Uitstervende hersendood
Plaats een reactieMinder mensen overlijden aan subarachnoïdale bloedingen
Het aantal hersendode patiënten neemt af. Onvermijdelijk zullen meer patiënten die wachten op de transplantatie van een vitaal orgaan, sterven. Living related- en non heart beating-donoren vormen een goed alternatief.
Hersendode patiënten vormen in de transplantatiegeneeskunde in West-Europa, Australië en de Verenigde Staten de belangrijkste bron voor donornieren, -levers en -alvleesklieren, en de enig mogelijke bron voor donorharten en -longen en gecombineerde hart-longpreparaten. Er is in de meeste landen een absoluut tekort aan postmortale orgaandonoren. Regelmatig zijn er echter geluiden te horen dat het potentieel aan hersendode orgaandonoren groter is dan het aantal donoren van wie daadwerkelijk organen worden verkregen. De redenen die hier doorgaans voor worden gegeven, hebben vooral betrekking op de logistieke en personele omstandigheden in de ziekenhuizen, de familie die uitname weigert, de falende Wet op de Orgaandonatie en het centrale donorregister, en de negatieve publiciteit in de media.
De vraag naar het werkelijke potentieel aan hersendode orgaandonoren in Nederland is niet makkelijk te beantwoorden. Het Centraal Bureau voor de Statistiek houdt niet bij hoeveel mensen jaarlijks in ons land worden doodverklaard nadat de hersendood is vastgesteld. Om een indruk te kunnen krijgen van het aantal hersendoden, moet worden nagegaan wat de aanleidingen zijn tot hersendood. Deze aanleidingen zijn sinds de jaren vijftig, toen de hersendood voor het eerst werd beschreven, vrijwel niet veranderd: cerebrovasculair accident en met name de subarachnoïdale bloeding, ernstig traumatisch schedelhersenletsel, postanoxische panencefalopathie, intoxicatie en andere oorzaken, zoals intracraniële nieuwvormingen.
De subarachnoïdale bloeding (SAB) als gevolg van het barsten van een intracranieel aneurysma en het ernstig traumatische schedelhersenletsel (ETSHL) worden tot op heden in de literatuur het meest genoemd als aan de hersendood voorafgaande aandoeningen.1
Subarachnoïdale bloeding
In ons land is een subarachnoïdale bloeding geen algemene aandoening en doodsoorzaak:2 van 1970 tot 1995
overleden per jaar tussen de 157 en 266 mannen en tussen de 221 en 312 vrouwen met als doodsoorzaak een SAB. Laat men de overledenen boven de zeventig buiten beschouwing, dan blijven er tussen de 121 en 213 mannen en tussen de 158 en 209 vrouwen per jaar over.
Op gespecialiseerde afdelingen Neuro-Intensive Care zijn subarachnoïdale bloedingen de belangrijkste doodsoorzaken van hersendode orgaandonors. Op de Neuro-Intensive Care van (toen nog) het Academisch Ziekenhuis Rotterdam konden in 1996 uit 21 hersendode donoren organen worden verkregen: veertien van hen overleden na een SAB, vier na een ETSHL, twee na een intracraniële trombose en een overleed aan de gevolgen van één intracerebrale maligniteit. Een jaar later konden uit elf hersendode donoren organen worden verkregen: negen van hen waren overleden na een SAB en twee na een ETSHL.1 Iedere patiënt die op de Neuro-Intensive Care hersendood raakt, wordt als potentiële orgaandonor gezien en onder het beeld van hersendood doorbehandeld, tenzij er duidelijke contra-indicaties zijn, zoals de leeftijd. In dat laatste geval wordt de volledige hersendood niet afgewacht of wordt niet doorbehandeld, maar wordt de behandeling als zijnde medisch zinloos in een eerder stadium gestaakt.
Dat overledenen met als doodsoorzaak SAB het grootste potentieel van de hersendode donoren vormen, is waarschijnlijk gelegen in de algemeen toegepaste therapie na een SAB. In Nederland en veel andere Europese landen worden de patiënten na een SAB in de regel op de (Neuro-) Intensive Care opgenomen, en dan meestal in de academische ziekenhuizen.3 4 Worden zij primair in een perifeer ziekenhuis opgenomen, dan is het de goede gewoonte deze patiënten onverwijld over te plaatsen naar een ziekenhuis met neurochirurgische faciliteiten. Vroege diagnose is letterlijk van levensbelang.3 Volgens Vermeulen c.s. overlijdt 10 tot 12 procent van de patiënten binnen de eerste 24 uur na opname in het ziekenhuis,5 de meesten na een recidiefbloeding. Slechts een op de vijf patiënten overleeft een recidiefbloeding en dan meestal met ernstige morbiditeit.6 In de eerste drie weken na de bloeding is er een niet te verwaarlozen kans op levensbedreigende complicaties, zoals een recidiefbloeding, ischemie door vaatspasmen en hydrocefalus. Van de 85 patiënten die tussen 1977 en 1982 in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam na een SAB overleden, hadden er 31 (37%) een recidiefbloeding. Bij de 59 patiënten die tussen 1989 en 1992 overledenen, was dit zelfs 59 procent.1
Minder doden
De ervaring leert dat hoe sneller na de bloeding de diagnose wordt gesteld, hoe groter de kans op overleving is.3 Van groot belang hierbij is dat de patiënten snel naar een centrum met neurochirurgische en neuro-intensive-caremogelijkheden worden overgeplaatst.7 De gespecialiseerde neuro-intensive-carebehandeling heeft gezorgd voor een belangrijke reductie in de mortaliteit.4 7 8
De behandeling is neurochirurgisch (clippen van het aneurysma) of intravasaal (coiling) in geval van een aneurysma aan een van de cerebrale slagaders. De intensive-carebehandeling is vooral gericht op het voorkomen van ischemie en recidiefbloeding; dit gebeurt door de hemodynamische en intracraniële druk te behandelen en te bewaken, door liquordrainage en door medicamenteuze behandeling. De verbeterde behandeling heeft het aantal patiënten dat na een SAB sterft, zeker gehalveerd.4 9 Was in het begin van de jaren tachtig bij circa 76 procent van patiënten met een intraventriculaire SAB de uitkomst aanhoudend vegetatief of dood, tien jaar later was dit aantal gedaald tot 32 procent.4 8
Als bij een patiënt met een SAB die eenmaal op een intensive-careafdeling is opgenomen, secundair levensbedreigende complicaties ontstaan zoals een recidiefbloeding, zal deze patiënt vrijwel zonder uitzondering worden geïntubeerd en kunstmatig beademd. De kans dat een dergelijke patiënt, eenmaal kunstmatig beademd, hersendood raakt, is niet ondenkbeeldig. De hersendood kan bij een patiënt met een SAB alleen ontstaan als deze patiënt is opgenomen op een intensive-careafdeling en direct na een levensbedreigende complicatie na opname wordt geïntubeerd en beademd. Het is een grote uitzondering dat een patiënt met een SAB op de Intensive Care wordt opgenomen na het ontstaan van hersendood.
Traumatisch schedelhersenletsel
Patiënten met een ernstig traumatisch schedelhersenletsel (ETSHL) vormen de tweede belangrijke groep hersendode orgaandonoren. Een van de belangrijkste maatregelen die hebben geleid tot de daling van het aantal patiënten dat overlijdt na een ETSHL, is de preventie en met name in de verkeersveiligheid. Dertig jaar geleden overleden nog 3264 mensen door een verkeersongeval, twee jaar geleden was dat aantal gedaald tot 1085. In deze periode werden veel maatregelen genomen die mede voor deze daling hebben gezorgd: het dragen van bromfiets- en motorhelmen, en van veiligheidsgordels werd verplicht, er kwamen meer fietspaden, de alcoholcontrole werd strenger, APK-keuringen werden ingevoerd, de kwaliteit van autos werd verbeterd, en de airbags werden geïntroduceerd.1 10-13 De daling van fataal verkeersletsel is voor bijna de helft te danken aan de verplichting veiligheidsgordels te dragen, en voor nog eens 11 procent aan de introductie van de airbag14 15 De effectieve daling van fatale ongevallen na de invoering van de alcoholwetgeving is in de meeste landen evident.16 Ook de verbeterde eerste hulp op de plaats van het ongeval (intubatie en beademing en correctie van hypotensie op de plaats van het ongeval, traumahelikopters) heeft bijgedragen aan de reductie van het aantal doden.17 18 Soms komt deze verbeterde eerste hulp uit onverwachte hoek, zoals het sneller melden van een ongeval bij de hulpdiensten doordat velen een mobiele telefoon bij zich dragen.19
Daarnaast lijkt het Nederlandse fileprobleem te hebben bijgedragen aan de daling van het aantal overledenen na een verkeersongeval. Vooral de daling in het aantal ernstig traumatische hersenletsels is dramatisch te noemen.13 Dit betekent dus een daling in het absolute aantal van de meest ernstige letsels, die onlosmakelijk zijn verbonden met de grootste mortaliteit en morbiditeit. De ernst van de traumatische letsels is, als de patiënten levend het ziekenhuis bereiken, daarnaast minder ernstig dan in de jaren zeventig.15
Betere behandeling
Ook de behandeling van patiënten met een ETSHL is verbeterd. Gespecialiseerde neuro-intensive-carebehandeling en bewaking in de vorm van adequate vocht- en bloeddrukcorrectie, kunstmatige beademing, goede oxygenatie, sedatie en farmacologische verlamming, bewaking en behandeling van intracraniële en cerebrale perfusiedruk, goede voeding, preventie van secundaire infecties en secundaire hersenbeschadiging en eventueel chirurgie, hebben gezorgd voor een daling in mortaliteit en morbiditeit.20 De mogelijkheid van snelle CT-scandiagnostiek van behandelbare intracraniële letsels is van groot belang gebleken. Daarnaast is er veel aandacht voor de ontwikkeling en het uittesten van neuroprotective stoffen bij patiënten met een ETSHL voor het voorkomen van secundaire hersenbeschadiging.21
Een ETSHL met op de CT-scan een traumatische subarachnoïdale bloeding (tSAB) is opvallend vaak aanleiding tot het ontstaan van hersendood, waarschijnlijk om dezelfde pathofysiologische redenen als dat het geval is bij patiënten met een niet-traumatische SAB. De uitkomst van patiënten met een tSAB na een ETSHL is sowieso altijd slecht geweest. In een serie van 269 patiënten met een ETSHL zonder SAB overleed 14 procent, in een serie van 145 patiënten met een tSAB overleed niet minder dan 42 procent.22 Het effect van de toediening van nimodipine na een tSAB liet een verbetering in de uitkomst zien. Overleed 46 procent van de patiënten in de placebogroep, dit was 32 procent in de groep die nimodipine kreeg toegediend.22 Ook in latere studies werd deze uitkomst opnieuw gehaald. In de Duitse tSAB-studie was een slechte uitkomst (dood, aanhoudend vegetatief of ernstig gehandicapt) 46 procent, tegenover 25 procent in de groep patiënten die werd behandeld met nimodipine.23
Hoe groot is het aantal patiënten dat overlijdt na een ETSHL? Tussen de 50 en 60 procent van de verkeersdoden overlijdt ter plaatse van het ongeval. Wij
kunnen dus stellen dat tegenwoordig ongeveer vier- tot vijhonderd verkeersslachtoffers die aan de gevolgen van het letsel zullen overlijden, levend het ziekenhuis bereiken. Van deze overledenen zullen er minder aan een ETSHL overlijden dan vroeger, en als zij hieraan overlijden is dat in een later stadium van de behandeling. Dit is vooral te danken aan de verbeterde intensive-carebehandeling en traumazorg in de eerste uren na het ongeval. Overleed in de jaren zeventig circa 40 procent tussen opname en dag twee na het ongeval, in de jaren negentig was dat met 10 procent gedaald tot rond de 30 procent.1 Als er hersendood ontstaat, is dat vrijwel altijd in de eerste twee dagen na het ongeval.
Alternatieve bronnen
De verbeterde bewaking en behandeling van patiënten met een subarachnoïdale bloeding, de grotere verkeersveiligheid en veiligheid van autos, de efficiënte traumazorg in het eerste uur na het ongeval, en de bewaking en behandeling ter voorkoming van secundaire hersenbeschadiging hebben geleid tot een sterke daling van het absolute aantal patiënten dat overlijdt onder het beeld van hersendood. Dit is de belangrijkste reden waarom in de praktijk steeds minder potentiële hersendode patiënten worden gezien. Het vormt hierdoor, naast redenen als toegenomen weigering voor donatie door nabestaanden, een van de belangrijkere redenen voor het tekort aan vitale organen voor transplantatie.
Met het afnemen van het aantal hersendode patiënten zullen onvermijdelijk en in toenemende mate patiënten die wachten op de transplantatie van een vitaal orgaan (hart, lever, longen, pancreas) sterven. Voor wachtenden op een donornier of een donorlever zal daarom meer gebruik moeten worden gemaakt van living related-donoren en van non heart beating-donoren, welke laatsten zijn doodverklaard na een circulatiestilstand. Beleidsmakers zullen zich meer dan nu moeten richten op deze alternatieve bronnen. Ook de voorlichting zal ook hierop moeten worden gericht. Het lage donoraanbod in Nederland vergelijken met het hogere aanbod in landen als België en Spanje is niet eenvoudig. Niet alleen verschillen de wetgeving en de donorwerving in die landen met die van ons, maar ook de traumazorg en de behandeling zijn anders. Bovendien zien we daar een frequenter optreden van ernstige verkeersongevallen.24 25
dr. E.J.O. Kompanje,
medisch ethicus, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, afdeling Neurochirurgie
Correspondentieadres: Dr. E.J.O. Kompanje, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, afdeling Neurochirurgie, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam, e-mail:
SAMENVATTING
l De verbeterde behandeling van patiënten met een subarachnoïdale bloeding, de grotere verkeersveiligheid, de betere traumazorg in het eerste uur na het ongeval, en het meer kunnen voorkomen van secundaire hersenbeschadiging hebben geleid tot een sterke afname van het aantal hersendode patiënten.
l Daarmee zullen onvermijdelijk en in toenemende mate patiënten die wachten op de transplantatie van een vitaal orgaan, sterven.
l Voor wachtenden op een donornier of donorlever zal daarom meer gebruik moeten worden gemaakt van living related- en non heart beating-donoren.
l Beleidsmakers zullen zich meer dan nu moeten richten op deze alternatieve bronnen.
Klik hier voor de literatuurlijst bij dit artikel:
- Er zijn nog geen reacties
