Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Tuchtrecht
Sophie Broersen Antina de Jong
24 november 2020 13 minuten leestijd
Uitspraak geschilleninstantie

Kno-arts schreef zwangere met facialisparese geen prednison voor

3 reacties

Een zwangere vrouw meldt zich met uitvalsverschijnselen in haar gezicht bij de huisartsenpost. De huisarts overlegt met een kno-arts over al dan niet voorschrijven van prednison. Die adviseert dat niet te doen, in verband met de zwangerschap. De vrouw wil dat de kno-arts met haar gynaecoloog overlegt. Dat gebeurt niet. Ook haar mdl-arts wil geen prednison voorschrijven, in verband met mogelijke verergering van de ziekte van Crohn, waar zij aan lijdt.

Als zij later bij de kno-arts op consult komt, blijft hij bij zijn besluit: geen prednison. Hij vindt dat de (mogelijke) nadelen niet opwegen tegen de ­(mogelijke) voordelen. Wat hierbij een rol speelt, is de grote kans op ­spontaan, compleet herstel bij deze jonge vrouw met een partiële parese.

De vrouw, die anderhalf jaar later ­restverschijnselen van de gezichts­verlamming heeft, neemt het de kno-arts kwalijk dat hij niet heeft overlegd met haar gynaecoloog. Zeker omdat een andere kno-arts, die door haar huisarts is gecontacteerd, van mening was dat prednison wél toegediend had moeten worden.

De Geschillencommissie Ziekenhuizen verklaart haar klacht ongegrond: een arts is niet verplicht om op verzoek van een patiënt met een andere dokter te overleggen. In dit geval was het aan de kno-arts om een beslissing te nemen over de behandeling van deze aandoening.

Helaas is er voor sommige ziekte­beelden geen overeenstemming over wat de beste aanpak is, waardoor ­verschillende artsen verschillende ­afwegingen zullen maken. Dat maakt het voor de patiënt – die in dit geval begrijpelijk teleurgesteld is over het beloop – niet eenvoudig om te accepteren wat er is gebeurd. Het lijkt erop dat de kno-arts zijn best heeft gedaan om uit te leggen hoe hij tot zijn keuze is gekomen. Meer kun je als arts dan niet doen.

Sophie Broersen, arts en journalist

Antina de Jong, adviseur gezondheidsrecht

download de ingekorte uitspraak (in pdf)

De Geschillencommissie Ziekenhuizen d.d. 7 juli 2020

Volledige uitspraak

Commissie: Ziekenhuizen    
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen    
Jaartal: 2020
Soort uitspraak: bindend advies   
Uitkomst: ongegrond   
Referentiecode: 26729/30109

In het geschil:

[Naam cliënte], wonende te [woonplaats], en Stichting Bravis ziekenhuis, gevestigd te Roosendaal, (hierna te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.In verband met de coronacrisis heeft het bureau van de commissie bij brief van 20 april 2020 aan beide partijen bericht dat de commissie de behandeling van het geschil zal afdoen zonder mondelinge behandeling. Hoewel daartoe in de gelegenheid gesteld, heeft geen van partijen aangegeven toch prijs te stellen op een mondelinge behandeling. Vervolgens zijn partijen op 18 juni 2020 schriftelijk geïnformeerd over de datum waarop de commissie zal beslissen over het geschil, namelijk op 7 juli 2020.

Onderwerp van het geschil

Het geschil betreft het handelen van een kno-arts van het ziekenhuis (hierna te noemen: de kno-arts) tegenover cliënte.

Standpunt van cliënte

Voor het standpunt van cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

1. Cliënte heeft zich bij de huisartsenpost vervoegd met uitvalsverschijnselen in haar gezicht. Cliënte was toen 31 weken zwanger. Daar werd door een huisarts de diagnose faciale parese gesteld. Volgens deze huisarts wordt deze aandoening normaal met prednison behandeld, maar hij wilde overleg met een specialist en heeft contact opgenomen met de kno-arts.
De kno-arts heeft aangegeven niets te willen doen in verband met de zwangerschap van cliënte. De kno-arts heeft cliënte niet beoordeeld. Hierop heeft cliënte de huisarts meegedeeld dat zij tijdens een eerdere zwangerschap prednison heeft gebruikt en dat haar gynaecoloog in het Erasmus MC, die nu ook haar zwangerschap begeleidde, heeft aangegeven dat prednison niet schadelijk is voor de baby. Cliënte wilde dan ook graag overleg met de kno-arts, maar de kno-arts stond dit niet toe. Cliënte heeft nog geprobeerd via de MDL-arts, bij wie zij in behandeling was, prednison voorgeschreven te krijgen. Deze arts gaf aan dat prednison geen probleem was, maar dat hij cliënte dit geneesmiddel niet kon voorschrijven vanwege de ziekte van Crohn, waaraan zij leed.

2. Toen cliënte bij de kno-arts op het spreekuur kwam, was zijn eerste reactie dat hij meteen had aangegeven: geen prednison. Cliënte deelde de kno-arts hierop mee dat prednison door de gynaecoloog als veilig werd gezien en zij vroeg de kno-arts of hij kon overleggen met de gynaecoloog omdat cliënte in alle studies had gelezen dat een faciale parese meer kans op volledig herstel heeft, wanneer direct gestart wordt met prednison. De kno-arts weigerde om in overleg te treden met de gynaecoloog en hij bleef bij zijn standpunt, hetgeen cliënte hem kwalijk neemt.

3. De kno-arts heeft cliënte elektrostimulatie en oogdruppels voorgeschreven. Dit voelde voor cliënte niet prettig en daarom heeft zij weer contact opgenomen met de huisarts, die vervolgens contact heeft opgenomen met het Erasmus MC en te horen heeft gekregen dat prednison wel had gekund, maar dat het toen te laat was, omdat daarmee meteen gestart had moet worden. Als de kno-arts wel het door cliënte gevraagde overleg had gevoerd dan had cliënte wel de nodige medicatie kunnen krijgen en was de schade misschien beperkt gebleven. De elektrostimulatie was door de kno-arts in het Erasmus MC juist ontraden vanwege de grote kans op te hevige reacties waardoor een patiënt juist onwillekeurige bewegingen krijgt. Deze bewegingen heeft cliënte nu. Het voorschrijven van elektrostimulatie en oogdruppels was dus niet goed.

4. Cliënte zal de rest van haar leven met forse restverschijnselen te maken hebben en daar heeft zij het zeer moeilijk mee. Zij zal zich ook altijd blijven afvragen of het met prednison wel beter was hersteld. Dit was heel makkelijk te voorkomen geweest, door één simpel telefoontje.Cliënte ondergaat nu een behandeling met als laatste hoop dat er nog enig herstel optreedt. Deze behandeling wordt niet vergoed, zodat cliënte een schadevergoeding wenst te ontvangen. Zij verlangt van het ziekenhuis een bedrag van € 2.000,– voor de behandelingen die zij tot nu toe heeft ondergaan. Verder is er een operatie door een plastisch chirurg gepland, die behoorlijk zwaar is en waarvan de uitkomst onzeker is.

Standpunt van het ziekenhuis

Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

1. In het overleg met de waarnemend huisarts van de huisartsenpost – eind augustus 2018 – heeft de kno-arts gedaan wat de huisarts vroeg: telefonisch advies geven. De kno-arts heeft cliënte niet zelf beoordeeld. Op dat moment was cliënte onder behandeling van de huisarts van de huisartsenpost en niet bij een kno-arts van het ziekenhuis. Een fysieke beoordeling van de patiënt door de dienstdoende kno-arts op dat moment – de huisartsenpost is alleen open buiten kantoortijden – kan alleen na doorverwijzing van de patiënt door de huisarts naar de spoedeisende hulp; blijkbaar was daar op dat moment geen reden toe. De geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen cliënte en de kno-arts is op 31 augustus 2018 gestart; cliënte is toen ‘s-middags bij de kno-arts op het polikliniekspreekuur geweest.

2. De kno-arts handelt conform de kno-richtlijnen, tenzij afwijking daarvan noodzakelijk is. De kno-arts had geen medische reden voor overleg met de gynaecoloog in het Erasmus MC over het al dan niet voorschrijven van prednison. Anders dan cliënte is het ziekenhuis van mening dat een arts niet verplicht is aan een verzoek van een patiënt om met een ander behandelend arts overleg te voeren, te voldoen. Een arts heeft zijn eigen afwegingskader en zal advies vragen aan andere artsen als hij daar een medische reden voor heeft. In dit geval had de kno-arts een dergelijke reden niet. De kno-arts heeft zijn afwegingen met cliënte besproken en hij heeft toen samen met haar besloten om geen prednison voor te schrijven (informed consent). Cliënte is onder behandeling van de kno-arts gebleven en (twee)wekelijks op controle gekomen. Tot half april 2019 zijn er zes controlebezoeken geweest. In het patiëntendossier van cliënte staan bij de controlebezoeken geen opmerkingen over de niet voorgeschreven prednison. Het ziekenhuis wijst in dit verband nog op een passage in de klachtbrief van cliënte aan het ziekenhuis van 31 januari 2020, waarin zij schrijft ervan overtuigd te zijn dat de kno-arts een zeer bekwaam arts is en dat hij de beslissing om cliënte geen prednison voor te schrijven heeft genomen met de overtuiging dat dit het beste was op dat moment.

3. Een medische reden had kunnen zijn als de richtlijn bij een parese van Bell wel dwingend prednison zou voorschrijven en de kno-arts over de risico’s daarvan voor een zwangere patiënt met de ziekte van Crohn met de gynaecoloog van cliënte had willen overleggen. De kno-richtlijn Idiopathische perifere aangezichtsverlamming, zoals de parese van Bell ook heet, beveelt aan om prednison toe te dienen bij een paralyse, een volledige uitval van de zenuw. Bij een parese van Bell met een gedeeltelijke uitval, waarvan bij cliënte sprake was, is de noodzaak van prednison er niet. In de richtlijn staat hierover: gezien de zeer goed kans op spontaan compleet herstel van een aangezichtsverlamming bij een lichte tot matige parese, zijn corticosteroïden in combinatie met antivirale medicatie volgens de werkgroep dan ook niet strikt geïndiceerd (HB II en HB III).Overigens zijn over de behandeling van een paralyse of parese vele elkaar tegensprekende meningen in de wetenschappelijke literatuur te lezen. De richtlijn Perifere Facialis Parese van de vakgroep Neurologie van het Erasmus MC, die cliënte heeft meegezonden, is volgens het opschrift geldig tot 2017.De kno-arts heeft cliënte duidelijk uitgelegd waarom hij geen prednison wilde voorschrijven. Zijns inziens ontbrak de medische noodzaak omdat sprake was van een parese van Bell met beperkte uitval en geen paralyse. Daarnaast waren er twee contra-indicaties. Het gebruik van prednison in het derde trimester van de zwangerschap geeft extra risico’s voor de moeder en de ongeboren baby. Als prednison in de zwangerschap gegeven moet worden dan zo kort mogelijk en in zo laag mogelijke doses.
Echter dan is het verwachte effect op de parese van Bell ook minimaal. Verder wordt prednison wel voorgeschreven bij een ontregelde ziekte van Crohn, maar niet als er sprake is van een stabiele situatie. Dan kan prednison die stabiliteit juist verstoren. Bovendien valt cliënte in een jongere patiëntenpopulatie die over het algemeen zonder behandeling al goed geneest.De kno-arts heeft cliënte voor begeleiding met eventueel elektrostimulatie doorverwezen naar een fysiotherapeut. Na overleg met de fysiotherapeut heeft cliënte besloten tot mimetherapie. Dat is een goede therapie bij een parese van Bell. Het is de deskundigheid van de fysiotherapeut om de best mogelijke behandeling te kiezen. De mimetherapie die cliënte volgt heeft de instemming van de kno-arts.

4. Of met prednison een beter herstel van de parese van Bell zou zijn bereikt weet niemand. Prednison had bij die aandoening kunnen helpen, maar het gebruik daarvan had dan ook tot (ernstige) bijwerkingen voor haar ongeboren baby en voor haar ziekte van Crohn kunnen leiden.De kno-arts heeft aangegeven dat zonder prednison na drie weken spontaan verbetering is opgetreden en dat de oogarts van het ziekenhuis inmiddels heeft vastgesteld dat de oogfunctie bijna volledig is hersteld. Bij het laatste polikliniekbezoek op 17 april 2019, toen cliënte al mimitherapie had gehad, heeft de kno-arts over het lichamelijk onderzoek genoteerd dat de voorhoofd- en oogtak tot 6/7 hersteld zijn, zij het de oogtak minder, namelijk 3-4 van 7, en dat er in rust wel al een symmetrisch aangezicht is. Ook als de gynaecoloog – in het veronderstelde geval dat de kno-arts wel overleg met haar gevoerd zou hebben – zou hebben aangegeven dat het voorschrijven van prednison wel veilig was voor cliënte dan had de kno-arts toch zelf de afweging moeten maken of dat in de gegeven situatie de beste oplossing was. Het overleg tussen de kno-arts en de gynaecoloog had daarin geen verschil gemaakt. De kno-arts heeft zich in die afweging gebaseerd op zijn kennis van de richtlijn, zijn daarop gefundeerde verwachting van een spontaan gunstig beloop van de parese van Bell en de risico’s van prednison voor cliënte en haar ongeboren baby en is tot de conclusie gekomen aan cliënte geen prednison voor te schrijven. De kno-arts heeft het risico van het gebruik van prednison hoger ingeschat dan het nut ervan.Het ziekenhuis concludeert tot afwijzing van de klacht in al haar onderdelen en eveneens tot afwijzing van het verzoek om schadevergoeding.

Beoordeling van het geschil

De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken het volgende overwogen.

Het toetsingskader

De overeenkomst die cliënte en het ziekenhuis met elkaar hebben gesloten, is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de kno- arts – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen. Daarbij moet de hulpverlener handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen.Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Doet de hulpverlener dit niet en schiet hij toerekenbaar tekort in de nakoming van de verplichting, die voor hem uit die overeenkomst voortvloeit, dan moet hij en/of het ziekenhuis de schade die een cliënt daardoor lijdt, vergoeden (artikel 6:74 van het BW).

De toetsing

De commissie dient te onderzoeken of de kno-arts bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in de gegeven omstandigheden al dan niet de hiervoor omschreven zorgplicht heeft nageleefd. Zij zal hierna ieder klachtdeel afzonderlijk bespreken.

1. In beginsel hoeft een uitval van de aangezichtszenuw niet met spoed gezien te worden door een specialist. Een eerste begeleiding van een patiënt met een dergelijke aandoening kan door de huisarts gebeuren, eventueel na telefonisch overleg met een kno-arts of een neuroloog.Uit het feit dat de huisarts van de huisartsenpost telefonisch advies heeft gevraagd aan de kno-arts en cliënte niet heeft doorverwezen naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis leidt de commissie af dat cliënte niet met spoed gezien moest worden door een specialist. Cliënte heeft geen feiten of omstandigheden gesteld op grond waarvan geconcludeerd zou moeten worden dat zij wel met spoed gezien moest worden door de kno-arts. Dat de kno-arts het door cliënte verlangde overleg met hem niet heeft toegestaan, is gezien het vorenstaande te billijken. De commissie acht dit klachtonderdeel ongegrond.

2. Een arts heeft niet de plicht om gevolg te geven aan het verzoek van een patiënt om met een collega van een ander specialisme te overleggen. Dit klemt te meer in een geval als dit, waarin de kno-arts op grond van het desbetreffende protocol en zijn eigen verantwoordelijkheid de beslissing al had genomen om cliënte geen prednison voor te schrijven. Een gynaecoloog kan weliswaar beslissen over de toediening van prednison, maar kan en mag niet beslissen over de wijze van behandeling van een gedeeltelijke uitval van de aangezichtszenuw, waarvan sprake was bij cliënte. Een dergelijke beslissing is voorbehouden aan de kno-arts. Het ziekenhuis heeft gesteld dat de kno-arts zijn afweging om geen prednison voor te schrijven met cliënte heeft besproken en dat hij met cliënte heeft afgesproken om geen prednison te geven. Cliënte heeft deze stelling niet betwist, zodat de commissie ervan uitgaat dat die afspraak is gemaakt. Gelet op die afspraak ontgaat het de commissie welk belang cliënte dan nog heeft om erover te klagen dat de kno-arts niet met haar gynaecoloog heeft overlegd ten aanzien van het voorschrijven van prednison. Ook dit klachtonderdeel acht de commissie ongegrond.

3. Het ziekenhuis heeft onbetwist gesteld dat de kno-arts heeft gehandeld in overeenstemming met de kno-richtlijn Idiopathische perifere aangezichtsverlamming. Deze richtlijn beveelt aan om prednison toe te dienen bij een volledige uitval van de aangezichtszenuw. Bij cliënte was echter sprake van een gedeeltelijke uitval, waarbij de noodzaak van prednison – een sterke ontstekingsremmer die bijwerkingen kan veroorzaken – niet aanwezig was. Bovendien waren er voor de kno-arts twee contra-indicaties om prednison voor te schrijven, namelijk de zwangerschap van cliënte en de ziekte van Crohn waaraan zij leed. De kno-arts heeft ervoor gekozen cliënte een andere behandeling voor te schrijven, namelijk elektrostimulatie en oogdruppels.Cliënte is van mening dat het voorschrijven van elektrostimulatie onjuist was omdat een kno-arts van het Erasmus MC deze behandeling had ontraden. In een geval als dit, waarin de meningen van twee kno-artsen over de methode van behandeling van cliënte op gespannen voet staan met elkaar, kan echter niet zonder meer gezegd worden dat de arts, die de ene mening aanhangt en op goede gronden toepast, enkel vanwege het feit dat er ook een andere mening bestaat, onjuist heeft gehandeld.Al met al ziet de commissie geen aanwijzingen dat de beslissing van de kno-arts om cliënte geen prednison voor te schrijven maar wel een andere behandelingsmethode voor haar aandoening onjuist is geweest. De commissie acht dit klachtonderdeel ongegrond.

4. In zijn algemeenheid kan het standpunt van cliënte dat zij geen restverschijnselen zou hebben gehad indien de kno-arts naar de gynaecoloog had gebeld en aan cliënte prednison had voorgeschreven, niet worden gevolgd. Dat standpunt is slechts gebaseerd op een subjectief gevoel, maar niet op objectieve feiten. Op geen enkele wijze is aannemelijk geworden dat prednison bij cliënte effectief zou zijn geweest. In redelijkheid kan cliënte de kno-arts van dat gevoel geen verwijt maken. Te meer niet nu deze zijn beslissing op goede gronden heeft genomen, waarbij hij rekening heeft gehouden met de concrete omstandigheden, waarin cliënte verkeerde. Ook dit klachtonderdeel acht de commissie niet gegrond.

De gevorderde schadevergoeding

Cliënte heeft een schadevergoeding gevorderd. In dit geval is voor toekenning van een schadevergoeding in de eerste plaats vereist dat er sprake is van een toerekenbare tekortkoming (wanprestatie). Hiervoor heeft de commissie geoordeeld dat de klacht van cliënte in al haar onderdelen ongegrond is. Immers niet gebleken is dat de kno-arts in strijd heeft gehandeld met de op hem rustende zorgplicht. Dit houdt in dat de kno-arts dan wel het ziekenhuis tegenover cliënte niet toerekenbaar is tekort geschoten. Nu niet voldaan is aan een van de vereisten voor toekenning van schadevergoeding, dient de desbetreffende vordering van cliënte afgewezen te worden.

Beslissing

De commissie:

  • verklaart de klacht van cliënte in al haar onderdelen ongegrond;
  • wijst het verzoek van cliënte om toekenning van een schadevergoeding af.

Aldus beslist op 7 juli 2020 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. F.J.M. Disch, de heer J. Donga, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.

Tuchtrecht
  • Sophie Broersen

    Journalist en arts Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken. Sinds eind 2020 werkt zij daarnaast als arts bij het team seksuele gezondheid van de GGD Hollands Midden.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • G K Mitrasing, Huisarts 25-11-2020 19:01

    "Dank, boven de titel staat "uitspraak tuchtcollege"."

  • Sophie Broersen, journalist Medisch Contact, Utrecht 25-11-2020 10:13

    "@G.K.Mitrasing: nee, dat zijn twee verschillende instanties. Meer daarover kunt u hier lezen: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/een-geschillencommissie-wat-doet-die-precies.htm
    "

  • G K Mitrasing, Huisarts 24-11-2020 22:21

    "Is een geschillencommissie wel gelijk te stellen met een tuchtcollege?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.