Kosten doorbehandelen ook zaak van arts
8 reactiesOnafhankelijke commissie kan helpen bij financiële afweging
De ‘zorg is te duur’-discussie wordt doorgaans gevoerd door ambtenaren, verzekeraars en politici, maar zelden door of met artsen. Merkwaardig en onterecht, want het zijn de artsen die de dure besluiten nemen.
Veel besluiten die leiden tot de huidige kostenexplosie worden genomen door artsen, vanuit de hippocratische belofte zo goed mogelijk voor hun patiënten te zorgen. Geld speelt in die besluitvorming nauwelijks een rol. Politici en ambtenaren durven er zelden een mening over te hebben en worden vooralsnog buiten de spreekkamer gehouden. Toch denken wij dat het redelijk en onvermijdelijk is om vanuit economisch en ethisch perspectief grenzen te stellen aan medisch handelen. Door wie? Door de beroepsgroep zelf, te beginnen op de werkvloer.
De wekelijkse multidisciplinaire besprekingen waaraan chirurgen en internisten deelnemen, beperken zich voornamelijk tot casussen waarin een behandelvoorstel gedaan wordt; zelden worden casussen besproken die een beslissing vragen over het levenseinde. Ook is vaak een spanningsveld merkbaar tussen de verschillende solitaire specialisten van het multidisciplinaire team.
Wij beschrijven in een tweetal casussen uit onze praktijk waartoe zo’n spanningsveld kan leiden, ook financieel. De multidisciplinaire discussies en de verschillen van inzicht tussen de disciplines kunt u er zelf wel bij denken.
Casus 1
Bij een 80-jarige patiënt met abdominale pijnklachten, zonder acute buik, toonde een CT thorax/abdomen een slanke appendix, een aneurysma van 7cm van de aorta abdominalis, een grawitztumor in de linkernier en sterke verdenking op pulmonale metastasen. Tijdens multidisciplinair overleg werd besloten dat desondanks chirurgisch zou worden ingegrepen als het klinisch beeld zich zou ontwikkelen richting een appendicitis of een symptomatisch aneurysma.
Vier dagen later, bij ontstaan van lokale peritonitis, toonde een CT abdomen het beeld van een appendagitis epiploica bij het caecum, waarop een conservatief beleid werd voortgezet. De hierop volgende nacht kwam patiënt respiratoir in de problemen bij acute hevige abdominale pijnklachten, waarna een spoedlaparotomie werd verricht. Er bleek sprake van necrose van het ileum en een geperforeerd maagulcus. Ondanks dit gegeneraliseerd complexe probleem werd op dat moment besloten tot een en bloc dunnedarmresectie met aanleg van anastomose en primair sluiten van het maagulcus. Het beloop werd gecompliceerd door een fasciedehiscentie met evisceratie waarvoor operatief herstel met mat volgde. Bij uitblijven van genezingstendens werd een week later besloten tot een palliatief beleid waarna de patiënt overleed.
De berekende kostprijs, op basis van verrichtingen, operatietijd, verpleegdagen en honorarium, voor deze behandeling bedroeg in totaal 19.815,95 euro (exclusief kosten van medicatie).
Casus 2
Bij een 55-jarige patiënt met een distaal oesofagus adenocarcinoom, stadium T3-4 zonder metastasering op afstand, bleek er tevens sprake te zijn van een homozygote hemochromatose zonder systemische klachten. Hij onderging neoadjuvante chemoradiatietherapie waarna bij afgenomen passageklachten zijn gewicht wel weer toenam maar zijn conditie matig bleef. Controle CT toonde het bekende distale oesofagusproces en een kleine hoeveelheid vrij vocht in de buik, waarvan punctie geen maligne cellen toonde. Zes weken na de laatste bestraling onderging patiënt een transhiatale oesofagusresectie met buismaagreconstructie. Direct postoperatieve complicaties waren een lacunair infarct, letsel aan de n. recurrens en acute hypoxemie door pleuravocht. Spoedig ontstonden decubitusplekken ter hoogte van elleboog en stuit. Een pleura-empyeem en intra-abdominaal vrije lucht bij forse ascites zonder dat naadlekkage bij re-exploratie kon worden aangetoond, compliceerden het beloop. Gezien frequente re-intubaties werd een chirurgisch tracheostoma aangelegd. Herstel bleef uit. Uiteindelijk werd samen met patiënt en familie gekozen voor een abstinerend beleid. Patiënt onderging in totaal twaalf CT’s, zeven echogeleide puncties en gedurende zijn 75 dagen durende verblijf op de ic vrijwel dagelijks een thoraxfoto.
De berekende kostprijs op basis van verrichtingen, operatietijd, verpleegdagen en honorarium voor deze behandeling en zorgverlening bedroeg 160.045,18 euro (exclusief medicatie).
Toeval en willekeur
Op 27 juni 2006 bracht de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) het rapport ‘Zinnige en duurzame zorg’ uit. Hierin wordt bepleit om de kosten van een medische behandeling die wordt betaald uit de collectieve middelen, te binden aan het maximum van 80.000 euro per gewonnen levensjaar.1 Dit is ruim tweemaal zoveel als in Groot-Brittannië, waar een waarde van 30.000 pond (37.000 euro) per quality-adjusted life year geldt.2 Het erkennen van zinloos medisch handelen gaat in tegen de natuur van artsen. Niet behandelen klinkt als stagnatie, als falen. Net als patiënten kunnen ook dokters onzekerheid slecht verdragen en worden opgeleid in doen, niet in laten. Daarnaast kost het verdedigen van ‘niet behandelen-beleid’ veel tijd. Weerstand tegen economiseren van de gezondheidszorg is dan ook begrijpelijk en klinkt bovendien sympathiek. Maar het is tegelijkertijd onrealistisch. Natuurlijk kunnen beslissingen in een behandelkamer niet louter op grond van financiële argumenten genomen worden. Maar de tijd dat het spanningsveld tussen klinische en financiële mogelijkheden genegeerd kon worden, is voorbij. Omdat artsen zich de afgelopen decennia niet hebben willen mengen in het publieke debat noch in termen van kosten en baten hebben willen spreken, zijn deze keuzen nu in hoge mate het resultaat van toeval en willekeur.
Normatieve afwegingen moeten we dus niet overlaten aan technocraten en politici. De beroepsgroep zelf, te beginnen op de werkvloer, zal instrumenten moeten ontwikkelen om keuzes te maken in de zorg, ook op economische gronden.
Onafhankelijke commissie
Beslissingen over het begrenzen van hoge zorgkosten in de laatste levensfase horen binnen de muren van het ziekenhuis thuis. Daartoe zou een commissie van onafhankelijke specialisten zich moeten buigen over zowel individuele als algemene vraagstukken, en een niet-bindend advies uitbrengen. Op dit moment functioneren er binnen de ziekenhuizen kwaliteitstoetsingssystemen als de complicatiebespreking en de necrologiebespreking, maar hier vindt toetsing achteraf plaats, vaak weken tot maanden na dato.
Wij verwachten dat behandelaars eerder geneigd zullen zijn kansarme behandelingen en diagnostische trajecten te beëindigen als zij zich gesteund weten door een advies in die richting van een onafhankelijk deskundig orgaan uit hun ziekenhuis. Zo’n commissie zou kunnen bestaan uit een oncoloog, chirurg, intensivist, huisarts en een medisch psycholoog. Bij bespreking van de eerste casus zou deze commissie al voorafgaande aan verder medisch handelen een nuancering hebben kunnen aanbrengen in het gescheiden denken over de prognose bij een pulmonaal gemetastaseerde grawitztumor, de kans op ruptuur van een abdominaal aneurysma en een mogelijke abdominale sepsis bij deze 80-jarige patiënt. Bij de necrologiebespreking, waaraan alleen chirurgen deelnamen, werd het voorgenomen besluit in te grijpen bij appendicitis of geruptureerd aneurysma verdedigd door een meerderheid, aangezien de prognose van een patiënt met een naar de longen gemetastaseerde grawitztumor nog maanden kan zijn. Toen de klinische situatie verslechterde en veel bedreigender diagnoses in zicht kwamen, heeft men toch op basis van eerdere besluiten gemeend een laparotomie te moeten doen.
Bij bespreking van de tweede casus in de reguliere necrologiecommissievergadering werd aangevoerd dat de indicatie tot operatie opnieuw gewogen had moeten worden toen de algemene conditie van patiënt na de neoadjuvante chemoradiatie bij de diagnose hemochromatose matig bleef en vervolgens een langdurig gevolgtraject op de ic noodzakelijk maakte, zonder duidelijke vooruitgang van de klinische toestand. Daarnaast is de stationaire situatie op de ic met de onmogelijkheid om van de beademing af te komen dagelijks bron van discussie geweest over het staken van de behandeling, een besluit dat uiteindelijk pas op dag 75 is genomen. Deze casus illustreert de natuurlijke therapeutische hardnekkigheid van veel artsen wanneer eenmaal gekozen is voor een interventie van dergelijke omvang. Als vroegtijdig een advies van een onafhankelijke commissie was verkregen, was de behandeling mogelijk veel eerder gestaakt.
Slechts in een zo lerende organisatie zal het lukken nuanceringen aan te brengen in de moderne gezondheidszorg, zodat zorgprofessionals naast kwaliteit van leven ook economische motieven meewegen in hun besluitvorming. Blijft onze beroepsgroep zich afzijdig houden zodra er economische aspecten aan de orde komen, dan rest ons niets anders dan lijdzaam toezien hoe anderen bij gebrek aan kennis de verkeerde bezuinigingen doorvoeren.
Nina Vermeer, anios afdeling Heelkunde
Frank van der Heijden, chirurg
Rita Arts, manager afdeling Heelkunde
Anne Roukema, chirurg
Allen werkzaam in St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Correspondentieadres: n.vermeer@elisabeth.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Advies van Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zinnige en Duurzame Zorg. 27 juni 2006.
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Measuring effectiveness and cost effectiveness: the QALY. http://www.nice.org.uk. 20 April 2010.
Jacobien Erbrink
specialist ouderengeneeskunde, Vught
Wat ik mis in het artikel over de kosten van het doorbehandelen zijn twee dingen. Ten eerste de stem van de patient of diens vertegenwoordiger in de casuïstiek – deze ontbreekt in het artikel. Ten tweede enige bezinning op de niet-materiële opbrengst... van schier eindeloze interventies. Ik denk dat ze namelijk veel leed opleveren. Is dat leed dat we een mens berokkenen door door te gaan met ingrijpen niet een veel betere reden om ervan af te zien dan de kosten van het eindeloos behandelen?
Over dat leed zouden we vooraf met de patiënt moeten spreken. Die moet zich tenslotte door al die belastende ingrepen heen worstelen.
Twee zaken zijn cruciaal bij het maken van afwegingen over doorbehandelen: ten eerste tijdig communiceren met de patiënt en ten tweede de ethische sensibiliteit van de dokter. Het bespreken van een medische situatie en de gevolgen daarvan voor de toekomst gerelateerd aan de kwaliteit van leven en het wellicht beperken van medisch ingrijpen, vergen moed, vaardigheid en continuïteit. Want wat is bijvoorbeeld het perspectief van een 80-jarige patiënt met een gemetastaseerde grawitztumor?
De afweging om door te behandelen of niet moet niet door een onafhankelijke commissie worden gemaakt, maar is een zaak van de patiënt met de eigen dokter en wel gedurende het hele behandeltraject – dus niet alleen aan het begin. Afwegingen maken is een intrinsiek onderdeel van het behandelen, en doe je als behandelend arts telkens weer opnieuw, afhankelijk van de ontwikkelingen.
Ik pleit ervoor dat artsen zelf meer (leren) communiceren over het levenseinde en de ‘advance care’-planning die daarbij hoort. En dat we daartoe ook mogelijkheden bieden, zoals bij het specialisme ouderengeneeskunde al gebeurt. Zo kunnen we de kwaliteit van zorg waarborgen en onnodige kosten voorkomen.
,
De vaststelling van Vermeer et al. dat artsen het moeilijk vinden om een zinloze behandeling te staken is herkenbaar en bewustwording daarvan is zondermeer zinvol. Dit bewustwordingsproces zal macroeconomisch echter niet tot duidelijke inperking van ...de zorgkosten leiden. Daar zal toch echt een botte bijl voor nodig zijn. Het ministerie van Volksgezondheid moet de moed opbrengen om een uitspraak te doen over de maximale kosten van een Quality-Adjusted Life Year (QUALY). Voor iedere behandeling en behandelstadium (bijvoorbeeld een 80-jarige patiënt, die al 10 dagen aan de beademing ligt) kan worden berekend wat de kosten van een QUALY zijn. Van behandelingen die qua kosten de gestelde grens te boven gaan dient natie-breed te worden afgezien. Voor behandelingen, die qua beloop op een te dure prijs dreigen af te stevenen, geldt hetzelfde.
Een dergelijke benadering is veel effectiever en objectiever, maar vereist een National Institute of Clinical Excellence met slimme gezondheidseconomen. Misschien een reden om het mandaat van het Julius centrum uit te breiden?
Dr. H.K. van Halteren, internist oncoloog
H.J.F. Brenkman
Coassistent & bestuurslid Landelijk Overleg Coa, Deventer
Goed artikel. Al tijden erger ik me aan artsen en medestudenten die - in deze tijd waarin de kosten in de zorg zo onder spanning staan - blijven roepen dat artsen er alleen voor patiënten moeten zijn. Als arts ben je er in eerste instantie voor de pa...tiënt. Daarnaast ligt er, vooral voor de beroepsgroep, een grote maatschappelijke verantwoordelijkheid. Ook op economisch vlak. Als arts kunnen we niet onze kop in het zand steken voor de discussie die over ons werk wordt gevoerd. Ik hoop dat men dit bij universiteiten ook inziet en onderwijs over kosten in de zorg geïntegreerd kan worden in de opleiding geneeskunde.
Brenda Ott
huisarts en kaderhuisarts ouderengeneeskunde, BOSCH EN DUIN
De keuze voor wel of niet voortzetten van een behandeling zou niet moeten worden gemaakt vanuit economische motieven maar vanuit het oogpunt van kwaliteit van leven.
Een oncologische patiënt zou voorafgaand aan een operatie, een gesprek met zijn beh...andelend arts moeten kunnen voeren waarin kansen en keuzes besproken worden en voldoende ruimte is voor vragen. Daarna zou de mogelijkheid moeten worden geboden om een Behandelverbod op te stellen (conform het formulier van de NVVE) voor het geval er complicaties ontstaan of er sprake ontstaat van uitzichtloos lijden. Onvermijdelijk is dan ook om een “levenseindegesprek” (volgens KNMG richtlijnen) te voeren. Maar misschien zou dat beter, minder bedreigend voor arts en patiënt: “een zorg op maat-gesprek” kunnen worden genoemd. Als de wensen van de patiënt zorgvuldig zijn vastgelegd zal het ook makkelijker zijn om tijdige ombuiging van curatieve naar palliatieve zorg te bewerkstelligen en daarmee de patiënt de mogelijkheid te bieden op een waardiger manier te kunnen sterven.
Is goede palliatieve zorg niet de meest ultieme zorg zoals Hippocrates het bedoeld heeft?
Daarnaast blijven na het sterven de naasten achter met een rouwproces en zou dat niet verstoord worden door een lijdensweg van hun geliefde op de IC ?
Het bespreken van grenzen aan de zorg met het accent op kwaliteit van levenseinde zal de kosten van de zorg doen dalen (Tijdige gesprekken over levenseinde, M. Levi, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2009;153:A565).
De behandelend arts zou hiervoor verantwoordelijk moeten zijn en zou dat niet moeten afschuiven op een aparte commissie van onafhankelijk specialisten.
SIE Liang Hai
internist niet praktizerend, PURMEREND
Dat zinloos behandelen los van de kosten niet goed is, zoals ik het mij heel goed kan voorstellen bij de eerste casus van een 80 jarige met een uitgezaaide maligniteit met daar bovenop nog een heel ernstig lijden (dunne darm necrose en peritonitis na... spontane maagperforatie), lijkt mij logisch, aanemende dat de prognose van tevoren al als erg slecht werd ingeschat.
Maar ik ben toch heel benieuwd naar hoe men tot de kostprijs berekening is gekomen. Voor de zorgverzekeraar speelt alleen de gedeclareerde DBC's (nu DOT?) een rol. Nu ben ik al een tijd niet meer werkzaam, en bijna 10 jaar van de intensive care af, dus weet ik niet of de vermeende onterecht gemaakte kosten van € 160.000,- in casus 2 wel reëel is. Immers, volgens de hudige inzichten was het handelen tot en met de operatie niet abnormaal bij deze verder gezonde 55 jarige man. Dat deel van de kosten zou men er van moeten aftrekken. Dat men hierna de complicatie behandelde is de consequentie van het eerder genomen besluit de slokdarm kanker uiteindelijk operatief te behandelen, vind ik. Het zijn alleen ontrechte uitgaven indien men ervan uitgaat, dat ook bij verder gezonde 55(!) jarigen een T3-4NxM0 slokdarm carcinoom niet na chemoradiotherapie moest worden geopereerd, en slechts palliatieve behandeling d.m.v. dilatatie en stentplaatsing op zijn plaats is. Ik ga ervan uit dat het beleid in onderling overleg tijdens de multidisciplinaire periodieke kanker bespreking is genomen zoals voor niet acute zaken terecht voor is gepleit.
Kaspar Mengelberg
psychiater, Amsterdam
Aan de arts is om, in overleg met de patiënt, te bepalen of behandelen zinvol is of kan zijn. Zo ja, dan behandelen, zo nee, dan niet behandelen. De kosten hiervan zijn niet de zaak van de arts maar, uiteindelijk, zaak van de patiënt.
J.B.M. Harbers
Anesthesioloog, TILBURG
De auteurs geven een goede suggestie om in multidisciplinair verband afwegingen te maken t.a.v. operatief ingrijpen. Ik wil de urgentie nog versterken door ook het belang voor de patiënt te benadrukken: een behandeling die uitloopt op fatale complica...ties ontneemt de patiënt en de naasten immers vaak een waardig afscheid in de eigen vertrouwde omgeving. Een multidisciplinaire commissie kan zinvol zijn, maar in onze praktijk kan ook al veel bereikt worden door een gedegen preoperatieve screening door de anesthesioloog, gericht op risicoschatting en mogelijkheden tot beperking van risico's - bij oudere patiënten heeft zeker ook een geriater of specialist ouderengeeenskunde een meerwaarde. Er zijn meerdere gevalideerde screenings-instrumenten beschikbaar o.b.v. vitaliteit en co-morbiditeit. In overleg met de huisarts kan dan een gewogen besluit worden genomen. Vaak gaat het echter om acute gevallen en moet e.e.a. ad-hoc georganiseerd worden. De tijd dat dit alles in beslag neemt valt in het niet bij de tijd de besteedt moet worden in geval van (te voorziene) complicaties. Geneeskunde vraagt niet alleen verantwoordelijkheid nemen voor een behandeling, maar veel meer nog voor het afzien daarvan!
R.M. Hoven-Eveleigh
Specialist Ouderengeneeskunde i.o., NIJMEGEN
Een zeer illustratief artikel, met een tweetal casussen waarin er achteraf bezien veel te lang is doorbehandeld. De stelling die gemaakt wordt is dat wij als artsen bij beslissingen meer rekening moeten houden met de kosten. Daarnaast wordt er geplei...t voor een commissie met onafhankelijke specialisten om te adviseren over het instellen of voortzetten van behandelingen.
Helaas richt het artikel zich alleen op de kosten van doorbehandelen. Nu is dit natuurlijk belangrijk en momenteel is dit een ‘hot-item’ gezien alle bezuinigingen. Echter veel belangrijker is de kwaliteit van leven en in hoeverre die wordt meegenomen in de afweging om (te) lang door te behandelen. Lang doorbehandelen komt vaak uiteindelijk de kwaliteit van leven niet ten goede.
Het omgaan en het bespreken van deze kansen en de onzekerheden daarin is niet eenvoudig. Wel is dit de dagelijkse kost voor een specialist ouderengeneeskunde. Daarom mis ik in dit artikel ook deze beroepsgroep. Het voorstel voor een multidisciplinair commissie in een ziekenhuis, waarin complexe ethische vraagstukken besproken kunnen worden onderschrijf ik. Ik denk dat een specialist ouderengeneeskunde hierin een zeer waardevolle bijdrage kan leveren.