Poli koemelkallergie bespaart kosten
3 reactiesTweede lijn geschikter om koemelkallergie op te sporen
Het diagnosticeren van een koemelkallergie gebeurt vaak met een open provocatietest in de eerste lijn. Dat lijkt effectief, maar is het niet. Een uitgebreidere test in de tweede lijn blijkt per saldo kosten te besparen.
Jeugdartsen riepen begin 2012 zorgverzekeraars op om kritisch te kijken naar de opkomst van huilbabypoli’s, allergiepoli’s en andere ‘nodeloos ingewikkelde en dure’ voorzieningen die ziekenhuizen massaal optuigen. Hierbij werd specifiek gedoeld op de behandeling van kinderen met een koemelk-allergie. Behandeling in de eerste lijn zou goedkoper, efficiënter en beter zijn.1 Wij vinden dat de zorg voor kinderen met een koemelkallergie door een betere diagnose efficiënter is in de tweede lijn.
Zekerheid
De bestaande in-vitromethoden om klinisch relevante koemelkallergie op te sporen zijn van beperkte diagnostische waarde. Alleen met een koemelkprovocatietest is deze allergie met 100 procent zekerheid vast te stellen.
Omdat het uitvoeren van een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatietest (DBPGVP) wordt gezien als arbeidsintensief, tijdrovend en duur, wordt deze diagnose in de eerste lijn en vaak ook in de tweede lijn nog vaak gesteld op basis van een open provocatietest.
Om de DBPGVP uit te voeren wordt het kind twee keer een ochtend opgenomen op de kinderafdeling waarbij het kind at random óf voeding krijgt met het verdachte allergene voedingsmiddel (verumprovocatie) óf een placebovoeding waarbij kind, ouder(s) en onderzoeker geblindeerd zijn. Klachten die optreden op de verumvoeding leiden tot de diagnose, zie onderstaand schema.
Bij een open provocatietest wordt na een periode van abstinentie het ‘vermeende’ allergeen toegediend en afhankelijk van de symptomen die daarna optreden volgt de diagnose, of niet. Het nadeel van deze methode is dat alle symptomen die optreden worden gezien als allergische reactie, waardoor er veel fout-positieve diagnoses voorkomen.2
De DBPGVP geldt als gouden standaard voor deze diagnose, omdat hierbij kind, ouder en onderzoeker geblindeerd zijn.3 In een Nederlands onderzoek zijn 41 kinderen bij wie op grond van klachten en open testen aan koemelkallergie werd gedacht, hertest met de DBPGVP.2 De diagnose koemelkallergie werd bij 28 kinderen (66%) verworpen.
Als de diagnose koemelkallergie ten onrechte wordt gesteld, kan dat nadelige gevolgen hebben: te laat beginnen met bijvoeding bij zuigelingen, slechte groei of ondervoeding, fixatie op voedsel als oorzaak van onschuldige symptomen, sociaal isolement en nalaten van verdere diagnostiek als er een andere aandoening is.4 Ook de hoge kosten spelen een rol. Daarom is het van belang om bij kinderen met een bewezen allergie regelmatig na te gaan of er inmiddels tolerantie is opgetreden, zodat het allergeenvrije dieet niet onnodig lang hoeft te worden volgehouden.
Hoewel de open provocatietesten goedkoper zijn om uit te voeren, zorgt het hoge percentage fout-positieve diagnoses uiteindelijk toch voor meer kosten. De onterecht toegewezen dieetvoeding en de begeleiding door de diëtiste brengt meer kosten teweeg dan de dubbelblinde koemelkprovocatietest.
Kostenbesparing
We hebben de kosteneffectiviteit van de (poli)klinische behandeling van koemelkeiwitallergie bij kinderen onderzocht middels de DBPGVP.5 Kinderartsen, huisartsen en consultatiebureaus verwijzen kinderen, die zij verdenken van een koemelkallergie, naar onze poli. Er is geen wachttijd en binnen zes tot tien weken bevestigen of verwerpen wij de diagnose. Daarna worden de kinderen terugverwezen naar de kinderarts, huisarts of het consultatiebureau.
Van juli 2011 tot januari 2012 zijn 75 kinderen naar de koemelkallergiepoli verwezen omdat men hen verdacht van een koemelkallergie; 65 van hen doorliepen het hele traject. Van de 14 kinderen afkomstig uit de eerste lijn bleek 64 procent (9 kinderen) geen koemelkallergie te hebben. Van de 51 kinderen afkomstig uit de tweede lijn bleek 51 procent (26 kinderen) geen koemelkallergie te hebben.
Dit leverde een kostenbesparing van 2885 euro per kind op, terwijl vooraf was gedacht dat de diagnosestelling in de tweede lijn duurder zou zijn (zie tabel). Zowel ouders vanuit de eerste als vanuit de tweede lijn waren tevreden over onze poli (gemiddelde score 8, n=45).
Efficiënt
Ons project heeft duidelijk gemaakt dat dubbelblinde koemelkprovocatietesten in de tweede lijn kostenbesparend, effectief en efficiënt zijn. Wij hebben niet alleen de kosten verminderd met 2885 euro per kind, maar ook een sterk samenwerkingsverband gecreëerd met onze ketenpartners. Ketenpartners en ouders ervaren onze werkwijze als zeer positief; het proces om de diagnose te stellen is kort en efficiënt.
Een belangrijk voordeel is bovendien dat ouders een diagnose op basis van DBPGVP beter accepteren dan een diagnose na een open provocatie. Dit is belangrijk, omdat het eraan bijdraagt dat het toegewezen dieet beter wordt nageleefd.6
De koemelkallergiepoli laat zien dat een wetenschappelijke procedure kan worden gebruikt om de kwaliteit van zorg te verbeteren.
We pleiten voor het toepassen van DBPGVP binnen een infrastructuur waarbij eerste en tweede lijn samenwerken, zodat alle kinderen optimale en doelmatige zorg kunnen krijgen. Omdat de eerste lijn geen faciliteiten heeft om deze provocatietesten uit te voeren, is het efficiënter om bestaande klinische faciliteiten te gebruiken.
dr. Jamiu Busari, kinderarts medisch manager/opleider, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen
Chantal Janssen, verpleegkundige specialist i.o., coördinator koemelkallergiepoli, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen
dr. Janneke Kaper, beleidsmedewerker, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen
Correspondentieadres: j.busari@atriummc.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Meer lezen
• Orale immunotherapie tegen koemelkallergie (2008)
• Casus: 'Grade-adviezen over koemelkallergie' in Grade zet bewijs om in concreet advies (2011)
• Wetenschappers: na vier maanden al gewone melk (2008)
• Voedselallergie. Relatie tussen klachten en voedsel alleen aantoonbaar via provocatietest (2004)
Voetnoten
1. Smits L. Jeugdartsenkoepel AJN in Algemeen Dagblad 25-1-2012 en JGZ weekjournaal 4-2012.
2. Hospers IC, de Vries-Vrolijk K, Brand PLP. Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocaties bij kinderen met vermeende koemelkallergie, in een algemeen ziekenhuis: diagnose verworpen bij twee derde van de kinderen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2006; 150: 1292-7.
3. Kirchlechner V, Dehlink E, Szepfalusi Z. Cow's milk allergy: guidelines for the diagnostic evaluation. Klin Padiatr. 2007; 219 (4): 201-5.
4. Brand PLP. Adverse effects of a liberal diagnosis of 'food allergy’. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 2290-2.
5. Busari JO, Janssen CHGJ. Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatietesten op de kinderafdeling van het Atrium Medisch Centrum, Heerlen. Businesscase; 2011, intern document.
6. Schade RP, Meijer Y, Pasmans SGMA, Knulst AC, Kimpen JLL, Bruijnzeel-Koomen CAFM. Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatie voor de diagnostiek van koemelkallergie bij zuigelingen en kinderen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2002; 146: 1739-42.
Rosanne van der Lugt
Arts jeugdgezondheidszorg, Amersfoort
De diagnose koemelkallergie is alleen betrouwbaar vast te stellen met een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP). Open provocatietesten hebben een hoog percentage fout-positieve diagnoses (MC 4/2013:220). Hier ben ik het volled...ig mee eens. Er worden in het artikel echter maar twee opties voorgesteld; een open provocatietest in de eerste lijn of een DBPGVP in de tweede lijn. Ik mis in dit artikel de derde optie; een DBPGVP in de eerste lijn. Vanwege de aard van de zorg en de goedkope setting is het consultatiebureau hiervoor bij uitstek geschikt. Momenteel wordt, op advies van de Gezondheidsraad, bestudeerd onder welke voorwaarden en op welke manier deze vorm van diagnostiek in de eerste lijn zou kunnen worden uitgevoerd voor koemelkallergie. Als de DBPGVP in de eerste lijn uitgevoerd zou kunnen worden bespaart dit nog veel meer kosten dan uitvoering door de tweedelijns koemelkallergiepoli!
Lucy Smit
Jeugdarts KNMG, Voorzitter AJN , Utrecht
In Medisch Contact van 24 januari 2013 staat een artikel van dr Jamiu Busari, Chantal Janssen, Janneke Kasper allen Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen genaamd “Poli koemelkallergie bespaart kosten”.
Interessant artikel van collega Busari ea! ...Echter het artikel en bijbehorende berekeningen kloppen op meerdere punten niet. Allereerst toont het alleen aan dat het stellen van de diagnose koemelkallergie door middel van de dubbelblinde provocatietest kosten bespaart en niet, zoals de schrijvers betogen, dat dit goedkoper is in de tweede lijn. De kosten van het uitvoeren van deze dubbelblinde provocatietest in de eerste lijn, dat wil zeggen bij de jeugdgezondheidszorg onder leiding van een jeugdarts, bedragen slechts de helft van het uitvoeren van dezelfde test binnen de tweede lijn. Dit is onlangs in de praktijk bewezen door het uitvoeren een onderzoek naar de implementatie van de, in september 2012 door de NVK goedgekeurde, richtlijn “Richtlijn diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in Nederland”. Daaruit blijkt dat binnen de jeudggezondheidszorg zowel de faciliteiten als mogelijkheden zijn om de test niet alleen goedkoper, maar ook met goede resultaten en grote tevredenheid van ouders uit te voeren!
Verder is de aanname dat kinderen de dieetvoeding blijven gebruiken tot tweeënhalf jaar onjuist, standaard binnen de JGZ is om de dieetvoeding slechts tot de leeftijd van een jaar te gebruiken en dan wederom te (laten) testen. Waardoor de schrijvers de kosten onterecht te hoog inschatten.
Ook de jeugdarts weet dat er geld en leed wordt bespaard door het onterechte gebruik van dieetvoeding terug te dringen. Het geven van duidelijkheid aan ouders en kinderen over een eventuele allergie en daarmee kwaliteit van het leven te vergroten kan voor de helft van het geld binnen de jeugdgezondheidszorg.
, Eindhoven
Busari et al schrijft in MC4/2013;220 dat de 2e lijn geschikter is om koemelkallergie op te sporen. Onze ervaringen zijn dat de eerste lijn , mits voldaan aan een aantal voorwaarden, een goede plaats is voor het uitvoeren van de Dubbelblinde Placebo...gecontroleerde Voedselprovocatietest (DBPGVP). Wij hanteren de DBPGVP als gouden standaard voor het stellen van de diagnose voedselallergie.
Sinds april 2012 wordt er bij Thuiszorgorganisatie ZuidZorg in Eindhoven op 2 consultatieburo locaties DBPGVP’s voor kinderen 0-1 jr uitgevoerd door een Jeugdarts en verpleegkundigeJGZ. In onze organisatie wordt bij verdenking op koemelkallergie standaard 4 weken een koemelkvrijdieet voorgeschreven en een DBPGVP aangevraagd. Er zijn goede afspraken met de 2e lijn gemaakt en exclusiecriteria in overleg met de kinderartsen opgesteld. Dit heeft tot doel hoog en laag risico provocaties te onderscheiden en opvang en beoordeling bij late reacties te waarborgen . Het personeel is opgeleid en er is medicatie op locatie. De hoog-risico provocaties worden uiteraard naar de 2e lijn verwezen. Van april 2012 tot juli 2012 hebben we een pilot gedaan . Daarbij werden 22 kinderen getest met een DBPGVP , met als resultaat 15 keer negatief, 5 maal positief en 2 dubieus ( waarvan bij een verlengde test 1 pos en 1 neg was ) Sinds april 2012 hebben we ongeveer 40 DBPGVP’s uitgevoerd. Alle kinderen zijn op beide provocatiedagen verschenen. De ouders waren heel tevreden met dit laagdrempelig initiatief. We merken dat de ouders goed te motiveren zijn voor deze provocatietest als de test op locatie wordt uitgevoerd .Hierdoor worden nog meer kinderen bereikt, nog meer kosten bespaard en nog meer gezondheidswinst behaald. Het consultatieburo blijkt een goede plaats voor hoogwaardige laag risico DBPGVP en optimale kosten effectiviteit.
Hanneke Mars Jeugdarts, Marjolein Spiers Jeugdarts en Chantal Hartman Jeugdarts io.