Levensbeeindiging zonder verzoek

Onduidelijkheid over het ‘zetje aan het einde’

Het rapport van de Commissie Onderzoek Medische Praktijk inzake euthanasie (1991, Commissie-Remmelink) stelde voor om in gevallen waarin de vitale functies reeds beginnen te falen, terwijl er geen uitdrukkelijk euthanasieverzoek is, het actief beÎindigen van het leven als stervenshulp en normaal medisch handelen aan te merken. Het gaat hier om het ‘aan het eind een zetje geven’ in een ellendig geval bij niet (meer) wilsbekwamen. Bij wilsbekwaamheid beslist de patiÎnt zelf.

In het regeringsstandpunt over het rapport d.d. 8 november 1991 werd dit voorstel van de commissie afgewezen. Naar mijn mening terecht. Is sederen om het stervensproces dragelijk te maken nog normaal medisch handelen, het actief toedienen van een dodend middel is dat niet. Beweren dat het toedienen van Alloferine sedatie is, draagt niet bij aan de helderheid van de discussie. En die helderheid is uitermate noodzakelijk.

Aanvaarding van het voorstel van de commissie zou bovendien het onderscheid tussen euthanasie en levensbeÎindiging zonder verzoek hebben vervaagd en tot grote onduidelijkheid, zo niet verschuivingen aanleiding hebben gegeven. Voorts zou de stervensfase, vrij algemeen verworpen bij euthanasie, weer in het debat zijn teruggekeerd.

Overigens had het voorstel van de commissie weinig praktische betekenis omdat zij - niet geheel consistent - van mening was dat ook in de gevallen van ‘aan het eind een zetje geven’ de procedure voor euthanasie moest worden gevolgd.

Een van de sterke kanten van het Nederlandse euthanasiebeleid is dat er duidelijkheid bestaat over de begrippen. In het buitenland wordt Nederland op dit punt nog al eens benijd. Aanvaarding van het voorstel van de commissie zou in dit opzicht een achteruitgang hebben betekend en grijze gebieden hebben veroorzaakt.

Grijze gebieden moeten zoveel mogelijk worden vermeden. Dat lukt nooit helemaal. Zelfs bij de beste regeling zullen er altijd gevallen zijn die niet helemaal bevredigend in de geldende categorieÎn zijn onder te brengen. Een systeem dat alle individuele situaties kan omvatten, bestaat niet. In dergelijke bijzondere gevallen moet de rechter, rekening houdend met alle omstandigheden, tot een rechtvaardige beslissing komen.

overmacht

Het in een ellendig geval ‘aan het eind een zetje geven’ bij wilsonbekwamen valt in het Nederlandse systeem in de categorie ‘levensbeÎindiging zonder verzoek’. Daarmee is niet gezegd dat het niet toelaatbaar zou kunnen zijn.

Het betekent wel dat levensbeÎindiging zonder verzoek en dus ‘het aan het eind een zetje geven’ bij wilsonbekwamen niet valt onder de regeling voor euthanasie en dat in een gerechtelijke procedure een beroep moet worden gedaan op overmacht in de zin van conflict van plichten.

Voor levensbeÎindiging zonder verzoek bestaan, anders dan voor euthanasie, geen erkende criteria. Een wettelijke regeling die in dergelijke criteria zou voorzien, is waarschijnlijk niet mogelijk, onder andere vanwege artikel 2 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden. Het is overigens de vraag of we naar een wettelijke regeling op dit gebied moeten streven.

Maar afgezien daarvan zal de rechter nu in voorkomende gevallen zelf criteria moeten aangeven, zoals dat voorheen ook bij euthanasie gebeurde. Het ligt voor de hand om daarbij, mutatis mutandis, aansluiting te zoeken bij de normen die voor euthanasie gelden. Dat is door rechters in een enkel geval ook gedaan. Zo gebruikte het Amsterdamse Hof op 7 november 1995 in een zaak van levensbeÎindiging bij een ernstig gehandicapte baby3 de criteria: ernstig en uitzichtloos lijden; geen alternatieve behandeling en pijnbestrijding mogelijk. Een verzoek door de patiÎnt en het informeren van de patiÎnt zijn hier uiteraard niet aan de orde.⁴

Analoge toepassing

Er is echter nog maar weinig ervaring met de analoge toepassing van euthanasiecriteria bij levensbeÎindiging zonder verzoek. Slechts enkele gevallen zijn voor de rechter gekomen. Bovendien is het de vraag of we met analoge toepassing van euthanasiecriteria een sluitende oplossing zouden hebben. Deze criteria zouden voor levensbeÎindiging zonder verzoek wel eens onvoldoende specifiek kunnen zijn.

Mijn voorstel is dan ook om richtlijnen te ontwerpen voor (de verschillende situaties van) levensbeÎindiging zonder verzoek, waaronder het ‘aan het eind een zetje geven’. In deze richtlijnen kunnen ook de procedurele voorschriften (consultatie, melding) worden neergelegd.

Richtlijnen bieden het OM en de rechter een handvat bij respectievelijk vervolging en beoordeling. Maar dat is niet het enige nut van richtlijnen. Zij zijn vooral een leidraad voor de arts. Het ligt naar mijn mening op de weg van de KNMG, de Vereniging voor Gezondheidsrecht en de NVVE, indien deze zich ook op dit gebied wil begeven, om richtlijnen op te stellen.

&foto20p776Uitzichtloos lijden&

Verkeerd vaarwater

In de zaak-Van Oijen was aan de orde: het in een ellendig geval bij iemand die zijn wil niet meer kon bepalen ‘aan het eind een zetje geven’.⁵ Anders dan de publiciteit deed voorkomen, ging het dus niet om euthanasie, maar om levensbeÎindiging zonder verzoek.

De rechtbank is in haar vonnis terecht niet meegegaan met het pleidooi van de verdediging dat de patiÎnte, hoewel zij dat niet met zoveel woorden had aangegeven, wenste dat haar leven werd beÎindigd. Dit niet alleen omdat de vrouw herhaaldelijk had verklaard dat zij wilde blijven leven en haar kinderen wilde blijven zien, maar ook omdat het bij euthanasie moet gaan om een uitdrukkelijk, weloverwogen verzoek. Daaraan dient niet te worden getornd door gewicht toe te kennen aan veronderstellingen. Daarover bestaat in Nederland overeenstemming, het is de consistente lijn van de jurisprudentie en het is in de nieuwe wet vastgelegd.

De poging van de verdediging om een uitdrukkelijk verzoek te construeren, kon niet anders dan tot falen leiden. Ook in hoger beroep lijkt mij een dergelijke strategie kansloos. En zou het Hof, hetgeen onwaarschijnlijk is, in dit opzicht anders oordelen dan de rechtbank, dan ligt het voor de hand dat het OM in cassatie gaat. De in dit opzicht door de verdediging gekozen strategie is naar mijn mening een van de redenen waarom de zaak in een verkeerd vaarwater is terechtgekomen.

Het ware beter geweest meteen op de lijn van levensbeÎindiging zonder verzoek te gaan zitten en te betogen dat gegeven de ellendige situatie er voor de arts geen ander alternatief was dan actief ingrijpen. Er waren naar mijn mening voldoende gronden voor de rechtbank om dit beroep te aanvaarden.

De verdediging had kunnen aanvoeren dat de situatie waarin de patiÎnte verkeerde, dermate ontluisterend was dat men dat een mens niet mag aandoen en dat men van een arts niet mag verwachten dat hij daarbij dadenloos toeziet. Er is ook nog zoiets als menselijke waardigheid.

Ik verwijs hierbij naar wat eerder werd gezegd over analoge toepassing van euthanasiecriteria bij levensbeÎindiging zonder verzoek. De Hoge Raad noemde in 1984 verdergaande ontluistering en een waardige wijze van sterven als criteria voor euthanasie. De Memorie van Toelichting van de wet LevensbeÎindiging op verzoek stelt uitdrukkelijk dat uitzichtloos en ondraaglijk lijden ook verdergaande ontluistering en een on- waardige wijze van sterven omvat. Nu euthanasiecriteria in de rechtspraak bij levensbeÎindiging zonder verzoek eerder analoog zijn gebruikt, had het voor de hand gelegen dat de verdediging analoge toepassing van ontluistering en waardige wijze van sterven had bepleit. Naar mijn mening had de rechtbank in dit geval een beroep op die criteria kunnen aanvaarden. Dat de vrouw op dat moment waarschijnlijk niet meer leed, hoeft voor een beroep op overmacht niet doorslaggevend te zijn, ook al omdat zij zich niet meer kon uiten.

Als de hier bepleite richting was ingeslagen, zou het vonnis - wellicht ook met het aangeven van andere criteria - betekenis hebben gekregen voor de jurisprudentie over levensbeÎindiging zonder verzoek, met name het ‘aan het eind een zetje geven’ in een ellendige situatie. Nu is het in een oneigenlijke benadering verzand.

Er is nog een ander aspect aan deze zaak. De arts trof de patiÎnte aan in een werkelijk ontluisterende toestand doordat de verpleging - zeer discutabel - had besloten haar niet meer te verschonen. Van waardig sterven was daardoor geen sprake meer. Ook was het sedatiebeleid niet uitgevoerd. Door deze handelwijze van de verpleging kwam de arts voor een onvoorzienbare, acute situatie te staan toen hij de patiÎnte de volgende dag bezocht. Dit had een element kunnen zijn voor het aanvaarden van overmacht bij de arts.

Gekunsteld

Kortom, de manier waarop de zaak voor en door de rechtbank is behandeld, verdient geen schoonheidsprijs. Daardoor is het vonnis van de rechtbank gekunsteld: de arts heeft naar eer en geweten en met het oog op het belang van de patiÎnte gehandeld, en wordt vervolgens wegens moord veroordeeld.

Bovendien is een mogelijkheid gemist om een begin van jurisprudentie te schrijven voor het ‘aan het eind een zetje geven’ in een onmenselijke situatie. Hopelijk gebeurt dat in hoger beroep alsnog.

prof. dr. H.J.J. Leenen,
emeritus hoogleraar sociale geneeskunde en gezondheidsrecht

 
Correspondentieadres: Oosterpark 46, 1092 AN Amsterdam

.

SAMENVATTING

l Terecht heeft de regering het ongevraagd ‘aan het eindje een zetje geven’ bij personen die niet meer wilsbekwaam zijn nÌet aangemerkt als normaal medisch handelen. Het is levensbeÎindiging zonder verzoek. Bij deze vorm van levensbeÎindiging moet een beroep worden gedaan op overmacht.

l LevensbeÎindiging zonder verzoek vergt richtlijnen die de arts, het OM en de rechter een handvat bieden.

l In de zaak-Van Oijen heeft de verdediging gepoogd een verzoek van de patiÎnte te creÎren, terwijl dat er niet was. Deze verdediging is kansloos en moet ook kansloos blijven.

l Beter was geweest de lijn te volgen van levensbeÎindiging zonder verzoek met een beroep op overmacht. Nu is een kans gemist om voor het ‘aan het einde een zetje geven’ een begin van jurisprudentie te schrijven.

Referenties

1. Dit artikel gaat niet in op toelaatbaarheid van levensbeÎindiging zonder verzoek in het algemeen. Door rechtbanken is levensbeÎindiging zonder verzoek enkele malen aanvaard. 2. Artikel 40 Wetboek van Strafrecht 3. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1996/1 4. Melding en consultatie kwamen niet ter sprake. De arts had gemeld en er had consultatie plaatsgevonden. 5. Ik ga niet in op de consultatie die in het vonnis buiten beschouwing is gelaten, en op de melding voor het nalaten waarvan veroordeling is uitgesproken. Omdat door sommigen in dit verband naar de Commissie-Remmelink wordt verwezen, is het nuttig op te merken dat melding ook in de door die commissie voorgestelde regeling had moeten geschieden