Niet toetsen is geen optie

Toetsingscommissies vervullen hun wettelijke taak

Leidt de taakopvatting van de toetsingscommissies tot minder meldingsbereidheid van euthanasie? De zin van het melden is dat er vervolgens kan worden getoetst. Het meldingspercentage als maatstaf nemen voor het succes van de toetsingsprocedure, is puur cijferfetisjisme.

Sinds het instellen van de regionale toetsingscommissies voor euthanasie is het aantal gemelde gevallen van euthanasie en hulp bij suïcide gedaald van 2216 in 1999 naar 2054 in 2001. En dat terwijl de commissies toch zijn ingesteld in de verwachting dat de meldingsbereidheid van artsen zou stijgen als het toetsen van de zorgvuldigheid van hun handelen niet meer in handen van het Openbaar Ministerie zou zijn, maar in die van deze commissies, elk bestaande uit een arts, een jurist en een ethicus.

Minder animo

Er zijn twee mogelijke verklaringen voor de teruglopende meldingsaantallen. De eerste is dat niet het meldingspercentage daalt, maar het aantal gevallen waarin patiënten om euthanasie vragen dan wel artsen hun verzoek honoreren. De reden daarvoor zou vooral liggen in de recente verbeteringen van de palliatieve zorg. Bij de presentatie van het Jaarverslag 2001 noemde de voorzitter van de gezamenlijke commissies, mw. De Valk, deze verklaring de meest plausibele.

De andere verklaring is dat bij artsen de animo om te melden afneemt doordat zij de meldingsprocedure als overbodige rompslomp ervaren. Professor Leenen, de éminence grise van het Nederlandse gezondheidsrecht, bracht deze opvatting naar voren in NRC Handelsblad van 23 mei.

Wie gelijk heeft, Leenen of De Valk, zullen we pas weten als eind 2003 de resultaten bekend worden van het derde grote onderzoek naar medische beslissingen rond het levenseinde.

Ze kunnen ook allebei gedeeltelijk gelijk hebben. Dat bij sommige artsen inderdaad wrevel bestaat over wat zij als onnodig bureaucratisch gedoe beschouwen, lijkt me aannemelijk. Het blijkt uit de manier waarop artsen soms reageren als de commissies hun om nadere informatie vragen. ‘Als de commissie haar taak zo opvat, zal ik mij nog eens tweemaal bedenken voor ik een volgend geval weer meld.’

Rompslomp

Waaruit bestaat de door sommige artsen genoemde overbodige rompslomp? De commissie moet beoordelen of de arts aan de wettelijk vastgelegde zorgvuldigheidseisen heeft voldaan. De patiënt moet het verzoek vrijwillig en weloverwogen hebben gedaan, er moet sprake zijn geweest van ondraaglijk en uitzichtloos lijden, er moet een onafhankelijke tweede arts zijn geconsulteerd, en de euthanasie moet medisch competent zijn uitgevoerd. Om dat te kunnen beoordelen, wordt aan de meldend arts gevraagd een formulier in te vullen dat bestaat uit 22 vragen. De meeste van die vragen kunnen met enkele woorden worden beantwoord. Een serieuze uitvoering van die taak zal een halfuur tot een uur vergen. De consulent moet een verslag opstellen waarin hij met betrekking tot de eerste twee zorgvuldigheidseisen zijn oordeel geeft en dat onderbouwt. Een degelijk verslag zal in de meeste gevallen kunnen worden geformuleerd op één of twee A-4-tjes. Verder zal de arts vrijwel altijd een schriftelijke verklaring van de patiënt meezenden en ook vaak correspondentie met collega’s, met name specialisten, of een kopie van het medisch journaal.

In minder dan 10 procent van de gevallen meent de commissie dat zij op basis van de verstrekte informatie zich geen oordeel kan vormen. Zij zal dan nadere vragen stellen aan de meldend arts en/of de consulent.

Wat de consulent betreft, komt het bijvoorbeeld regelmatig voor dat hij in zijn verslag met betrekking tot de zorgvuldigheidseisen geen conclusies trekt, of juist alleen maar zijn opinie geeft zonder enige nadere onderbouwing. Als de euthanasie in een ziekenhuis plaatsvindt, kan het verslag bestaan uit enige onleesbare krabbels in de status van de patiënt. Bij gebrekkige consultatieverslagen beperkt de commissie zich in veel gevallen tot een briefje waarin de wettelijke taak van de consulent wordt beschreven en waarin wordt verzocht bij een volgend geval vollediger informatie te geven. De gestelde vragen kunnen in de meeste gevallen met een paar zinnen worden beantwoord. Voorzover mij bekend, komt het niet voor dat een commissie vervolgens nog een tweede keer nadere schriftelijke vragen stelt. Van ‘eindeloos doorvragen’, waarover Leenen het heeft, is dus geen sprake.

In minder dan 1 procent van de gevallen nodigt de commissie de meldend arts uit voor een gesprek. Dit betreft vrijwel altijd gevallen waarin de betrokken arts zelf aangeeft zich ervan bewust te zijn dat de gang van zaken vragen oproept, en waarvan het afwijkende karakter ook voor derden onmiddellijk duidelijk zou zijn.

Doorvragen

Leenen maakt zich er zorgen over dat de commissies maar ‘blijven doorvragen over het ziekteproces’. Inderdaad gaan de meeste vragen over het ondraaglijk en uitzichtloos lijden. De commissies hebben immers de wettelijke opdracht om na te gaan of de arts redelijkerwijs tot de conclusie heeft kunnen komen dat daarvan sprake was. Als een arts bijvoorbeeld alleen aangeeft dat de patiënt naar het einde verlangde, geeft dat onvoldoende inzicht. Leenen is van oordeel dat het niet aan de commissies is om te bepalen dat een arts bij een comateuze patiënt een natuurlijke dood moet afwachten. Maar hoe kun je van een patiënt die in een diep en onomkeerbaar coma verkeert nog zeggen dat hij ondraaglijk lijdt? Het lijkt me juist bij uitstek de taak van de commissies om zoiets vast te stellen.

Natuurlijk, er zijn mensen die menen dat de wet deze eis van het ondraaglijk en uitzichtloos lijden niet had moeten stellen. Leenen is een van hen. Nu deze eis echter wél in de wet is opgenomen, gaat het niet aan de commissies te verwijten dat zij - naar mijn mening al met zeer grote terughoudendheid - hun wettelijke taak vervullen en serieus nagaan of aan die eis is voldaan. Het is onvermijdelijk dat zij zich daarbij soms ‘nogal ingraven in de situatie van de patiënt’. In welke mate de commissies overigens bereid zijn om artsen uiteindelijk op dit punt het voordeel van de twijfel te geven, blijkt uit het feit dat het in de zeer zeldzame gevallen waarin een commissie meende dat de arts niet zorgvuldig had gehandeld, altijd om procedurele fouten ging. In 2001 was er bijvoorbeeld slechts één zo’n geval. Daarin bleek tussen de euthanaserend arts en de patiënt geen behandelrelatie te bestaan.

Maar stel dat deze taakopvatting van de commissies inderdaad leidt tot verminderde meldingsbereidheid, zouden de commissies dan toch niet een nog grotere mate van ‘zelfbeheersing’ aan de dag moeten leggen? Tegenvraag: waarom zouden we in dat geval überhaupt nog in die meldingsbereidheid geïnteresseerd zijn? De hele zin van het melden is immers dat er vervolgens kan worden getoetst. En als er niet serieus mag worden getoetst omdat dit het aantal meldingen doet dalen, kan de meldingsplicht beter meteen worden afgeschaft. De verhoging van het meldingspercentage wordt nu vaak beschouwd als enige maatstaf van het succes van de toetsingsprocedure. Dat is puur cijferfetisjisme.

Pretentie

Mocht volgend jaar blijken dat het aantal meldingen in verhouding tot het aantal gevallen van euthanasie en hulp bij suïcide nog steeds niet substantieel hoger ligt dan pakweg 60 procent, dan hebben we twee opties. We kunnen een actief beleid gaan voeren om nalatigheden in het melden op te sporen en te bestraffen. Of we kunnen iedere pretentie opgeven om het handelen van artsen met betrekking tot euthanasie en hulp bij suïcide te onderwerpen aan maatschappelijke screening en bijsturing.

Een toetsingsregiem waarin níet wordt getoetst, lijkt me geen reële derde optie.

G. den Hartogh,
ethicus, lid van de regionale toetsingscommissie euthanasie Zuidholland/Zeeland.

Correspondentieadres:

hartogh@hum.uva.nl

De auteur heeft deze bijdrage op persoonlijke titel geschreven.