Meldingspercentage van euthanasie kan niet meer stijgen

Het beleid om het melden van euthanasie te bevorderen lijkt weinig succesvol: het meldingspercentage is nog steeds laag en het aantal meldingen daalt. Maar staren we ons niet blind op die cijfers? Beter is het om na te gaan welke gevallen van euthanasie artsen wel melden en welke nooit, en waarom.

Met de instelling van de regionale toetsingscommissies euthanasie in 1998 werd een beleidsaanbeveling uitgevoerd van het tweede grootschalige onderzoek over medische beslissingen rond het levenseinde van Van der Maas en Van der Wal. Sinds de instelling van die commissies is het totale aantal meldingen van euthanasie echter jaarlijks afgenomen, van 2216 in 1999 tot 1882 in 2002. Naar de oorzaak hiervan was het lange tijd gissen. Twee veronderstellingen deden de ronde.

Volgens de eerste veronderstelling zou het totale aantal gevallen van euthanasie zijn gedaald als gevolg van een verbetering van de palliatieve zorg. Ook zouden artsen er in toenemende mate de voorkeur aan geven ernstig lijdende patiënten in de stervensfase in een diepe coma te brengen of te houden en tegelijk af te zien van de toediening van voedsel en vocht (terminale sedatie). Volgens de tweede hypothese zouden artsen minder geneigd zijn om te melden omdat zij de gehele procedure van consultatie, melding en toetsing als een onnodige bureaucratische aanslag op hun schaarse tijd ervaren.

Het wachten was nu op het derde grote onderzoek dat over de echte redenen voor het dalend aantal meldingen opheldering zou moeten verschaffen.

Teleurstellend

De resultaten van dat onderzoek zijn onlangs openbaar gemaakt. Doch de gewenste opheldering is daarmee niet verschaft. Integendeel, het mysterie heeft zich alleen maar verdiept.

Wat de eerste hypothese betreft: het aantal gevallen van euthanasie en hulp bij suïcide zou in 2001 niet wezenlijk verschillen van dat in 1995, 2,3 à 2,7 procent van alle sterfgevallen. Als dat percentage tussen 1995 en 2001 steeds onveranderd is gebleven, zou het meldingspercentage van 1995 tot 1999 zijn gestegen van 41 tot ca 60 procent, en sinds de instelling van de toetsingscommissies zijn gedaald tot 54 procent in 2001 (en inmiddels tot circa 50%). Het onderzoek kan ons echter natuurlijk niet vertellen hoe het aantal gevallen van euthanasie zich in die tussenliggende periode werkelijk heeft ontwikkeld: mogelijk is het eerst gestegen, en daarna weer naar het oorspronkelijke niveau gedaald.

Voor de tweede hypothese is evenmin een overtuigende bevestiging gevonden. Het percentage artsen dat de gehele procedure als belastend en tijdrovend ervaart, is sinds 1995 (toen de toetsing nog door het OM werd uitgevoerd) gedaald van 35 tot 17 procent. En artsen vinden in overgrote meerderheid dat de kwaliteit van de nieuwe toetsingsprocedure in vergelijking met de vorige gelijk is gebleven of verbeterd.

Ook als de laatste jaren alleen het aantal meldingen, maar niet het meldingspercentage zou zijn gedaald, is in absolute zin 54 procent teleurstellend laag. De onderzoekers putten weliswaar hoop uit het feit dat het sinds 1995 toch nog met 13 procentpunten is gestegen, maar het is aannemelijk dat deze stijging zich volledig in de periode vóór de instelling van de toetsingscommissies heeft voorgedaan, en dat het percentage sindsdien op zijn best is gestabiliseerd.

Drie categorieën

Valt er niet meer te zeggen over de gevallen die wél en die níet worden gemeld?

De onderzoekers rekenen alle medische handelingen tot euthanasie waarbij de arts het ‘uitdrukkelijke doel’ had het leven van de patiënt te bekorten en dat doel door de patiënt zelf was onderschreven. Dat doel is echter niet in alle gevallen uitgevoerd met behulp van specifieke euthanatica, zoals de gebruikelijke combinatie van nesdonal en pavulon. Ook komt het voor dat artsen middelen die normaal worden gebruikt voor de verlichting van pijn, benauwdheid en andere symptomen, in het bijzonder morfine- en morfinederivaten, gebruiken met het uitdrukkelijke doel het leven van een lijdende patiënt te bekorten. Volgens de gehanteerde definitie is er dan sprake van euthanasie (of van levensbeëindiging zonder verzoek).

In het onderzoek is ditmaal niet geprobeerd een schatting te geven van het aantal gevallen waarin het levensbeëindigend handelen bestond uit het ‘intensiveren’ van het gebruik van middelen voor pijn- en symptoombestrijding, en we weten al helemaal niet in hoeveel van die gevallen er ook sprake was van een verzoek van de patiënt. Door gegevens uit het huidige en het vorige onderzoek te combineren denk ik dit aantal op minimaal 0,6 procent van het aantal sterfgevallen te kunnen stellen.

Ditmaal is wel gevraagd naar de precieze intentie bij terminale sedatie. In 0,6 procent van het totale aantal sterfgevallen bleek het levensbekortend doel voorop te staan, waarvan 0,5 procent tot de categorie ‘euthanasie’ is gerekend.

Er zijn dus drie soorten euthanasie: euthanasie met morfine, euthanasie door sedatie, en euthanasie met reguliere euthanatica. Een voorzichtige schatting van het aantal gevallen in de eerste en tweede categorie brengt ons op 1,1 procent, waardoor 1,6 procent zou overblijven voor de derde. Euthanasie met morfine en terminale sedatie worden echter nooit als euthanasie gemeld. Dat zou betekenen dat voor euthanasie met reguliere euthanatica het meldingspercentage boven de 90 procent ligt!

Juiste vraag

De juiste vraag is dus niet waarom artsen euthanasie zo zelden melden, maar waarom ze euthanasie uit de ene categorie doorgaans wel melden en uit de andere nooit.

Het antwoord zou kunnen zijn dat ze euthanasie met morfine zelf niet echt als euthanasie beschouwen. Het rapport geeft aanwijzingen in die richting: het gebruik van normaal voor symptoombestrijding bedoelde middelen ligt voor het gevoel van artsen veel meer in het verlengde van het normale medische handelen dan het gebruik van euthanatica, en wordt als veel minder ingrijpend ervaren, ook als het oogmerk uiteindelijk hetzelfde is. ‘Ik heb nog nooit iemand aan de naald van het leven beroofd, dat past niet bij mij. Wel geef ik regelmatig in een paar dagen medicatie, waardoor de patiënt eerder overlijdt, heel vaak met morfine. Met mijn passievere beleid gaat de patiënt ook eerder dood, alleen duurt het wat langer.’

Het is in elk geval te gemakkelijk om te veronderstellen dat sommige artsen de voorkeur geven aan intensivering van de pijnbestrijding of terminale sedatie omdat de levensbekortende intentie daarbij zo simpel te verbloemen is. Ook bij levensbeëindigend handelen met behulp van specifieke euthanatica kraait er immers geen haan naar als melding wordt nagelaten. Als echter eenmaal voor de route via morfine of voor terminale sedatie is gekozen, ligt melding van euthanasie inderdaad niet voor de hand. En daarbij kan het ook wel degelijk een rol spelen dat een ‘euthanasie’ die wordt uitgevoerd met behulp van morfine in principe niet voldoet aan de eis van een zorgvuldige uitvoering. Morfine en verwante middelen komen niet voor op de KNMP-lijst van geschikte euthanatica.

Euthanasie wordt niet altijd uitgevoerd met specifieke euthanatica Foto: PhotoDisc/GettyImages/MC

Intentie

‘Maar ook al ervaart de arts een verschil, juridisch is er geen verschil. Het is gewoon een vorm van wetsontduiking om het gebruik van morfine met het doel het leven te bekorten niet te melden. Artsen moeten nog steeds juridisch

worden bijgeschoold.’ Dat is de mening van de onderzoekers, en in die mening staan zij niet alleen. Of we te maken hebben met euthanasie dan wel met pijn- en symptoombestrijding met een levensbekortend effect, hangt af van de intentie van de arts. Dat is sinds het rapport van de Staatscommissie Euthanasie uit 1985 de gangbare opvatting. Maar is die opvatting ook juist? In het eindstadium van kanker kan een fase worden bereikt waarin de arts enerzijds hoopt dat zijn palliatieve inspanningen het resterende leven nog enigszins draaglijk zullen maken, en tegelijk hoopt dat de dood snel komt. Het toedienen van morfine in een bepaalde dosering kan dan beide doelen tegelijk dienen. Als de ene arts dan achteraf rapporteert dat hij ‘mede tot doel’ had het levenseinde te bespoedigen, en de ander dat dit zijn ‘uitdrukkelijke’ doel was, ben ik er niet zeker van dat die beide artsen echt iets anders in hun hoofd hadden. Dat zijn reconstructies van bedoelingen achteraf in tamelijk kunstmatige termen.

Echter, ook als beide artsen echt iets anders hebben gedacht, is het de vraag of dat voor de beoordeling van hun handelen relevant is. Als dat handelen vanuit palliatief oogpunt medisch verantwoord was, en er alle begrip voor is dat de arts uitzag naar de uiteindelijke verlossing, kunnen we het die arts toch niet kwalijk nemen dat hij die sowieso al verdedigbare handeling verricht terwille van de verlossing?

Bij terminale sedatie geldt een soortgelijke overweging. Als daartoe wordt besloten in het allerlaatste stadium van een stervensproces, is het zeer de vraag welk redelijk doel gediend kan zijn met sondevoeding. In dat geval is het irrelevant of de arts daarvan afziet met het ‘uitdrukkelijke doel’ het levenseinde te bespoedigen: hij deed gewoon wat hij moest doen.

Als twee artsen precies dezelfde handeling verrichten in precies dezelfde omstandigheden, is het onbillijk om die handelingen geheel verschillend te beoordelen, alleen omdat die artsen bij wat ze deden iets verschillends gedacht hebben (áls ze dat al deden). Het is niet alleen onbillijk, het is ook onuitvoerbaar. Het is moeilijk om te bewijzen wat iemand heeft gedacht, zeker als dat mogelijk strafbaar is.

Wettelijke bepalingen

Volgt het intentiecriterium niet uit de wettelijke bepalingen of uit het systeem van de wet? Voor bepalingen als die van art. 293 geldt het opzet-vereiste. Van ‘opzet’ is echter niet alleen sprake als de ‘dader’ de uitdrukkelijke bedoeling had het gevolg te veroorzaken dat nodig is voor een strafbaar feit, maar ook als hij weliswaar een andere bedoeling had, doch wist dat het gevolg zou intreden, of zelfs alleen dat er een gerede kans was dat het zou intreden.

Het strafrecht werpt zijn netten zelfs nog ruimer: als de dader dat niet wist, doch redelijkerwijs had moeten weten, is er weliswaar geen sprake van opzet maar wel van schuld. Volgens de relevante criteria van het strafrecht zou dus al het handelen (en nalaten te handelen) van de arts waarbij hij wist, kon weten, had moeten weten, dat er een levensbekortend effect op zou treden, of dat alleen maar beoogde, in principe strafbaar zijn, en dus moeten worden voorgelegd aan een toetsingscommissie.

Dat is natuurlijk allemaal niet de bedoeling, net zo min als het de bedoeling is dat een medisch noodzakelijke amputatie wordt beschouwd als het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel. Normaal medisch handelen is niet

strafbaar, daarvoor geldt de medische exceptie. Of een medische handeling onder de medische exceptie valt, heeft evenwel niets te maken met de bedoelingen van de arts. Daarvoor is nodig: een voldoende medische indicatie en de toestemming van de patiënt, zolang die in staat is toestemming te geven. Verder moet het handelen voldoen aan criteria van proportionaliteit en subsidiariteit: het negatieve effect van de handeling moet ‘het minste kwaad’ zijn, en er moet geen even effectieve handelwijze mogelijk zijn die dat geringere kwaad vermijdt.

Als we de grenzen van wat we tot euthanasie willen rekenen langs zulke lijnen willen trekken, kan daar in elk geval geen handelen onder vallen waarvan het niet eens aannemelijk is dat het werkelijk een levensbekortend effect had. De laatste jaren wint echter het inzicht terrein dat bij een patiënt die al ‘aan de morfine’ is zelfs tamelijk forse verhogingen van de dosering niet het levensbekortend effect hebben dat artsen daaraan traditioneel toeschrijven. Het is dus waarschijnlijk dat in een substantieel aantal gevallen waarin de arts de dosering verhoogde met het uitdrukkelijke doel het levenseinde te bespoedigen, het daarop volgende overlijden helemaal geen gevolg van zijn handelen was.

Ook bij terminale sedatie is het causale verband tussen het afzien van de toediening van vocht en voedsel, en het sterven van de patiënt vaak onzeker. Bovendien neemt de grote meerderheid van de kankerpatiënten in het laatste

stadium van hun ziekte zelf al weinig of geen vocht en voedsel tot zich. Met welke toestand moeten we in dat geval een vergelijking maken om vast te stellen of hun leven wordt ‘bekort’: met de toestand die zou hebben bestaan als er niet gesedeerd was, of met de toestand die zou hebben bestaan als de gesedeerde patiënt wel voedsel en vocht had gekregen? In het laatste geval zou je moeten zeggen dat de arts het leven niet onnodig heeft verlengd en niet dat hij het heeft bekort.

De medische en de juridische werkelijkheid liggen dus minder ver uit elkaar dan de onderzoekers menen.

Blindstaren

De aanbevelingen van de onderzoekers: meer aandacht voor de zorgvuldigheidseisen in de opleiding, uitbreiding van SCEN, openbaarmaking van de ‘jurisprudentie’ van de toetsingscommissies, zijn stuk voor stuk zinvol. We mogen er evenwel geen spectaculaire verhoging van het meldingspercentage van verwachten.

Aan het meldingspercentage van euthanasie met reguliere euthanatica zal niet zo heel veel meer te verbeteren

zijn. Op dit punt is het gevoerde beleid succesvol geweest. Aan het meldingspercentage bij euthanasie met morfine en euthanasie in de vorm van terminale sedatie valt echter helemaal niets te verbeteren: dat zal altijd op 0 procent blijven, wat we ook verzinnen. We kunnen dus vanaf heden ophouden ons blind te staren op het meldingspercentage als enige maatstaf voor een succesvol beleid.

Met betrekking tot morfinegebruik en terminale sedatie is veeleer een nadere specificatie nodig van wat we als euthanasie moeten  beschouwen. Dezelfde Staatscommissie 1985 heeft ons op dit punt de weg gewezen. Zij stelde namelijk voor in art. 293 uitdrukkelijk straffeloos te stellen: ‘een verhaasting van de dood als bijkomend gevolg van een behandeling, welke noodzakelijk is voor en naar haar aard rechtstreeks is afgestemd op het verlichten van het ernstig lijden van een patiënt.’ In die omschrijving wordt een aantoonbaar causaal verband gevraagd tussen de behandeling en het intreden van de dood, en komt de intentie van de arts niet voor. Het is wenselijk om deze bepaling alsnog op te nemen in de wet, of op zijn minst in de Richtlijnen voor de regionale toetsingscommissies die volgens die wet moeten worden vastgesteld.

prof.dr. G.A. den Hartogh,
hoogleraar ethiek Universiteit van Amsterdam, lid regionale toetsingscommissie Euthanasie Zuidholland/Zeeland

Correspondentieadres: hartogh@hum.uva.nl

SAMENVATTING

l Het meldingspercentage voor euthanasie is tussen 1995 en 2001 gestegen van 41 procent naar 54 procent, maar sinds 1998 op zijn best stabiel gebleven. Zo blijkt uit het derde landelijke onderzoek van Van der Wal c.s.

l Als euthanasie beschouwen de onderzoekers ook gebruik van morfine en terminale sedatie, als de arts daarbij het ‘uitdrukkelijke doel’ had het levenseinde te bespoedigen en de patiënt daarom vroeg. 

l Die handelingen worden echter nooit als euthanasie gemeld. Voor de overblijvende gevallen van euthanasie ligt het meldingspercentage hoog, misschien wel op 90 procent.

l Reden om ons af te  vragen of we inderdaad alle handelingen als euthanasie dienen te beschouwen waarbij de arts de intentie had het leven te bekorten.   

 d-hartogh.184-03.doc  Volledige versie van het artikel met noten