MC 38 - Speelbal van de patiënt

Onderstaande tuchtzaak heeft iets triests. Op de rechtszitting verschijnt een

klagende Inspecteur voor de Gezondheidszorg met twee collega’s. Tegenover hen staat een huisarts die zijn huisartsenpraktijk een paar dagen na het in deze tuchtzaak gewraakte gebeuren al had beëindigd en zich nu, twee jaar later, moet verantwoorden. Een huisarts die altijd zeer betrokken was geweest bij het wel en wee van zijn patiënten. Die, in elk geval naar eigen zeggen, had gehandeld in het belang van de patiënt om wie het in deze tuchtzaak ging. Een patiënt die hij al kende voordat hij met zijn huisartsenpraktijk begon, hetgeen achteraf misschien heeft bijgedragen aan de ontstane valkuil. Procedureel ging hij namelijk helemaal de fout in. De maatregel van berisping was zijn deel.

Wat was er aan de hand? Een 81-jarige man overleed door inname van een door de huisarts aangeleverd euthanaticum. De patiënt wilde niet meer leven en de huisarts was overtuigd van de ondraaglijkheid en de uitzichtloosheid van zijn geestelijk lijden. De patiënt dreigde zichzelf iets aan te doen als de huisarts niet zou voldoen aan zijn verzoek tot hulp bij zelfdoding. De man had nog meer noten op zijn zang: niks onafhankelijk consulterende arts, niks psychiater, niks wilsverklaring, niks aanwezigheid van de huisarts bij de inname van het euthanaticum. De huisarts liet het allemaal gebeuren, noteerde niets in het dossier en overtrad welhaast alle zorgvuldigheidseisen voor hulp bij zelfdoding. Met het euthanaticum had zelfs ‘de perfecte moord’ kunnen worden gepleegd. De huisarts had zich volgens het regionaal tuchtcollege volkomen ten onrechte (en met daarna een hoop ellende voor zichzelf) de regie uit handen laten nemen en zich voor het karretje van de eisende patiënt laten spannen. Terwijl het juist in zo’n situatie van belang is om je strikt aan de procedures te houden en geen creatieve variaties te bedenken.

Niet duidelijk wordt hoe de inspectie achter de ware toedracht is gekomen. Zo zorgvuldig was de door de patiënt gewenste geheimhouding blijkbaar ook weer niet geweest. Het is overigens opvallend dat de inspectie bij deze toch evidente casus met drie man aanwezig is, en dat in een tijd van krappe bezetting.

Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 20 februari 2001 binnengekomen klacht van mw. drs. A, Inspecteur voor de Gezondheidszorg te B, klaagster; tegen drs. C, huisarts te D, verweerder; gemachtigde: mr. E, advocaat te F.

Verloop van de procedure

Het College heeft kennis genomen van de klacht d.d. 15 februari 2001 met bijlagen, ingediend door mw. drs. A, Inspecteur voor de Gezondheidszorg te B; en het verweer d.d. 23 september 2001 met bijlagen, ingediend door drs. C, arts, wonende te D.

Na ontvangst van de klacht heeft de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege te Groningen, gelet op het bepaalde in artikel 66 van de Wet BIG, een vooronderzoek gelast. Partijen is de gelegenheid geboden om in het kader van het vooronderzoek te worden gehoord, waarvan geen gebruik is gemaakt.

De klacht is behandeld ter zitting van het College op 21 januari 2002.

Klaagster is in persoon verschenen, vergezeld van mr. G, Inspecteur voor de Gezondheidszorg te B, en drs. H, Inspecteur voor de Gezondheidszorg te B.

Ook verweerder is in persoon verschenen, bijgestaan door mr. E, advocaat te F.

Van de behandeling is proces-

verbaal opgemaakt.

2. Standpunten van partijen

a. de klacht

De klacht luidt - zakelijk weergegeven -als volgt:

Verweerder heeft als huisarts gehandeld in strijd met art. 47 lid 1 Wet BIG, toen hij hulp bij zelfdoding verleende aan zijn patiënt I, geboren 20 april 1918 en overleden op 30 januari 2000. Verweerder heeft dat gedaan zonder daarbij de zorgvuldigheidseisen in acht te nemen:

1. Verweerder heeft niet aantoonbaar gemaakt dat er sprake was van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek. Naast het ontbreken van een wilsbeschikking bevat het medisch dossier hierover geen enkele informatie.

2. Verweerder heeft onvoldoende aantoonbaar gemaakt dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De verslaglegging in het patiëntendossier is met name somatisch gericht. De ernst van dit lijden valt niet af te leiden. Van het geestelijk lijden, dat volgens verweerder ondraaglijk en uitzichtloos zou zijn, blijkt niets uit het medisch dossier.

3. Verweerder heeft nagelaten melding te (laten) doen bij de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie. Door dit na te laten heeft verweerder zich bewust niet toetsbaar opgesteld.

4. Verweerder heeft nagelaten onafhankelijke consultatie in te roepen. Verweerder heeft daardoor zijn patiënt de mogelijkheid tot een second opinion ontzegd en zich bewust onttrokken aan een toetsing van zijn oordeel door collega’s.

5. Zowel met betrekking tot de voorbereiding, de fase van de zelfdoding als de nazorg heeft verweerder onzorgvuldig en onveilig gehandeld. Zo heeft verweerder op 21 januari 2000 het euthanaticum afgegeven aan zijn patiënt en daarna geen contact meer met hem gehad. Hij is derhalve niet zelf bij de levensbeëindiging aanwezig geweest en heeft zich er niet van vergewist of het middel daadwerkelijk was ingenomen door zijn patiënt, respectievelijk of het flesje met euthanaticum niet meer aanwezig was.

6. Verweerder heeft onvoldoende blijk gegeven van professioneel inzicht, zodat er gevaar voor recidive is. Tijdens gesprekken, gevoerd met verweerder, bleek hij zeer vasthoudend in zijn mening dat hij juist had gehandeld.

Klaagster is van mening dat aan verweerder een tuchtrechtelijke maatregel dient te worden opgelegd, nu hij in ernstige mate onprofessioneel en onzorgvuldig heeft gehandeld. Gelet op het recidivegevaar acht klaagster een schorsing onder de voorwaarde van aantoonbare supervisie op zijn plaats.

b. het verweer
Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt:

Verweerder stelt voorop dat hij steeds heeft gehandeld vanuit het belang van zijn patiënt en vanuit zijn eigen integriteit. In de periode waarin zijn patiënt een beroep op hem deed, was er in

de huisartsenpraktijk, die hij met twee collega’s dreef, sprake van een onwerkbare situatie, waardoor hij overbelast raakte. Door het verzoek van zijn patiënt I ervoer hij tegengestelde belangen. Enerzijds was daar het invoelbare verzoek van zijn patiënt, anderzijds waren er de voorgeschreven regels. Hij voelde zich in een moeilijke positie gebracht.

Verweerder heeft ter zitting verteld dat hij I al heel lang kende, zelfs al voordat hij huisarts werd in D. I had na het overlijden van zijn vrouw in juli 1998 te kennen gegeven dat hij niet meer verder wilde leven. Omdat verweerder dit in eerste instantie zag in het licht van de rouw na het overlijden van de echtgenote van I heeft hij zich actief ingespannen, samen met de dochter van I, om hem op andere gedachten te brengen. Langzamerhand is verweerder tot de overtuiging gekomen dat er bij I sprake was van een weloverwogen en duurzame wens, die I bij zijn huisarts neerlegde. Weliswaar heeft verweerder I op de hoogte gebracht van het feit dat er met betrekking tot euthanasie en hulp bij zelfdoding regels waren, maar I stond op geheimhouding.

Verweerder is daarin met zijn patiënt meegegaan.

Voorts heeft verweerder overwogen om, teneinde te kunnen vaststellen of er sprake was van een ondraaglijk psychisch lijden, een psychiater te consulteren, maar dit was onverenigbaar met de strikte wens van geheimhouding van I.

Met betrekking tot de wijze van uitvoering heeft verweerder verklaard dat hij I eerst heeft voorzien van een antibraakmiddel en later van een flesje met een euthanaticum. Hij heeft I gezegd dat hij volgens de regels eigenlijk aanwezig moest zijn wanneer I het middel zou innemen, maar dat wilde I niet. I beriep zich op zijn zelfbeschikkingsrecht en zijn autonomie, en verweerder heeft daarmee ingestemd. Daar kwam nog bij dat I verschillende keren verweerder heeft voorgehouden zichzelf iets te zullen aandoen, waarvoor verweerder erg bevreesd was en hetgeen hij koste wat kost wilde voorkomen.

Verweerder erkent dat hij de bestaande zorgvuldigheidseisen niet heeft nageleefd.

Ter zitting heeft hij te kennen gegeven dat hetgeen met betrekking tot deze zaak is gebeurd, grote indruk op hem heeft gemaakt. Volgens verweerder behoeft niet te worden gevreesd voor recidive, nu het hem volstrekt duidelijk is geworden dat de bestaande zorgvuldigheidseisen zinvol zijn en dienen te worden nageleefd. Ten slotte heeft verweerder, wiens huisartsenpraktijk reeds in februari 2000 is beëindigd, verklaard in de toekomst niet meer als huisarts werkzaam te zullen zijn.

3. Beoordeling van de klacht

3.1. Blijkens art. 9 van de Regeling regionale toetsingscommissies euthanasie, welke regeling in 1998 van kracht is geworden, kan tot het oordeel worden gekomen dat door een arts bij hulp bij zelfdoding en bij euthanasie zorgvuldig is gehandeld, indien:

a. er sprake was van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek,

b. er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt naar heersend medisch inzicht,

c. de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, en

d. de levensbeëindiging medisch zorgvuldig is uitgevoerd.

De KNMG heeft haar leden voorgehouden dat deze zorgvuldigheidseisen de professionele standaard weergeven ten aanzien van euthanasie en hulp bij zelfdoding.

3.2. Tussen partijen staat vast dat verweerder voormelde richtlijnen niet heeft gevolgd.

3.3. Verweerder stelt dat hij van de bestaande procedures is afgeweken en heeft gehandeld naar eer en geweten vanuit het belang van zijn patiënt.

3.4. Verweerder is, blijkens de stukken en blijkens zijn verklaring ter zitting, naar voren gekomen als een huisarts die zeer betrokken was bij het wel en wee van zijn patiënten. Zo ook ten aanzien van I, die hij al kende toen hij nog geen huisarts was.

Het College acht aannemelijk geworden dat verweerder overtuigd was van de ondraaglijkheid en de uitzichtloosheid van het geestelijk lijden van I en dat hij diens verzoek om hulp bij zelfdoding beschouwde als weloverwogen, vrijwillig en duurzaam.

Tevens acht het College aannemelijk dat verweerder ervan overtuigd was dat I zichzelf iets zou aandoen als hij hem niet op de door I gestelde voorwaarden hulp bij zelfdoding zou verlenen. Echter, verweerder heeft verzuimd over te gaan tot verslaglegging van het geestelijk lijden van I; de aantekeningen in diens patiëntendossier geven slechts uitsluitsel over zijn somatische toestand.

Voorts ontbreekt een wilsverklaring van de patiënt. Verweerders beroep op het feit dat dossiervorming en het bijhouden van dossiers niet zijn sterkste kant zijn, snijdt naar het oordeel van het College geen hout. Door af te zien van voormelde dossiervorming heeft verweerder de regels in ernstige mate geschonden en heeft hij zich bewust niet toetsbaar opgesteld. Bovendien heeft verweerder zich onttrokken aan de consultatie van een collega.

Door in te gaan op de wens tot geheimhouding en de wens tot (ultieme) zelfbeschikking van zijn patiënt, in die zin dat I ook zelf wilde uitmaken wanneer hij het betreffende middel zou innemen, heeft verweerder de regie uit handen gegeven en is hij in feite een speelbal geworden van zijn patiënt. Het feit dat verweerder op deze wijze met de wensen van zijn patiënt is meegegaan, heeft ertoe geleid dat hij de regels inzake het verlenen van hulp bij zelfdoding in ernstige mate heeft geschonden en dat de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig is uitgevoerd.

De wijze waarop verweerder hierin is opgetreden, acht het College onverantwoord en schokkend.

Immers, verweerder heeft, naar zijn zeggen, het flesje met het euthanaticum bij I afgeleverd en hem instructies gegeven. Daarna is hij weggegaan. Niet stond voor hem vast op welk moment dan wel of I het middel zou gebruiken, terwijl hij willens en wetens het risico heeft genomen dat het flesje in verkeerde handen zou komen, met alle mogelijke kwalijke gevolgen van dien.

Voorts heeft verweerder nagelaten om, toen hij vernam dat I was overleden, het sterfhuis te bezoeken en zich ervan te vergewissen dat er geen risico bestond met betrekking tot het flesje.

3.5. Hoezeer ook aannemelijk is geworden dat verweerder door de stellingname van zijn patiënt in een moeilijke positie is gebracht, terwijl hij in die periode door problemen met zijn huisartsenpraktijk wellicht kwetsbaar was, vast staat dat hij door zich zo te laten leiden door de wensen van zijn patiënt willens en wetens in strijd heeft gehandeld met de zorgvuldigheidseisen.

3.6. Het College acht een dergelijk

handelen een ernstige schending van de tuchtnorm en dienvolgens tuchtrechtelijk verwijtbaar, zodat de klacht terecht

is voorgesteld. Nu de klacht gegrond

is, dient een maatregel te worden opgelegd.

Het College acht geen termen aanwezig een schorsing onder voorwaarden op te leggen, zoals door klaagster is verzocht, nu verweerder heeft aangegeven de richtlijnen van de KNMG met betrekking tot euthanasie en hulp bij zelfdoding te onderschrijven en het College het - gezien de impact die een en ander ook op verweerder heeft gehad - aannemelijk acht dat verweerder zich in de toekomst zal onthouden van het schenden van de zorgvuldigheidseisen.
Gelet op de ernst van de feiten is het College van oordeel dat de maatregel van berisping dient te worden opgelegd.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing, geanonimiseerd, als aangegeven in artikel 71 van de Wet BIG, zodra zij onherroepelijk is, op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

4. Beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege te Groningen,

Verklaart de klacht gegrond;
Legt verweerder de maatregel van berisping op;

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gegeven door mw. mr. L.M.E. Kiezebrink, voorzitter; drs. F.B.

Kaufmann, lid-geneeskundige; drs. S.C. Plaggemars, lid-geneeskundige; drs. R. van der Eijk, lid-geneeskundige, mw. mr. D.M. Schuiling, lid-jurist, bijgestaan door mr. J.Sj. Dijkstra, secretaris, en uitgesproken op 19 maart 2002 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.