Onbekwaam maakt onbevoegd

Telefonische triage geldt als risicovolle handeling

Telefonische advisering door een doktersassistente dient zorgvuldig te worden geregeld. De assistente moet zeker weten dat zij bekwaam genoeg is om het werk te doen. Ook is zij verplicht afspraken na te komen die de huisarts met haar heeft gemaakt. Heeft de huisarts hierover ook maar de minste twijfel, dan moet hij direct aan de bel trekken.

Op een huisartsenpost is de beoordeling en selectie van de zorgvraag door de assistente onmisbaar. Zonder deze triage is een goede zorgverlening door huisartsen tijdens de diensten nagenoeg onmogelijk. Maar wie is verantwoordelijk voor hetgeen tijdens de telefonische triage plaatsvindt? De huisarts heeft de organisatie van de dienstenstructuur niet voor niets uit handen gegeven. Blijft hij verantwoordelijk voor wat een assistente doet? Hoe zit het dan met de verantwoordelijkheid van de dagelijkse leiding of van het bestuur van de huisartsenpost?

De keren dat het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg zich boog over een aantal kwesties waarin de verleende zorg van de huisartsenpost centraal stond, zijn deze vragen niet geheel beantwoord.1-4 Er is nauwelijks jurisprudentie. Uit de uitspraken kan voor een deel worden afgeleid hoe het Centraal Tuchtcollege tegen deze materie aankijkt.

Aansluiting kan worden gezocht bij de regels die op grond van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) gelden voor zogenoemde risicovolle handelingen. Want hoe onmisbaar de triage ook is, er kleven enige risico’s aan.

Voorbehouden handelingen

De Wet BIG richt zich op het handhaven en bevorderen van de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg. Uitgangspunt is dat iedereen zich beroepsmatig mag bezighouden met geneeskunst. Als tegenwicht voor deze vrijheid van handelen heeft de wetgever regelingen getroffen waardoor patiënten worden beschermd en de kwaliteit van de gezondheidszorg wordt bewaakt en bevorderd.

Een regeling die als leidraad kan dienen voor zorgvuldig handelen, ook in een dienstensituatie, is de regeling voorbehouden handelingen. Deze houdt in dat een aantal limitatief in de wet opgesomde handelingen door de wetgever zo risicovol worden geacht dat deze alleen zelfstandig mogen worden verricht door artsen, tandartsen en verloskundigen. Voor de huisartsenpraktijk gaat het daarbij om heelkundige handelingen, injecties, puncties en katheterisaties (inbegrepen uitstrijkjes en uitspuiten van oren).

Huisartsen zijn alleen dan zelfstandig bevoegd, als zij bekwaam zijn tot het verrichten van deze handelingen, ofwel over voldoende kennis en ervaring beschikken om de betreffende handeling naar behoren te verrichten. De praktijk laat zien dat veel voorbehouden handelingen door anderen (doktersassistente, verpleegkundige) worden verricht. De Wet BIG staat dit toe, mits wordt

voldaan aan bepaalde voorwaarden. De assistente verkrijgt in dat geval een eigen, weliswaar niet zelfstandige, bevoegdheid en daarmee een eigen verantwoordelijkheid. Dit is een duidelijk verschil met de situatie van vóór de inwerkingtreding van de Wet BIG. Toen werd immers een verpleegkundige of een assistente juridisch beschouwd als de verlengde arm van de arts.

De vier voorwaarden waaraan volgens de Wet BIG moet worden voldaan, zijn:

1. Er moet sprake zijn van een opdracht van de arts. Dit impliceert dat de arts de indicatie stelt; bij voorkeur schriftelijk doch dit is niet verplicht.

2. Arts en assistente moeten er redelijkerwijze van kunnen uitgaan dat de assistente bekwaam is. De bekwaamheidseis vormt de spil van een voorbehoudenhandelingenregeling en wordt ook wel aangeduid met de slogan ‘onbekwaam maakt onbevoegd’. De zorgvuldigheid brengt mee dat het begrip ‘bekwaamheid’ ruim moet  worden opgevat. Dat wil zeggen dat de assistente niet alleen op grond van

kennis en ervaring technisch gezien in staat is een injectie te geven, maar dat zij ook inzicht heeft in de context van de handeling, de gevolgen kan inschatten alsmede weet te handelen in geval van complicaties. Bij twijfel mag de assistente niet tot uitvoering van de opdracht overgaan, en moet ze deze teruggeven. Of ze moet vragen om aanwijzingen of toezicht van de arts.

3. Indien redelijkerwijze noodzakelijk, moet de arts aanwijzingen geven aan de assistente. De algemene aanwijzingen zullen vaak in een protocol worden neergelegd.

4. De arts dient ervoor te zorgen dat toezicht op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid tot tussenkomst voldoende verzekerd zijn.

De kern van de voorbehouden handelingen is in feite dat degene die een voorbehouden handeling verricht bij zichzelf nagaat of hij daartoe bekwaam is.

Ruime toepassing

Telefonische triage is niet een van de in de wet genoemde voorbehouden handelingen. Echter, in de praktijk wordt de

regeling voorbehouden handeling ruim toegepast. Reeds bij de totstandkoming van de wet werd door de Raad BIG, het adviesorgaan van de minister, bepleit de regeling uit zorgvuldigheidsoverwegingen ook toe te passen op andere risicovolle handelingen dan de in de Wet BIG opgesomde voorbehouden handelingen. De Wet BIG ziet niet alleen toe op geneeskundige handelingen in de enge betekenis. Onder geneeskundige handelingen kunnen ook worden verstaan het verrichten van onderzoek en het geven van advies, mits deze handelingen betrekking hebben op een persoon.

Wat moet nu onder een risicovolle handeling worden verstaan? Welbeschouwd kleeft aan veel handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg een risico. Uit het oogpunt van zorgvuldigheid is het aan te bevelen de regeling voorbehouden handelingen na te leven ten aanzien van elke handeling waar enig risico aan kleeft. En aangezien een telefonisch advies van een doktersassistente als een risicovolle handeling is te beschouwen, kan de voorbehoudenhandelingenregeling daarop van toepassing worden geacht.

Rechtspraak

Ook het Centraal Tuchtcollege schonk in de afgelopen jaren een aantal malen aandacht aan de telefonische zeeffunctie.1-4 In de betreffende uitspraken werd benadrukt dat de door de assistente uitgeoefende functie in een huisartsenpraktijk onmisbaar is, maar er werden strikte voorwaarden geformuleerd voor een verantwoorde uitoefening van deze functie. Deze voorwaarden kunnen worden gezien als een uitwerking van de regeling voorbehouden handelingen van de Wet BIG.

Aan de hand van de rechtspraak

zullen we nu de vier voorwaarden beschrijven uit de regeling voorbehouden handelingen, toegepast op het juridisch verantwoord delegeren van telefonische triage aan de assistente op de huisartsenpost.

Leiding post
Waarvoor kan de leiding van de huisartsenpost verantwoordelijk worden gehouden?

l Opdracht. De leiding van de huisartsenpost bepaalt - als werkgever, maar ook als degene die eindverantwoordelijk is voor de huisartsgeneeskundige zorg - welke taken aan de doktersassistente worden overgelaten ofwel bepaalt de inhoud van de opdracht aan de assistente. In dit kader moet de huisartsenpost zo duidelijk mogelijk aangeven in welke gevallen de doktersassistente zelfstandig hulpvragen telefonisch mag afwikkelen. Van belang is dat het gebied waarin de assistente zelfstandig mag werken, duidelijk wordt begrensd. Daarnaast dient de post uiteraard verdere afspraken te maken over de invulling van de telefonische triage. Onder het punt ‘aanwijzingen’ zal hierop nader worden ingegaan.

l Bekwaamheid. Voordat een werkgever beslist om een assistente telefonisch te laten zeven, dient hij zich ervan te vergewissen dat de assistente voldoende bekwaam is. Dat, anders gesteld, de assistente over voldoende kennis, ervaring en gespreksvaardigheid beschikt om relevante informatie te vergaren naar aanleiding van de hulpvraag en te bepalen in hoeverre zij op grond van de verstrekte informatie de hulpvraag zelf kan afdoen (waarbij uiteraard van belang is dat zij kan omgaan met de NHG-Telefoonwijzer) en of zij dit ook mag, gelet op de protocollen en afspraken. In geval van twijfel dient zij in ieder geval de huisarts te raadplegen of de afwikkeling helemaal aan de huisarts over te laten.

Als de werkgever constateert dat zijn assistente op bepaalde punten niet beschikt over voldoende kennis,  ervaring of vaardigheden, dient hij te zorgen voor extra begeleiding, scholing of toezicht.

l Aanwijzingen. De werkgever moet aanwijzingen geven over de uitoefening van de functie en moet ervan kunnen uitgaan dat de assistente deze aanwijzingen in acht neemt. Bepaalde aanwijzingen lenen zich ervoor om in een protocol te worden vastgelegd, bijvoorbeeld in een registratieprotocol.

l Toezicht en tussenkomst. Een werkgever is verantwoordelijk voor het verzekeren van toezicht en de mogelijkheid van
tussenkomst, voorzover redelijkerwijze noodzakelijk. Het toezicht zal vooral bestaan uit controle achteraf.

In dit verband is het van belang te vermelden dat het Centraal Tuchtcollege eist dat de assistente van alle contacten met patiënten in ieder geval achteraf mededeling doet aan de huisarts. Hierbij wordt benadrukt dat deze regel ook van toepassing is als de assistente een eenvoudige hulpvraag zelf afdoet.
Kort samengevat wordt de huisartsenpost verantwoordelijk geacht voor: het maken van duidelijke afspraken over de invulling en de grenzen van de telefonische triage; de bekwaamheid van de assistente; het naleven van de afspraken en aanwijzingen; en het creëren van gelegenheid voor tussentijds overleg en (na)bespreking.

Assistente

Wat is de positie van de doktersassistente in deze context? Draagt zij op bepaalde punten een eigen verantwoordelijkheid? Het antwoord luidt: ja, dit is nu precies de kern van de Wet BIG. De assistente heeft een duidelijke eigen bevoegdheid, in casu de bevoegdheid om zelfstandig de hulpvragen af te wikkelen. Dat betekent ook een eigen verantwoordelijkheid. Kan zij daarop worden aangesproken?

Allereerst moet de assistente bij zichzelf vaststellen in hoeverre zij bekwaam is in telefonische triage, zowel in het algemeen als in concrete gevallen. Daarnaast is zij verantwoordelijk voor het nakomen van de gemaakte afspraken, al dan niet vastgelegd in een protocol.

Verder moet niet uit het oog worden verloren dat de assistente ook een eigen verantwoordelijkheid heeft voor door haar gegeven medische adviezen. Zij kan hierop worden aangesproken, ook al was zij bekwaam tot het geven van het advies en heeft zij zich gehouden aan de afspraken.

Huisartsen

Kan de huisarts zich verschuilen achter de leiding van de post? Nee, de huisarts is volgens de rechtspraak en de gedragsregels verantwoordelijk voor de continuïteit van de huisartsgeneeskundige zorg. Hieruit vloeit de verplichting te zorgen voor een goede waarneemregeling tijdens avond, nacht en weekend, ongeacht de vorm waarin deze gegoten is. Deze verplichting brengt mee dat de huisarts zich ervan dient te vergewissen dat voorwaarden voor een verantwoorde uitoefening van de triage op de huisartsenpost voorhanden zijn. Met andere woorden, dat het personeel bekwaam is, regelmatig wordt bijgeschoold, dat er goede afspraken zijn gemaakt over de invulling van de triage, enzovoorts. Uiteraard kan van hem niet meer dan een marginale controle worden verwacht, anders zou de aansluiting bij een dienstenstructuur leiden tot een lastenverzwaring in plaats van de beoogde verlichting.

Op basis van de reglementen, protocollen en werkafspraken krijgt hij een redelijk beeld van de organisatie betreffende de uitoefening van de triage. Verder krijgt hij daardoor inzicht in de eisen die worden gesteld aan doktersassistenten en de controle over hun bekwaamheid. De huisartsen kunnen de controle van de kwaliteit van de zorgverlening uitbesteden, bijvoorbeeld door uit hun midden een kwaliteitscommissie samen te stellen.

Bovendien bestaat er natuurlijk nog de controle ad hoc doordat de huisarts een indruk krijgt van de werkwijze en bekwaamheid van de assistentes tijdens het doen van diensten en via de waarneembriefjes.

Kortom: als een huisarts weet (of behoort te weten) dat het slecht is gesteld met de bekwaamheid van assistenten of het naleven van afspraken, of weet van andere tekortkomingen in de zorgverlening en/of de organisatie van de post, dient hij aan de bel te trekken en er bij de directie van de post op aan te dringen dat een en ander wordt verbeterd.

dienstdoende arts

Dan is er nog de vraag wat de verantwoordelijkheid is van de dienstdoende huisarts voor door de assistente gegeven adviezen. Alhoewel het Centraal Tuchtcollege deze vraag niet uitputtend heeft beantwoord, is duidelijk dat de

verantwoordelijkheid van de huisarts niet pas begint op het moment dat de assistente hem vraagt een patiënt in een consult te zien of een visite af te leggen. Hoe en op welk moment die verantwoordelijkheid naar de mening van het Centraal Tuchtcollege wel begint, is niet eenduidig uit de uitspraken op te maken.

Passen we de regels en rechtspraak naar aanleiding van de triage in de reguliere huisartsenpraktijk toe op de situatie in de dienstenstructuren, dan is de dienstdoende huisarts in dit laatste geval niet alleen aan te spreken op het door hem gevoerde medische beleid, maar ook op de uitgeoefende controle op naleving van afspraken en het toezicht op de dienstdoende assistente. Zo blijft het ook in deze situatie van het grootste belang dat de door een assistente zelfstandig afgehandelde telefoontjes adequaat worden vastgelegd en dat de registratie hiervan achteraf door een huisarts wordt gecontroleerd.

Persoonlijke verwijtbaarheid

Uitgangspunt in het tuchtrecht is de ‘persoonlijke verwijtbaarheid’. Ook bij het beoordelen van de verantwoordelijkheid van de huisarts voor de uitoefening van de telefonische triage door de assistente op doktersposten, zou dit het uitgangspunt moeten blijven. Is de organisatie van de huisartsenpost op dit punt in orde en gaat er desondanks iets mis, omdat bijvoorbeeld een door de assistente gegeven advies door haar in strijd met de vastgelegde afspraken niet wordt genoteerd, dan zou de dienstdoende huisarts bij een klacht de tuchtrechtelijke dans dienen te ontspringen. Of ook het Centraal Tuchtcollege deze mening deelt, is vooralsnog de vraag.

Wij geven de beroepsgroep in overweging niet alleen de jurisprudentie af te wachten, maar zelf het initiatief te nemen om - eventueel in overleg met de inspectie - nadere invulling te geven aan de verantwoordelijkheid van de (dienstdoende) huisarts in een dienstenstructuur.

mw. mr. H.C.B. van der Meer,

mw. mr. A.M.P. Smilde,

Stichting Rechtsbijstand Gezondheidszorg te Utrecht (VVAA)

C.R. Drijver,

Nederlands Huisartsen Genootschap

Correspondentieadres: Stichting Rechtsbijstand Gezondheidszorg, Postbus 8116, 3503 RC Utrecht. E-mail: srg@vvaa.nl

SAMENVATTING

l Nu de huisartsenpost overal zijn intrede doet, rijst de vraag wie er

juridisch aansprakelijk is voor de gang van zaken.

l De telefonische triage door de

doktersassistente is onmisbaar, maar de leiding van de huisartsenpost is verantwoordelijk voor het maken en naleven van duidelijke afspraken over de invulling en grenzen van de triage, de bekwaamheid van de assistente, en het creëren van tussentijds overleg.

l De assistente heeft een duidelijke eigen bevoegdheid en verantwoordelijkheid en kan worden aangesproken op door haar gegeven medische adviezen. Dit is de kern van de Wet BIG.

l De dienstdoende arts is te allen tijde aan te spreken op zijn medisch beleid, op de controle op de naleving van afspraken en het toezicht op de dienstdoende assistente.

Referenties

1. CTG 27-04-1999. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1999 (6), nr. 53.  2. CTG 25-05-2000. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2001 (2), nr. 4.  3. CTG 29-05-2001 (8), nr. 6  4. CTG 18 december 2001. Medisch Contact 2002; 57: 382-4.