtcollege merkt daarbij wel op dat de bevindingen die de huisarts stelt op de dag van het consult te hebben gedaan – er waren geen alarmsymptomen als een onregelmatig en slecht afgrensbare tumor, schilfering of eczeem van de tepel, huid- en of tepelintrekking, regionale lymfeklierzwelling of non-puerperale mastitis – in de aantekeningen in het medisch journaal niet zijn terug te vinden en dat het beter was geweest als zijn verslaglegging op dat punt completer was geweest. Gelet op al het voorgaande is de conclusie evenwel dat de huisarts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld heeft. Dit voert tot de volgende beslissing.

4.4 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal publicatie van deze beslissing worden bepaald.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt de beslissing waarvan beroep ten aanzien van het klachtonderdeel dat de huisarts geen adequaat onderzoek heeft verricht en klaagster ten onrechte heeft gerustgesteld;

- en opnieuw rechtdoende: verklaart dit klachtonderdeel alsnog ongegrond;

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mrs. P.J. Wurzer en R.A. van der Pol, leden-juristen en H.J. Blok en B.P.M. Schweitzer, leden-beroepsgenoten en mr. M.H. Van Gool, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 19 april 2011, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.