MC 15 - Geen vinger uitgestoken

Tijdens het oncologieblok dat elke medisch student moet doorlopen, worden alarmsymptomen als postmenopausaal vaginaal bloedverlies, veranderende en onregelmatig begrensde naevi, en langdurige heesheid erin geramd. Ook in de huidige tijd, waarin het vergaren van encyclopedische kennis minder belangrijk wordt gevonden, mag je toch hopen dat sómmige kennis door elke arts nog steeds midden in de nacht moeiteloos kan worden opgelepeld. Dat blijkt - gezien onderstaande tuchtzaak - helaas niet altijd het geval. Een keertje iets over het hoofd zien,  oké. U wordt tenslotte niet afgerekend op de status van allesweter en superdokter. Maar om nou anaal bloed- en slijmverlies bij een 72-jarige man zonder lichamelijk onderzoek en langer dan een jaar af te doen als passend bij aambeien, vonden zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege te gortig. Herhaalrecepten voor zetpillen en eenmaal een ongericht bloedonderzoek was alles wat de huisarts had gedaan, voor zover althans uit diens gebrekkige verslaglegging viel op te maken. Uiteindelijk overleed de patiënt - twee jaar na de eerste klachten - aan een gemetastaseerd rectumcarcinoom. Een tumor die in eenderde van de gevallen met een simpel toucher zou zijn ontdekt. Beide colleges ontliepen elkaar principieel niet veel in hun opgelegde, pittige, maatregel: een voorwaardelijke schorsing uit het BIG-register van drie maanden.

Wat ons nog opviel, is dat patiënt een keer - na bijna een jaar klachten - door een waarnemer werd gezien. Juist waarnemers prikken - vers van de lever - wel eens door de blinde vlek van de reguliere behandelaar heen. Helaas stak deze diens vinger ook niet op de juiste wijze uit.

B.V.M. Crul, huisarts

mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 13 februari 2003

Beslissing in de zaak met nummer 2002/095 van A., huisarts, wonende te B., appellant, gemachtigde mr. R. Greijdanus, verbonden aan C. te Amsterdam, tegen D., wonende te E., verweerster in hoger beroep.

1. Verloop van de procedure

Verweerster in beroep - hierna te noemen klaagster - heeft bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen appellant - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend, ingekomen op 16 maart 2001.

Bij beslissing van 26 maart 2002 (nr. 2001 H 25 ) heeft dat College aan de arts opgelegd de maatregel van schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van drie maanden met de bepaling dat deze maatregel voorwaardelijk wordt opgelegd onder de voorwaarde dat de arts binnen een proeftijd van één jaar (welke proeftijd ingaat na het onherroepelijk - in de bestreden beslissing: herroepelijk - worden van deze beslissing ) zich niet opnieuw schuldig maakt aan overtreding van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.

1.2. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

1.3. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal College van 17 december 2002, waar de arts, bijgestaan door mr. Greijdanus, is verschenen. Klaagster is, hoewel behoorlijk opgeroepen, niet verschenen. Zij heeft telefonisch bericht niet aanwezig te zullen zijn.

2. Beoordeling van het hoger beroep

2.1. Het Regionaal Medisch Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven:

1. Het verloop van het geding

Mr. E.A. Echter heeft namens F. een klaagschrift ingediend, dat door het Tuchtcollege is ontvangen op 16 maart 2001.

Mr. R. Greijdanus, jurist werkzaam bij C.  te Amsterdam, heeft namens de arts een verweerschrift ingediend, waarna partijen hebben gerepliceerd en gedupliceerd. Klager is op 2 juni 2001 overleden waarna de procedure door zijn erfgenamen (klaagster voornoemd) is voortgezet. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek te worden gehoord. De mondelinge behandeling van de klacht heeft plaatsgevonden op dinsdag 29 januari 2002. Klaagster, bijgestaan door Mr Echter, en de arts, bijgestaan door Mr Greijdanus, zijn ter zitting verschenen. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Mr. Echter heeft pleitaantekeningen overgelegd.

2. De klacht

F., geboren op 10 november 1927 en overleden op 2 juni 2001, nader ook wel “patiënt”, is in de periode april/mei 1999 verscheidene malen bij de arts geweest in verband met klachten van dagelijks bloed- en slijmverlies bij de ontlasting en pijn. De arts heeft patiënt niet lichamelijk onderzocht, maar zetpillen voorgeschreven. Patiënt heeft de arts na ongeveer een maand opnieuw bezocht omdat de klachten aanhielden, waarna de arts opnieuw zonder lichamelijk onderzoek een recept voor zetpillen heeft uitgeschreven. In 1999 heeft patiënt de arts totaal vier maal bezocht, soms samen met zijn echtgenote, in het kader van een gecombineerd consult. De arts volstond met het voorschrijven van zetpillen tegen aambeien (stibium comp supp no. 30).

In de eerste helft van 2000 heeft patiënt de arts enkele malen mondeling en telefonisch geconsulteerd wegens de aanhoudende en verergerende klachten. De arts verrichtte geen lichamelijk onderzoek en volstond met herhalingsrecepten. Eerst nadat de dochter van patiënt had aangedrongen op verwijzing naar een specialist, werd een verwijskaart uitgeschreven. Bij onderzoek door de specialist op 26 juli 2000 bleek rectaal een tumor palpabel; er was sprake van een rectumcarcinoom met levermetastasen, waarbij chemotherapie is toegepast en de prognose infaust was op lange termijn.

Klager is op 2 juni 2001 overleden.

Bij brief van 20 september 2000 ontving de gemachtigde van patiënt van de opvolgend huisarts G. een afschrift van het medisch journaal. Rapportage over 1999 alsmede intercollegiale correspondentie ontbrak en bleek ook na correspondentie met de arts niet te traceren.
De klacht luidt dat de arts de klachten van patiënt niet serieus heeft genomen en hem niet naar behoren heeft onderzocht en bij voortduren van de klachten heeft nagelaten zijn beleid te wijzigen en patiënt door te verwijzen voor verder onderzoek. De arts heeft daarnaast onvoldoende aantekening gehouden van zijn bevindingen.

3. Het standpunt van de arts

Sinds 1996 maak de arts gebruik van het Huisartsinformatiesysteem (HIS) van Elias, waarin aanvankelijk alleen consulten en visites werden geregistreerd en vanaf 2000 ook alle herhalingsrecepten. Patiënt is sedert 1996 voor het eerst weer op het spreekuur van de arts geweest in april 2000. In 1999 zijn wel zetpillen voorgeschreven maar toen heeft de arts patiënt niet gezien.

Telefoongesprekken kan de arts zich behoudens een contact eind 1999 niet herinneren. In dat gesprek werd verzocht om een herhalingsrecept voor zetpillen. Uit de registratie van de apotheek blijkt dat de eerste verstrekking van de zetpillen was op 22 september 1999, de tweede op 24 december 1999 en de derde op 2 mei 2000. In het telefoongesprek dat de arts zich herinnert maakte patiënt melding van een weinig helderrood bloedverlies hetgeen duidt op aambeien.

In december 1999 heeft op telefonisch verzoek van patiënt bloedonderzoek plaatsgevonden dat geen bijzonderheden heeft opgeleverd.

Volgens het patiëntenjournaal heeft de arts patiënt voor het eerst gezien op 6 april 2000. Begin mei heeft de arts opnieuw zetpillen voorgeschreven. Op 18 juli 2000 bezocht patiënt opnieuw het spreekuur en leek zijn toestand verslechterd door aanhoudend bloedverlies, vermagering en buikpijn. De arts heeft klager toen direct doorverwezen naar de specialist.

Over 1999 is er geen informatie in het patiëntenjournaal aanwezig en evenmin intercollegiale correspondentie, omdat de arts klager niet heeft gezien en er geen correspondentie is geweest. De arts meent de klachten van patiënt wel serieus te hebben genomen en betreurt het beloop van de ziekte.

4. De beoordeling

Het College stelt voorop dat de medische verslagging door de arts niet aan de daaraan in redelijkheid te stellen eisen voldoet, aangezien daaruit niet het beloop van de contacten met patiënt is te volgen en recepten niet zijn genoteerd. De arts stelt consulten wel te hebben genoteerd, maar het door de arts gestelde consult van de echtgenote van patiënt op 22 september 1999 blijkt bij haar evenmin te zijn genoteerd.

Indien er adequaat aantekening was gehouden van consulten en telefonische contacten, waaronder begrepen de anamnese, lichamelijk onderzoek, differentiaal diagnose en therapie was daaruit naar voren gekomen dat de medicatie kennelijk geen soelaas bood.

Niet is komen vast te staan of patiënt in 1999 het spreekuur van de arts heeft bezocht. Gelet evenwel op de volstrekt ontoereikende verslaglegging door de arts, heeft het College weinig vertrouwen in de stelling van de arts dat dit niet het geval is geweest.

Hoe dit ook zij, na het eerste telefonisch consult had in ieder geval (bijvoorbeeld door een afspraak voor het spreekuur te maken) gecontroleerd moeten worden of de voorgeschreven zetpillen tegen aambeien effectief waren en had in het negatieve geval lichamelijk onderzoek inclusief rectaal toucher moeten plaatsvinden. Ook bij het consult in juli 2000 heeft geen lichamelijk onderzoek plaatsgevonden.

Het College acht het zeer verwijtbaar dat de arts patiënt geen enkele maal lichamelijk heeft onderzocht en dat de arts kennelijk zonder deugdelijke registratie middelen voorschrijft en blijft voorschrijven, maar (vervolgens) nalaat deze op effectiviteit te toetsen.

Het is voorts verwijtbaar dat de arts in december 1999 kennelijk zonder eigen onderzoek en indicatie bloedonderzoek heeft laten verrichten waarbij willekeurig is verzocht een aantal waarden te bepalen. Er is niet genoteerd welk contact met de patiënt de arts tot de slotsom heeft gebracht dat er bloedonderzoek zou moeten plaatsvinden en waarom dit zou moeten worden uitgevoerd.

Het College is voorts van oordeel dat de arts ten onrechte de zetpillen in een dosering van 1 per dag heeft voorgeschreven; in ieder geval had voorgeschreven moeten worden dat na iedere ontlasting een zetpil moest worden gebruikt.

Het College is van mening dat de arts zowel in zijn verslaglegging als in het onderzoek en de behandeling van patiënt ernstig verwijtbaar heeft gehandeld en dat de klacht dus gegrond is.

Het College acht de verweten gedragingen dusdanig ernstig dat het College van oordeel is dat na te melden - zware - sanctie passend en geboden is.

Rechtdoende: legt op de maatregel van schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van drie maanden; bepaalt dat deze maatregel voorwaardelijk wordt opgelegd onder de voorwaarde dat de arts binnen een proeftijd van één jaar (welke proeftijd ingaat na het herroepelijk worden van deze beslissing) zich niet opnieuw schuldig maakt aan overtreding van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.

2.2. De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal College geen aanleiding gegeven tot het vaststellen van andere feiten of omstandigheden dan het College van eerste aanleg heeft gedaan, behoudens ten aanzien van het consult van de patiënt op 6 april 2000. Hieromtrent heeft de arts ter zitting in hoger beroep verklaard dat dit spreekuurbezoek van de patiënt niet bij hem heeft plaatsgevonden maar bij zijn waarneemster.

2.3. Met het College van eerste aanleg is het Centraal College van oordeel dat de arts in ernstige mate is tekortgeschoten in de medische verslaglegging en het doen van onderzoek bij de patiënt. Het Centraal College merkt hierbij nog op dat ook indien zou worden uitgegaan van de juistheid van hetgeen door de arts is gesteld dit niet tot een ander oordeel zou leiden.

2.4. Het Centraal Tuchtcollege acht de door het College van eerste aanleg opgelegde maatregel van voorwaardelijke schorsing passend, doch vindt aanleiding tot nadere precisering van de
bijzondere voorwaarden zoals hieronder te bepalen.

2.5. Gelet op het voorgaande dient de bestreden beslissing te worden vernietigd.

2.6. Op gronden aan het algemeen belang ontleend bepaalt het Centraal College dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden gepubliceerd.

3. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de bestreden beslissing;

en opnieuw recht doende:

verklaart de klacht gegrond;

schorst de inschrijving van de arts in het register ex artikel 3 van de Wet op de beroepen in de Individuele Gezondheidszorg voor de duur van 3 maanden voorwaardelijk met een proeftijd van één jaar;

bepaalt dat de voorwaardelijk opgelegde schorsing ten uitvoer kan worden gelegd indien de arts zich binnen de proeftijd schuldig maakt aan enig handelen of nalaten dat leidt tot gegrond verklaring van een klacht op grond van de bepalingen van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. M.J.F. Zeven-Postma, mr. H.S. Pruiksma, leden-juristen; M.G.M. Smid-Oostendorp, dr. J.A. Zonnevylle, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Walter-

Ebbenhout, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 13 februari 2003, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.