Nieuwe wet, oud probleem

Een jongetje van zes is heeft een ontwikkelingsstoornis van het totale functioneren (PDD). Continu toezicht is noodzakelijk. Sinds anderhalf jaar zit hij op een medisch kleuterdagverblijf. Moeder is ingestort, vader heeft zorgverlof opgenomen. Het RIO heeft ondersteunende begeleiding geïndiceerd. Deze is gericht op het handhaven van de zelfredzaamheid en op vermindering van de belasting van ouders/verzorgers. De vader maakt bezwaar: hij had activerende begeleiding gewenst en hij is het meer in het algemeen niet eens met aard en omvang van de geïndiceerde zorg.

De actuele medische situatie van verzekerde is helaas onvoldoende in kaart gebracht. Het CVZ kan daarom geen oordeel geven over de vraag of de gestelde indicatie juist is.

Complicerende factor: per 1 januari van dit jaar is de Wet op de jeugdhulpverlening vervangen door de Wet op de jeugdzorg. Niet langer bepaalt het RIO de indicatie voor jeugdigen met GGZ-problematiek, maar het bureau Jeugdzorg. Jeugdigen die op het tijdstip van inwerkingtreding van de wet op basis van de AWBZ aanspraak hadden op zorg, houden die tot het bureau daarover een besluit heeft genomen.

Het advies van het CVZ luidt: is er geen psychiatrische behandeling meer, dan valt het (leren) omgaan met de gedragsproblemen van een kind in beginsel onder de jeugdhulpverlening. Is er (nog) wel sprake van psychiatrische behandeling, dan adviseert het CVZ overleg met de behandelend psychiater om vast te stellen of ondersteunende of activerende begeleiding noodzakelijk is. Voorzover die ondersteunende begeleiding niet meer is dan oppassen, kan er geen indicatie worden afgegeven, tenzij er sprake is van overbelasting. Bij overbelasting kan er tijdelijk huishoudelijke verzorging worden geïndiceerd. << HM

Volledige tekst Uitspraak Geschillencollege:

Verzekerde, een in 1999 geboren jongetje, heeft gedragsstoornissen als gevolg van PDD-NOS (contactontwikkelingsstoornis binnen het autistisch spectrum). Verzekerde vertoont impulsief gedrag en ziet geen gevaar voor zichzelf en anderen. Dit gedrag is moeilijk te beïnvloeden waardoor continu toezicht nodig is. Verzekerde is in juli 2003 geplaatst op een MKD, aanvankelijk voor 5, later voor 4 dagen. De moeder van verzekerde is de dag na plaatsing van verzekerde op het MKD ‘ingestort’. De vader van verzekerde heeft zorgverlof opgenomen. De woning is aangepast met extra sloten om te voorkomen dat verzekerde alleen is met zijn broertje. Ook is een afscheiding geplaatst tussen de open keuken en de kamer.

U hebt naar aanleiding van een vervolgaanvraag op 2 februari 2004 ten behoeve van verzekerde een indicatie afgegeven voor OB-algemeen, klasse 5 (10-12,9 uur per week). De vader van verzekerde heeft tegen dit besluit bezwaar aangetekend omdat, zo begrijpt het College, hij het met name niet eens is met de aard en de omvang van de geïndiceerde zorg. Ten aanzien van de aard van de zorg is het bezwaar dat er activerende begeleiding geïndiceerd had moeten worden. De omvang van de indicatie valt lager uit dan de eerdere indicatie. Het geschil spitst zich met name toe op de vraag of er wel rekening mag worden gehouden met gebruikelijke zorg omdat de aanvraag betrekking had op activerende begeleiding, of er bij het vaststellen van de gebruikelijke zorg rekening mag worden gehouden met het opgenomen zorgverlof, of de gestelde overbelasting voldoende zorgvuldig is onderzocht en in hoeverre rekening mag worden gehouden met de gespecialiseerde verzorging (activerende begeleiding) die aan de moeder is toegekend.

Protocollen
Het College gaat ervan uit dat u bij de beoordeling van aanvragen voor ondersteunende begeleiding gebruik maakt van het document "De indicatiestelling voor ondersteunende begeleiding" zoals vastgesteld door het Kennisnetwerk indicatiestelling van het LVIO (Landelijke Vereniging van Indicatie Organen). Tevens hebt u het "werkdocument Gebruikelijke zorg" van het LVIO gebruikt als uitgangspunt voor de beoordeling.

In hoofdstuk 3.2 (pag.20) van het werkdocument gebruikelijke zorg wordt aangegeven dat bij het beoordelen van de extra draaglast van ouders met een kind met een handicap, chronische ziekte of andere beperkingen in het functioneren, wordt gekeken naar wat een kind zonder die beperkingen in vergelijkbare omstandigheden aan zorg nodig zou hebben. Nagegaan wordt onder andere in hoeverre de ouder door het geven van de extra zorg voor het kind op het gebied van zijn maatschappelijke participatie wordt belemmerd; en/of in hoeverre de leefeenheid door de extra zorg aan het kind wordt ontwricht; en/of ondersteuning van de ouders /mantelzorger mogelijk is door vormen van respijtzorg, gedeeltelijke overname van taken.
In hoofdstuk 3.5 (pag.22) wordt gesteld dat ook in de functie ondersteunende begeleiding een deel gebruikelijke zorg van huisgenoten onderling is te onderkennen. Ondersteunende begeleiding heeft een tweeledige functie: enerzijds is ondersteunende begeleiding gericht op het handhaven van de zelfredzaamheid, anderzijds op vermindering van de belasting van informele verzorgers. Binnen de ondersteunende begeleiding spitst de vraag van ouders van kinderen met beperkingen zich toe op oppasvoorziening en begeleiding bij onderwijs en vrije tijdsactiviteiten. De afweging van wat gebruikelijke zorg is en wat extra zorg is, is hier steeds aan de orde. In principe is hier altijd sprake van gebruikelijke zorg. Desalniettemin zal eventuele overbelasting altijd onderzocht en eventueel meegewogen moeten worden. Bij uitval van één van de ouders neemt de andere ouder de gebruikelijke zorg voor het kind/de kinderen over. Hiervoor dient indien nodig een aanspraak op zorgverlof te worden gedaan. Is dit niet mogelijk, dan wordt gekeken naar voorliggende voorzieningen (crèche, opvang op school, naschoolse opvang). Voorts wordt gekeken naar wat in redelijkheid met mantelzorg kan worden opgevangen. Zijn deze mogelijkheden reeds maximaal gebruikt of afwezig, en is er kortdurend overbrugging nodig, dan kan in noodgevallen de functie huishoudelijke verzorging worden ingezet. Dit is bijvoorbeeld het geval bij overlijden of ernstig ziek worden van één van de ouders. Hetzelfde geldt voor uitval van de ouder in een één-oudergezin. Wanneer de uitval naar verwachting meer dan drie maanden gaat duren, moet naar een alternatieve oplossing buiten de AWBZ worden gezocht (pagina 19/20).

In het LVIO-document over ondersteunende begeleiding is een richtlijn gegeven voor de te indiceren klasse ondersteunende begeleiding. Voor kinderen thuiswonend met complexe problematiek op veel levensterreinen of ter ontlasting van de mantelzorg wordt klasse 1,2 of 3 geïndiceerd.

AWBZ en jeugdzorg
Op grond van artikel 2, eerste lid BZA bestaat geen aanspraak op zorg die op grond van andere wettelijke regelingen wordt danwel kan worden bekostigd.

Tot 1 januari 2005 gold de Wet op de jeugdhulpverlening. Medische kleuterdagverblijven vallen doorgaans onder de jeugdhulpverlening. Hoever de zorg door het MKD onder de Wet op de jeugdhulpverlening reikte was afhankelijk van het beleid van de provincie.

De Wet op de jeugdhulpverlening is per 1-1-2005 vervangen door de Wet op de jeugdzorg.

Met de Wet op de jeugdzorg zijn aan artikel 9b AWBZ een vierde en een vijfde lid toegevoegd. Uit het vierde lid en de daarmee samenhangende bepalingen volgt dat niet meer het indicatieorgaan, maar een stichting (doorgaans het bureau jeugdzorg) besluit of een jeugdige verzekerde is aangewezen op GGZ in het kader van de AWBZ. Het vijfde lid vormt weer een uitzondering op het vierde lid en houdt, gelezen met de samenhangende bepalingen, in dat bepaalde beroepsbeoefenaren (genoemd is onder meer de huisarts) rechtsreeks kunnen verwijzen naar de geestelijke gezondheidszorg als sprake is van een ernstige, nader omschreven psychische stoornis.  

Onder jeugdzorg in artikel 1 wordt verstaan: "ondersteuning van en hulp aan jeugdigen, hun ouders, stiefouders of anderen, die een jeugdige als behorende tot hun gezin verzorgen en opvoeden, bij opgroei- of opvoedingsproblemen of dreigende zodanige problemen". Omdat in de nieuwe regelgeving de jeugdzorg globaal is omschreven, is eveneens voorzien in een afbakeningsartikel ten aanzien van de jeugdzorg in het kader van de AWBZ: er bestaat geen aanspraak op jeugdhulp op grond van de Wet op de jeugdzorg als de gedragsproblemen hun oorzaak vinden of mede vinden in een psychiatrische aandoening van een jeugdige die zodanig van aard is dat een psychiatrische aanpak van de problemen noodzakelijk is (artikel 3, tweede lid onder b Uitvoeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg).

In de overgangsbepalingen van de Wet op de jeugdzorg (artikel 103) is bepaald dat jeugdigen die op het tijdstip van inwerkingtreding van de wet op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten aanspraak hadden op zorg als bedoeld in artikel 5, tweede lid, onder b (bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen vormen van geestelijke gezondheidszorg voor jeugdigen waarop ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten aanspraak bestaat), deze aanspraak behouden tot de bevoegde stichting een besluit heeft genomen als bedoeld in artikel 5, vierde lid, of artikel 9b, vijfde lid van de AWBZ toepassing heeft gevonden. De bevoegde stichting neemt een besluit binnen zes maanden na de inwerkingtreding van de wet.

Medische beoordeling
Voor een medische beoordeling van het geschil heeft de medisch adviseur van het College kennisgenomen van de stukken. Op basis van dat dossier deelt de medisch adviseur het volgende mee.

Verzekerde is bekend met PDD-NOS (pervasive development disorder not otherwise specified). PDD-NOS komt voor in de DSM-IV. De DSM-IV classificatie is een classificatie van psychische stoornissen die ontwikkeld is voor gebruik bij hulpverlening, opleiding en onderzoek. De juiste toepassing van deze criteria vereist professionele expertise in het stellen van een psychiatrische diagnose. De DSM-IV beoogt heldere beschrijvingen van diagnostische criteria te geven (en daarmee eenheid van taal te scheppen) die het behandelaars en onderzoekers mogelijk maakt een diagnose te stellen en daarover te communiceren. De DSM is dus niet de diagnose zelf. Het DSM-systeem is een classificatie van symptomen.

PDD-NOS behoort volgens de DSM-IV tot de pervasieve ontwikkelingsstoornissen.

Deze stoornissen worden gekenmerkt door kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties, in de communicatie, achterstand in of abnormaal functioneren op ten minste één van de volgende gebieden: sociale interacties, taal of symbolisch/fantasiespel.

PDD-NOS is een ernstige pervasieve beperking in de ontwikkeling van wederzijdse sociale interactie en tekortkomingen, in de verbale en/of non-verbale communicatie en/of stereotiep gedrag, activiteiten, interessen. Kenmerken van een specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis (zoals bij autisme, syndroom van Asperger), persoonlijkheidsstoornissen of schizofrenie ontbreken echter.

Voor het stellen van de diagnose is psychiatrische expertise nodig, maar PDD-NOS is daarmee niet per definitie een psychiatrische aandoening in die zin dat er continu psychiatrische bemoeienis (behandeling) noodzakelijk is, te meer daar ernstige psychiatrische problematiek buiten de definitie vallen. Bij PDD-NOS kunnen perioden van psychiatrische bemoeienis nodig zijn, maar deze zijn in de praktijk meestal beperkt (bijvoorbeeld toezicht op medicatie). Veel van de gedragsproblematiek kan in de jeugdhulpverlening worden opgevangen en "behandeld". Of en wanneer psychiatrische bemoeienis nodig is, vergt steeds een individuele professioneel- deskundige beoordeling van de casus.

Er zijn geen recente medische gegevens ten aanzien van verzekerde. Onduidelijk is of de stoornissen van dien aard zijn dat GGZ-bemoeienis (continu of intermitterend) nodig is. De medisch adviseur vraagt zich daarbij af of er nog steeds een behandelend psychiater is en zo ja, wat de opvattingen van deze psychiater zijn over de inzet van zorg in relatie tot het behandelplan. Ook blijkt uit de stukken niet wat de jeugdzorg precies doet. Naast de zorg op het MKD zou in het kader van de jeugdzorg ook ouder/gezinsbegeleiding aan de orde kunnen zijn, maar onduidelijk is of dat ook gebeurt. Over deze punten zal eerst duidelijkheid moeten komen voordat kan worden vastgesteld op welke AWBZ-zorg verzekerde eventueel is aangewezen.

Ten aanzien van de vraag of de zorg van de ouders voor verzekerde de gebruikelijke zorg te boven gaat, merkt de medisch adviseur het volgende op. In het werkdocument gebruikelijke zorg is opgenomen dat binnen de ondersteunende begeleiding in principe altijd sprake is van gebruikelijke zorg. Het gaat daarbij met name om de oppasvoorziening en begeleiding bij onderwijs en vrije tijdsactiviteiten. Naar het oordeel van de medisch adviseur gaat de zorg van ouders voor kinderen in het kader van ondersteunende begeleiding de gebruikelijke zorg te boven als er sprake is van psychiatrische problematiek, waarbij dan professionele begeleiding nodig is binnen het kader van een psychiatrisch behandelplan.

Juridische beoordeling
De vraag die beantwoord moet worden is of het bestreden indicatiebesluit op grond van de geldende regelgeving en het toepasselijke protocol juist is en zorgvuldig tot stand is gekomen.

Actuele medische situatie
Op grond van bovenstaand medisch advies concludeert het College allereerst dat u de actuele medische situatie van verzekerde onvoldoende kaart hebt gebracht. Het College kan daarom geen oordeel geven over de vraag of de gestelde indicatie juist is. Het College is van oordeel dat u nader onderzoek dient te doen in overeenstemming met het gestelde in het medisch advies. Dit onderzoek zal daarnaast nog een aantal punten moeten inhouden, waarop het College hieronder ingaat.

AWBZ en/of jeugdzorg

De vraag die zich voordoet is in hoeverre de zorg die verzekerde nodig heeft, valt onder de jeugdhulpverlening als voorliggende wettelijke regeling.

De casemanager van het bureau jeugdzorg heeft aangeven dat activerende begeleiding geïndiceerd zou moeten worden met name om, zo begrijpt het College, de ouders te leren hoe zij het beste met hun kind kunnen omgaan. Naar het oordeel van het College valt begeleiding van ouders in het omgaan met de gedragsproblemen van het kind in beginsel onder de jeugdhulpverlening (zie ook eerdere adviezen van het College, RZA 2004, 104 en 108). In de nieuwe Wet op de jeugdzorg is expliciet voorzien in deze ouderbegeleiding (artikel 3, eerste lid onder b Uitvoeringsbesluit). AWBZ-zorg is aangewezen waneer er sprake is van bijkomende psychiatrische problematiek (zie ook RZA 2004, 195). Deze afbakening is ook neergelegd in artikel 3, tweede lid onder b van het Uitvoeringsbesluit van de nieuwe wet. Blijkens paragraaf 2.4 van de toelichting op dit besluit is voor de afgrenzing tussen de jeugdhulpverlening en de jeugd-GGZ aangesloten bij de bestaande verdeling. Dit wijst er eveneens op dat de ouderbegeleiding bij gedragsproblemen in beginsel onder de jeugdhulpverlening valt. Is er sprake van bijkomende psychiatrische problematiek dan kan een vorm van AWBZ-zorg zijn aangewezen, maar dan alleen na overleg met de behandelend psychiater, waarbij met name de relatie van de zorg tot het behandelplan aan de orde zal moeten komen. Aan de hand van de actuele medische gegevens zal dan beoordeeld moeten worden of ondersteunde begeleiding danwel activerende begeleiding is aangewezen.  Dit zal ook moeten worden afgezet tegen de gebruikelijke zorg (zie hieronder). Ten aanzien van activerende begeleiding geldt dat er nooit sprake is van gebruikelijke zorg. Of in het geval van verzekerde activerende begeleiding zou kunnen zijn aangewezen, kan het College niet beoordelen omdat er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn.

Voor zover er sprake is van een indicatie op grond van de AWBZ, zal de indicatie op naam van het kind moeten worden gesteld.

Gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen

Voor de volledigheid wijst het College er op dat de zorg voor verzekerde in de thuissituatie in beginsel valt onder de gebruikelijke zorg van ouders voor hun kinderen. Ondersteunende begeleiding voor kinderen met GGZ-problematiek is slechts geïndiceerd als er sprake is van psychiatrische problematiek, waarbij dan professionele begeleiding nodig is binnen het kader van een psychiatrisch behandelplan.  

In geval van (dreigende) overbelasting kan tijdelijk huishoudelijke verzorging worden geïndiceerd (zie ook RZA 2004, 193). In dit geval is bij de moeder (mede) sprake van eigen problematiek. Het werkdocument gebruikelijke zorg geeft aan dat bij uitval van één van de ouders voor maximaal drie maanden zorg kan worden geïndiceerd en dat daarna een oplossing moet worden gezocht buiten de AWBZ. Vorenstaande laat onverlet dat de moeder een eigen indicatie zou kunnen hebben, maar dat valt buiten het onderhavige geschil. Ook betekent dit niet dat de indicatie van de moeder niet mag worden betrokken bij (het onderzoek naar) de indicatie van de zoon. Het College wijst in dit verband ook op artikel 6 Zorgindicatiebesluit waarin is opgesomd welke omstandigheden bij het onderzoek worden betrokken.

In verband met het gestelde in het bezwaarschrift wijst het College er nog op dat het werkdocument gebruikelijke zorg expliciet aangeeft dat indien nodig aanspraak moet worden gedaan op zorgverlof.

Samenvattend
Het College raadt u aan nader onderzoek te doen naar de actuele medische situatie van verzekerde in overeenstemming met bovenstaand medisch advies. Wanneer er geen sprake meer is van een psychiatrische behandeling moet u ervan uitgaan dat de begeleiding van de ouders in het (leren) omgaan met de gedragsproblemen van het kind in beginsel onder de jeugdhulpverlening valt. Als er (nog) wel sprake is van psychiatrische behandeling dan adviseert het College u om te overleggen met de behandeld psychiater zodat u kunt vaststellen of ondersteunende en/of activerende begeleiding is aangewezen omdat er professionele begeleiding nodig is binnen het kader van het behandelplan. Voor zover ondersteunende begeleiding de zogenoemde oppasfunctie betreft, kan er geen indicatie worden afgegeven, tenzij er sprake is van overbelasting. De oppasfunctie valt immers in beginsel onder de gebruikelijke zorg. Als er sprake is van overbelasting kan er tijdelijk huishoudelijke verzorging worden geïndiceerd.

Reformatio in peius

Omdat het maken van bezwaar door een verzekerde niet ertoe mag leiden dat hij of zij in een nadeliger positie komt dan wanneer hij of zij geen bezwaar had ingesteld, kunt u

in dit geval in het kader van deze bezwaarprocedure evenwel niet meer ten nadele van verzekerde terugkomen op uw besluit om ondersteunende begeleiding, klasse 5 te indiceren.

Overigens wijst het College u er nog wel op dat in het LVIO-document over ondersteunende begeleiding een richtlijn is gegeven voor de te indiceren klasse ondersteunende begeleiding. Voor kinderen thuiswonend met complexe problematiek op veel levensterreinen of ter ontlasting van de mantelzorg wordt klasse 1,2 of 3 geïndiceerd. Klasse 5 is veel ruimer dan de gestelde normering zonder dat er in de stukken aanwijzingen zijn die tot de conclusie moeten leiden dat een ruimere indicatie in afwijking van het LVIO-document noodzakelijk is.

Overgang indicatiestelling jeugd-GGZ naar het bureau jeugdzorg

Ter voorlichting merkt het College nog het volgende op. Zoals hierboven onder het kopje wet- en regelgeving al is aangeven is met ingang van 1 januari 2005 een deel van de indicatiestelling voor AWBZ-zorg voor jeugdigen (jeugdGGZ) overgegaan van het indicatieorgaan naar het bureau jeugdzorg. Een lopende AWBZ-indicatie blijft geldig totdat het bureau jeugdzorg een besluit heeft genomen. Ten aanzien van nog lopende bezwaren geldt dat deze gewoon door het indicatieorgaan moeten worden afgehandeld. Het betreft immers een bezwaar tegen een door het indicatieorgaan bevoegd genomen besluit. Na 1 januari 2005 heeft het indicatieorgaan niet meer de bevoegdheid om te beslissen op indicatieaanvragen voor jeugdGGZ. Aanvragen ingediend voor 1 januari, maar waarop het indicatieorgaan op 1 januari nog niet had besloten, moeten worden afgehandeld door het bureau jeugdzorg.

Overigens is artikel 58 AWBZ niet gewijzigd. Dit betekent dat de bureau's jeugdzorg niet verplicht zijn advies te vragen aan het College over voorgenomen beslissingen op bezwaar over AWBZ-indicatiebesluiten.