Veel moeite, weinig effect
2 reactiesZorgpaden verbeteren diagnostiek en behandeling niet
Zorgpaden zouden de gezondheidszorg in Nederland naar een nóg hoger niveau moeten tillen. De vraag is echter of dat ook gebeurt.
Zorgpaden zijn computergestuurde klinische protocollen gekoppeld aan diagnose-behandelcombinaties (DBC’s). Zij moeten de zorg transparanter en de kosten beter beheersbaar maken. Daarnaast zouden zij de kans op omissies in de diagnostische en therapeutische procedures moeten verminderen en het aantal foute diagnoses moeten reduceren. In Nederland blijkt ook zonder zorgpaden de gezondheidszorg op een zeer hoog niveau te staan.1
Om te voorspellen of de zorgpaden de kwaliteit verder kunnen verhogen, hebben wij in een vroeg stadium voor de implementering van de zorgpaden, en in een wat later stadium, vlak voor de implementering, de diagnostische/therapeutische procedures in kaart gebracht bij 107 patiënten die klinisch werden geobserveerd voor pijn op de borst (DBC-serie 200) in het Martini Ziekenhuis Groningen en Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht, twee samenwerkende topklinische opleidingsziekenhuizen. Het aantal omissies en foute diagnoses werd verzameld.
In 2005 waren er zeer veel omissies in de hoofdstroom van het zorgpad en in het noteren van risicofactoren (zie tabel hieronder). Toch leidde dit niet tot onacceptabel lange wachttijden. Het aantal verkeerd gestelde diagnoses was laag: 5 procent. In 2008, nadat de medische staven vertrouwd waren geraakt met de DBC-systematiek en nadat de afdelingen AI&C (administratie, informatie en control) van de ziekenhuizen en de managers samen met de vakgroepen de wijzigingen hadden besproken, bleek het aantal omissies in de hoofdstroom van het zorgpad en het aantal niet-genoteerde risicofactoren in de patiëntdossiers significant te zijn afgenomen. Dit leidde echter niet tot kortere wachttijden, kortere opnameduur of minder frequente foute DBC-coderingen.
Foute diagnoses
Het is opmerkelijk dat in 2005 bij zó veel omissies in de ‘work-up’ van de cardiologen zó weinig foute diagnoses werden gesteld. Een percentage foute diagnoses van 5 verschilt in wetenschappelijke onderzoek niet significant van 0. De behandeling van de patiënten was uitstekend, als naar de percentages juiste diagnoses en snelheid van doelmatige behandeling wordt gekeken. Het is waarschijnlijk onmogelijk en irrelevant om met behulp van zorgpaden de diagnostiek en behandeling te verbeteren. Dit vermoeden wordt ondersteund door de gegevens die in 2008 werden verzameld. De zorgpadinformatie heeft niet geleid tot betere kwaliteitsindicatoren.
Er zit bovendien een zeer donkere keerzijde aan het zorgpadenconcept. Dat is eerder herkend bij protocollaire geneeskunde. Een zorgpadenprotocol kan niet voorzien in meer zeldzame zijpaden. Het klassieke voorbeeld is de patiënt die driemaal met angina pectoris-achtige klachten wordt opgenomen en coronaire angiografie en MRI ondergaat. Na enkele maanden wordt het vermoeden van de huisarts bevestigd dat symptomatische cholelithiasis de aanvallen veroorzaakt. Na operatie is de patiënt blijvend klachtenvrij.
Zorgpaden kunnen dit soort fouten in de diagnostiek versterken, omdat een volledig zorgpad voor pijn op de borst wel voorziet in tientallen onderzoeken op cardiovasculair gebied, maar niet in een galblaasfoto.
De traditionele diagnostiek in de cardiologie, ondanks zeer veel omissies, komt in een opvallend groot percentage heel snel tot de juiste diagnose. Het is dan ook maar zeer de vraag of de benefit-risk-verhouding van zorgpaden opweegt tegen de benefit-risk-verhouding van de traditionele, soms ietwat slordige, ‘work-up’ van de cardioloog.
Roya Atiqi, aios interne geneeskunde, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht
Ton Cleophas, internist-klinisch farmacoloog en hoogleraar statistiek, Europese School voor Farmaceutische Geneeskunde, Lyon-Parijs-Londen
Angelique van Huis, gezondheidsmanager, Martini Ziekenhuis Groningen
Menco Niemeijer, cardioloog, Martini Ziekenhuis Groningen
Ruudje Cleophas-Visscher, gezondheidsjurist en advocaat, Bestuursdienst gemeente Rotterdam
Correspondentieadres: ajm.cleophas@wxs.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Samenvatting
- Zorgpaden moeten de zorg transparanter en de kosten beter beheersbaar maken. Daarnaast zouden zij het aantal foute diagnoses moeten reduceren.
- In het Martini Ziekenhuis Groningen en Albert Schweitzer ziekenhuis
Dordrecht is bij een patiëntengroep met pijn op de borst onderzocht of dit ook daadwerkelijk gebeurt. - Door de zorgpaden is het aantal omissies weliswaar afgenomen, maar dit heeft niet geleid tot kortere wachttijden, kortere opnameduur of minder frequente foute DBC-coderingen.
- De vraag is dan ook of zorgpaden de investering waard zijn.
Referentie
1. Gezondheidszorg in Nederland op een hoog niveau. http://www.minvws.nl/nieuwsberichten/meva/2007/health-at-glance-2007.asp
Medisch Contact-artikel: Zorgpad laat alles kloppen. P.P.H. Sterk. MC 29/30 - 19 juli 2006
Erik-Jan Vlieger, Wencke van der Meyden
, Amsterdam
Atiqi c.s. stellen het effect van zorgpaden ter discussie. Zij doen dit aan de hand van een onderzoek naar het effect van hun zorgpaden, door hen gedefinieerd als ‘computergestuurde klinische protocollen gekoppeld aan diagnose-behandelcombinaties’. Z...owel de definitie van zorgpaden als de uitkomst van het onderzoek zijn voor ons reden om te reageren.
In onze visie is het ontwikkelen van zorgpaden een manier om vooral medische doelstellingen te bereiken; bedrijfsmatige doelen volgen dan vanzelf. Een effectieve invoering start dan ook bij die medische inhoud, niet bij het verwerken van protocollen in een informatiesysteem. De ervaring leert dat je daarvoor eerst met alle betrokken medici om tafel gaat zitten. Daar ontstaat een gezamenlijk geformuleerde ambitie over wat te bereiken met het zorgpad.
Er wordt gedefinieerd hoe de medische inhoud van het proces eruit moet zien om die ambitie te realiseren. Het is de kunst met alle betrokkenen overeenstemming te bereiken over die medische inhoud. Als dat lukt, staat niets een effectieve invoering van het zorgpad in de weg.
Zorgpaden zijn dan uitstekend in te voeren zonder ICT-oplossingen. Uiteindelijk is ICT-ondersteuning wellicht handig maar ook zonder daarop te wachten, kan snel resultaat worden bereikt.
Het Laurentius Ziekenhuis te Roermond is met deze methode aan de slag gegaan en beschrijft haar resultaten in het artikel ‘Laurentius Ziekenhuis Roermond zet zorgprogrammering in’ (Zorgmarkt 2009/7-8). In dit artikel laat het Laurentius Ziekenhuis zien dat zorgpaden veel opleveren: aantoonbare verbeteringen in kwaliteit van zorg, service richting de patiënt én efficiëntie.
Erik-Jan Vlieger en Wencke van der Meyden, Plexus
Jan Oostenbrink c.s.
, Roosendaal
Met verbazing lazen wij dit artikel. Atiqi c.s. betogen dat zorgpaden – gedefinieerd als ‘computergestuurde klinische protocollen gekoppeld aan diagnose-behandelcombinaties’ – de diagnostiek en behandeling niet verbeteren. Dat staat in schril contras...t met onze bevindingen. Hoewel zorgpaden internationaal worden gebruikt, is er verwarring over concept, doel en methodiek. Wellicht speelt deze verwarring ook bij Atiqi c.s.
Internationaal worden zorgpaden gebruikt om op evidentie gebaseerde zorg in de praktijk te integreren en te organiseren. Zo leiden multidisciplinair uitgewerkte zorgpaden bij ons wel tot betere afstemming en organisatie van de zorgverlening, betere behandelresultaten, meer tevredenheid bij patiënten, meer (patiënt)veiligheid,en een efficiënt gebruik van faciliteiten en middelen.1 Dat gebeurt niet zomaar. Daarvoor hanteren wij een weloverwogen multidisciplinaire en internationaal beproefde methodologie.2 3 Een methodologie die meer behelst dan het opstellen van een ‘computergestuurd klinisch protocol gekoppeld aan een diagnose-behandelcombinatie’. Onze zorgpaden zijn het resultaat van gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van (voorspelbare) zorg gebaseerd op patiëntvoorkeuren, de laatste medische kennis en organisatorische mogelijkheden en randvoorwaarden.
Misschien scheelt het dat wij daarin niet alleen staan. Zorgpaden worden in ruim 23 landen toegepast.4 Zo is in 2003 een samenwerkingsverband opgericht van het Centrum voor Ziekenhuis en Verplegingswetenschap (CZV) van de Katholieke Universiteit te Leuven en het Kwaliteitsinstituut CBO. In dit zogenoemde Netwerk Klinische Paden (NKP) werken Belgische en Nederlandse zorginstellingen systematisch aan de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van zorgpaden. Momenteel telt het netwerk meer dan 100 deelnemers.
Wij nodigen Atiqi c.s. graag uit om bij onze netwerkzorginstellingen te komen kijken wat goed georganiseerde zorg met behulp van zorgpaden kan betekenen voor patiënt, professional en zorginstelling.
Jan Oostenbrink, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
Jeannette Verkerk, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda
Dagmar Hassink, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Hilde Hiemstra, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
Dagelijks Bestuur Netwerk Klinische Paden, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO