Ondermaats functioneren

Samenwerking, sfeer en communicatie verdienen meer aandacht

Het disfunctioneren van een medisch specialist of een maatschap is een bedreiging voor de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid. Dagelijkse afstemming, regelmatig vergaderen, intercollegiale toetsing en een jaarlijkse ‘maatschap-APK’ zijn goede preventiemiddelen. Ook werving en selectie behoeven meer aandacht.

De aandacht voor het functioneren van medische maatschappen en maatschapsleden neemt toe. Duidelijk is dat het disfunctioneren van een maat of maatschap de kwaliteit en de veiligheid van de zorg bedreigt. Binnen de beroepsgroep bestaat veel belangstelling voor dit onderwerp. Het stuk in Medisch Contact met de titel ‘Het recept voor ruzie: medisch specialisten werken in een emotioneel mijnenveld’ stond wekenlang bovenaan in de lijst van opgevraagde artikelen.1

Het disfunctioneren van maatschappen is te voorkomen door zorgvuldige werving en selectie van nieuwe maten en goede begeleiding tijdens de inwerk­periode. Ook is periodiek investeren in de onderlinge communicatie en samenwerking noodzakelijk. Dat geldt trouwens niet alleen voor maatschappen, maar ook voor vakgroepen of andere samenwerkingsverbanden van hoog opgeleide professionals.

Toenemende druk

Van verschillende kanten neemt de druk toe om disfunctioneren aan te pakken. In verschillende tuchtzaken is duidelijk gesteld dat het niet goed functioneren van één van de maten ook de verantwoordelijkheid is van de andere maatschapsleden en van het ziekenhuisbestuur. De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt maatschappen waarin slecht wordt samengewerkt scherp in de gaten. Directies die de zaken op hun beloop laten, moeten uiteindelijk vertrekken.

De druk komt echter ook van binnenuit. Negatieve publiciteit rond niet goed functionerende maten, kan voor een hele instelling leiden tot reputatieschade. Nu de budgetgaranties worden afgebouwd, is vraaguitval een belangrijk bedrijfsrisico geworden. Meer dan voorheen heeft de patiënt niet zomaar vertrouwen, maar wil hij weten hoe goed een groep is. Er is een verschuiving van de specialist die zegt ‘trust me’, naar de patiënt die vraagt ‘show me’.

In de praktijk rukken de registraties van succes- en complicatiepercentages op. De ontwikkeling van aandoening­specifieke indicatoren lijkt onstuitbaar en gebruik ervan maakt ook inzichtelijk hoe maatschapleden presteren. Medische staven en stafmaatschappen krijgen, daarbij gesteund door de Orde, meer aandacht voor het onderwerp getuige de opkomst van appraisal en assessment.2 Ook groepen waarmee de arts samenwerkt, zoals verpleegkundigen, laboranten en management, komen daarbij in beeld. Het aantal ziekenhuizen met een tussen de raad van bestuur en de medische staf overeengekomen protocollaire aanpak van een disfunctionerende medisch specialist is inmiddels legio.

Nieuwe maat

Bij het vervangen van een lid van een maatschap en bij uitbreiding wordt gestreefd naar continuering van de bedrijfsvoering; hooguit worden nieuwe vakinhoudelijke vaardigheden binnen­gehaald. Vaak wordt onvoldoende gebruikgemaakt van alle andere mogelijkheden die de komst van een nieuwe maat biedt.

Adequaat reageren op de vele en snelle veranderingen in de gezondheidszorg kan alleen als een maatschap functioneert als een geoliede machine. Het moment van wisseling van een maat is ideaal om het beleid te (her)overwegen. Daarbij moet worden gekeken naar de  toekomstplannen van zowel de maatschap, de maten, het ziekenhuis als overige spelers, zoals verzekeraars of mogelijke concurrenten.

Met diverse methoden en instrumenten, zoals een SWOT-analyse of een quick scan van de Orde, zijn de sterke en zwakke kanten van ziekenhuis en maatschap in beeld te brengen. Dergelijke vormen van marktverkenning kunnen uiteindelijk leiden tot een nieuw zorgaanbod. Tegelijkertijd komen de taken en functies van de beoogde nieuwe collega in dat pakket helder in beeld en kan de maatschap in lijn daarmee het profiel opstellen. Hierbij gaat het niet alleen om medische kennis en kunde, maar ook om karaktereigenschappen en (zo nodig) beleidsmatige en organisatorische vaardigheden. In de zogeheten Belbin-analyse worden acht groepsrollen en persoonlijkheidstypen beschreven die nodig zijn om een team optimaal te laten functioneren. Met deze eenvoudige analyse kan de maatschap bepalen welk karakter de voorkeur verdient.3

Niet in beeld

Omdat de wereld van een specifiek specialisme relatief klein is, wordt soms beperkt ruchtbaarheid gegeven aan een vacature. Interessante kandidaten komen daardoor misschien niet in beeld. Brede werving vergroot de kans op meer sollicitanten en dus ook de keuzemogelijkheden.

Werving, selectie en benoeming zijn overigens niet de exclusieve bevoegdheid van de maatschap. Het vinden van de juiste maat is ook in het belang van veel andere professionals waarmee de maatschap samenwerkt. In benoemingscommissies horen daarom vertegenwoordigers te zitten van de medische staf, aanpalende maatschappen en het ziekenhuis. Een heldere procedure, duidelijke coördinatie en afspraken over wie vetorecht hebben, is daarbij noodzakelijk.

Als de werving vroeg wordt gestart of de kandidaat zijn opleiding nog moet afronden, kan er veel tijd zitten tussen het selectiemoment en de daadwerkelijke start. In dat geval zijn afspraken over de binding zinvol. Overigens is het erg lastig om dit formeel vast te leggen. Het lijkt dan ook verstandig om na het sollicitatieproces intensieve banden met de geselecteerde te onderhouden.

De overgang van opleidingssituatie naar praktijk als gevestigd specialist is groot. Steeds meer ziekenhuizen organiseren daarom een uitvoerige introductiecursus voor nieuwe specialisten. Onderwerpen zijn bijvoorbeeld: finance and control, de klachtenprocedure en communicatie en samenwerken met collega’s in een maatschap.

Prettige sfeer

Goede werving en selectie zijn voorwaarden om te komen tot een gebalanceerd team. Het is echter geen garantie voor dertig jaar onbezorgd en goed functioneren. Het vasthouden van goede samenwerking vereist regelmatig onderhoud.

De basis van goede samenwerking ligt in de onderlinge communicatie en sfeer. Van daaruit bepalen de maten de doelen, spreken ze een taakverdeling af en voeren zij het werk uit. Zorgen voor goede communicatie en een prettige sfeer is in de praktijk op drie niveaus te realiseren.

Om te beginnen is het belangrijk dat de patiëntenzorg dagelijks wordt afgestemd. Op dit niveau vinden professionals elkaar meestal wel. In het kielzorg van de inhoudelijke bespreking is er zo nodig de gelegenheid ergernissen en misverstanden op te lossen voordat ze een eigen leven gaan leiden.

Ten tweede dient in principe iedereen deel te nemen aan een wekelijkse maatschapvergadering  voor lopende organisatorische zaken. Agenda en notulen omvatten onder meer een lijstje met actiepunten, waarbij is benoemd wie welk punt voor zijn rekening neemt. Om verder te duiden wie wat doet en met welk mandaat, werken veel ziekenhuizen met een vakgroepreglement, dat medisch specialisten van eenzelfde discipline met elkaar moeten aangaan. Hierin staat expliciet dat de vakgroep of maatschap verantwoordelijk is voor de kwaliteit en continuïteit van de patiëntenzorg, geconcretiseerd in verantwoordelijk­heden voor het opstellen van gezamenlijke protocollen, dienstenregelingen, schema’s voor bij- en nascholing, intercollegiale toetsing, deelname aan patiëntenbesprekingen et cetera.

Een derde factor van belang is dat er jaarlijks een ‘maatschap-APK’ plaatsvindt voor groot onderhoud van ingewikkelde onderwerpen. Doel hiervan is het evalueren van de onderlinge samenwerking en ieders bijdrage daaraan, het bepalen van missie en visie en, bijvoorbeeld, het opstellen van leeftijdsbeleid. Ten slotte zijn ook informele contacten erg belangrijk. Een wekelijkse maatschap­lunch of (vrijdag)middagborrel, hoe kort ook, voorkomt misverstanden en irritaties.

Verschuilen

Een uitstekende aanpak, als onderdeel van de ‘maatschap-APK’, is het periodiek (jaarlijks of tweejaarlijks) opstellen van een maatschapbeleidsplan, waarin alle voornemens en persoonlijke ambities voor de komende jaren staan benoemd en per onderwerp een trekker wordt benoemd. Vervolgens dienen alle maatschapleden zich te conformeren aan het afgesproken beleid en de bijbehorende veranderingen. Te vaak wordt beleid niet uitgevoerd en verschuilen één of meerdere maten zich achter het standpunt ‘daar was ik het tóen al niet mee eens’. Dat leidt bij anderen tot onverschilligheid of frustratie. Vooral beoogde gedragsveranderingen vereisen blijvend aandacht.  Maten moeten elkaar erop aanspreken als afspraken niet worden nakomen. Gezien de gevoeligheid hiervan, is het een overweging waard om het op gang brengen en borgen van belangrijke gedragsveranderingen extern te laten begeleiden.

Het is zaak om ieder kwartaal met elkaar na te gaan of voornemens en afspraken daadwerkelijk zijn uitgevoerd. Te vaak blijft effectuering achterwege met ‘grote drukte’ als excuus. Wordt er weinig of geen resultaat geboekt, dan neemt het enthousiasme voor een volgende maatschapdag snel af.

De raad van bestuur en het staf­bestuur doen er goed aan voeling te houden met de wijze waarop de maatschappen functioneren alsook inhoudelijke thema’s waarmee de maatschap doende is. Dat kan door periodiek met de voltallige maatschap te overleggen over inhoudelijke, procesmatige en interpersoonlijke ontwikkelingen. In enkele ziekenhuizen zijn goede ervaringen opgedaan met periodieke bijeenkomsten van het stafbestuur met één of meer maatschappen en een delegatie van huisartsen in de omgeving, om juist van externen te horen wat er goed gaat en wat minder.

IFMS-project

Om mogelijke problemen voor te zijn, doet de Orde van Medisch Specialisten in samenwerking met de Radboud Universiteit Nijmegen en de Universiteit van Amsterdam in acht ziekenhuizen onderzoek naar welk systeem van intercollegiale consultatie het meest geëigend is voor de Nederlandse situatie (IFMS-project).

Er zijn momenteel drie systemen voor intercollegiale evaluatie van het Individueel Functioneren van Medisch Specialisten (IFMS) in gebruik. Eén daarvan is het in Sittard ingevoerde systeem van Appraisal & Assessment (A&A). De twee andere vormen die in het IFMS-project worden onderzocht, zijn procedureel gelijk, maar verschillen in de manier waarop informatie uit de omgeving wordt vergaard.

Bij A&A wordt gevraagd naar drie goede en drie verbeterpunten voor de te evalueren medisch specialist. En suggesties over hoe de verbeteringen te bereiken. De andere twee systemen werken met gestructureerde vragenlijsten die per groep verschillen. In het ene systeem worden alleen collega’s gevraagd (peer assessment rating) en het andere vraagt om 360° feedback (ook: multi source feedback, MSF). Dat is overigens ook een onderdeel van A&A. De systemen verschillen ook in het aantal mensen dat dient te worden bevraagd over de te evalueren medisch specialist.

De resultaten uit de eerste fase van het IFMS-onderzoek zijn op 26 april met de pilotziekenhuizen besproken. De praktijk in het St. Elisabeth Ziekenhuis leert dat de betrokken specialisten zeer geïnteresseerd zijn en graag deelnemen. Wel is het uitwerken van de zogeheten portfolioanalyse (het eigen profiel vergelijken met de competenties en het benoemen van verbeterpunten) nieuw en onbekend en vraagt dit om een aanzienlijke inspanning.

Vooralsnog vinden deze vormen van periodieke, systematische intercollegiale evaluaties vrijwillig plaats onder begeleiding van daartoe opgeleide professionals. Zij gaan met de te beoordelen specialist in gesprek op basis van bij collega-specialisten ingewonnen informatie.

In het geval van A&A en MSF komt deze informatie ook van patiënten, verwijzers en eventueel van andere zorgverleners waarmee de specialist samenwerkt. Van het gesprek wordt een verslag gemaakt dat wordt meegenomen bij de volgende gespreksronde. Zo kan de voortgang op de overeengekomen actiepunten worden nagegaan.

Vermoeden

Voor het geval dat ondanks alle inspanningen een maatschap of een specifieke maat onder de norm blijft presteren, hebben diverse ziekenhuizen in hun Document Medische Staf (DMS) een procedure opgenomen waarin staat omschreven wat de rol is van de medische staf bij een vermoeden van disfunctioneren. Via de toelatingsovereenkomst zijn alle medisch specialisten aan dit DMS gebonden. Idealiter treden staf­bestuur en raad van bestuur gezamenlijk op om een formeel aangemelde ‘functio­neringsvraag’ nader te laten onder­zoeken door een onafhankelijke commissie. Het is natuurlijk beter als het niet zo ver hoeft te komen en bijtijds acties worden ondernomen die bijdragen aan het goed krijgen én houden van de onder-­linge relaties. Het belangrijkst is echter dat alle maten voldoende aandacht besteden aan en energie steken in het opbouwen en borgen van goede samenwerking.  

drs. L.J. Schmit Jongbloed, MBA, arts, vennoot LSJ Medisch Projectbureau Leiden

drs. F.B.M. Sanders, radioloog, Diakonessenhuis Utrecht

dr. H.J.J.M. Berden, MBA, raad van bestuur St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg

Correspondentieadres:

info@lsj.nl

;

cc:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Referenties

1. Pronk EJ.

Het recept voor ruzie: medisch specialisten werken in een emotioneel mijnenveld. Medisch Contact 2006; 20: 823-5.

  2. Geeraerts GAG, Hoofwijk AGM. Evaluatie van (medische) professionals: leer- en werkboek Appraisal & Assessment, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2006.  3. Belbin RM. Teamrollen op het werk. Den Haag, Academic Service, 1998.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

MC-artikelen:

Het recept voor ruzie: medisch specialisten werken in een emotioneel mijnenveld.

Evert Pronk. MC 20 - 19 mei 2006.

Afscheid van de zieke maat: communiceren voorkomt spanningen tussen artsen.

Frank van Wijck. MC 5 - 2 februari 2007.

Scoren op competenties: MultiSourceFeedback schept veilig en open leerklimaat in de maatschap.

G.H. Damhuis. MC 33/34 - 18 augustus 2006.

De trossen los: ziekenhuis en specialist moeten zich ontdoen van knellende afspraken.

W.B. de Greve en M.J.P. Schmidt. MC 24 - 16 juni 2006.

'Collega's vonden ons rare idealisten': Arend Pasma over oprichting eerste chirurgische maatschap.

Mensje Melchior. MC 16 - 21 april 2006

In dienst en toch vrij: strikt onderscheid tussen praktijkvormen gaat verdwijnen.

MC 27/28 - 8 juli 2005.

Iedere maat volledig aansprakelijk: aanzienlijke wijzigingen in het maatschaprecht dit jaar doorgevoerd.

M.J.M.A. van der Put en H. Recker. MC 12 - 25 maart 2005.

Andere maatvoering: maatschappen moeten anticiperen op arbeidswensen van jonge specialisten.

D.H. Biesma c.s. MC 4 - 28 januari 2005.