Kinderen met ADHD krijgen veel te snel medicatie
Zorgelijke ontwikkeling in strijd met de richtlijnen
21 reacties
De richtlijnen zijn helder: bied jeugdigen met ADHD eerst psycho-educatie aan, en dan eventueel tijdelijk medicatie. Maar de praktijk is volkomen anders. Vier betrokken artsen luiden de alarmbel.
In de geneeskunde is enerzijds een krachtige beweging rond ‘deprescribing’ ontstaan. Maar tegelijkertijd is de praktijk erg weerbarstig, zeker in de (kinder)psychiatrie. Wij zien op ons spreekuur steeds meer jeugdigen die ADHD-medicatie voorgeschreven krijgen en deze voor langere tijd gebruiken.
We maken ons zorgen over de negatieve gevolgen daarvan, zoals stagnerende lengte en gewicht. Andere mogelijke bijwerkingen – somberheid, afvlakking, slaapproblemen – hebben we niet altijd goed in beeld. Na ons te hebben verdiept in de richtlijnen die betrekking hebben op ADHD en het gebruik van medicatie hiervoor, valt het ons op hoezeer de praktijk afwijkt van de theorie. Wij willen die discrepantie aan de kaak stellen en het gesprek erover starten.
‘Farmacotherapie is alleen op korte termijn bewezen effectief’
Casus
Een 13-jarige jongen komt op het spreekuur van de jeugdarts voor een periodiek gezondheidsonderzoek voor leerlingen van het speciaal onderwijs. Hij gebruikt sinds twee jaar dexamfetamine, zijn huisarts zorgt voor herhaalrecepten. Hij laat zowel thuis als in de klas druk gedrag zien en komt nauwelijks tot leren. Hij vindt vooral rust bij het bekijken van filmpjes op zijn tablet. Hij heeft moeite met op tijd inslapen. Zijn gewicht is 34,9 kg (-1,6 SD) en zijn lengte 151,4 cm (-0,94 SD). Vanwege zijn verminderde eetlust heeft hij moeite om op een dag voldoende te eten. Bij navraag door de jeugdarts is hem en zijn ouders geen psycho-educatie aangeboden. Ook is er sinds de start van medicatie geen aanpassing of stopperiode uitgeprobeerd.
Opiumwet
Tussen de 3 en 7 procent van alle kinderen in Nederland heeft ADHD. Die daarvoor regelmatig medicatie zoals methylfenidaat of dexamfetamine krijgen voorgeschreven. ADHD-medicatie behoort hiermee tot de vijf meest voorgeschreven medicijnen aan jeugdigen in Nederland.
Het aantal voorschriften voor methylfenidaat, het meestgebruikte ADHD-medicijn, is bij kinderen van 4 tot 18 jaar tussen 2003 en 2013 meer dan verviervoudigd. Beide, methylfenidaat en dexamfetamine, zijn psychostimulantia die vallen onder de Opiumwet. Ze verhogen de dopamineafgifte en remmen de heropname van dopamine in de synaps, waarmee de ADHD-symptomen – zoals concentratieproblemen, onrust en impulsief gedrag – mogelijk afnemen. Dexamfetamine draagt meer bij aan een verhoogde dopamineafgifte en methylfenidaat is meer betrokken bij de heropnameremming. De effectiviteit van ADHD-medicatie is onderzocht in RCT’s die vaak niet langer duren dan enkele weken tot maanden en waarvan de resultaten zijn samengevat en geëvalueerd in meta-analyses en systematische reviews. De huidige richtlijnen zijn vanwege dit dunne bewijs dus terughoudend met betrekking tot medicatie.
Richtlijnen
ADHD-medicatie kan worden voorgeschreven door huisartsen in de eerste lijn of in de tweede of derde lijn door psychiaters en kinderartsen. Het voorschrijven van vervolgrecepten gebeurt vooral door de huisarts. Huisartsen baseren zich op de NHG-Standaard ADHD bij kinderen uit 2014 terwijl kinderpsychiaters en kinderartsen zich baseren op de ggz-richtlijn Zorgstandaard ADHD, aangevuld met de Evidence-based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) medicamenteuze behandeling bij kinderen en jongeren met ADHD, beide uit 2019.1 2 Die EBRO-module is opvallend genoeg in 2023 nog niet geautoriseerd.
Laten we deze richtlijnen bekijken.
Volgens de NHG-Standaard is ‘voor de medicamenteuze behandeling weinig wetenschappelijke onderbouwing’. Indien toch medicatie wordt ingezet, ‘is farmacotherapie alleen op korte termijn bewezen effectief’, maar waarbij auteurs concluderen dat de meeste studies van methodologisch slechte kwaliteit zijn en een sterke publicatiebias hebben. De meeste RCT’s over methylfenidaat duurden maar enkele weken tot maanden. Slechts 15 procent duurde langer dan vier weken. En de trials laten zien dat het voor het functioneren en de schoolresultaten op de langere termijn weinig uitmaakt of het kind al dan niet medicatie heeft gebruikt. Onderzoeken waarbij langer dan 28 weken naar het effect is gekeken, tonen geen groter effect aan dan placebo.
Eerst niet-medicamenteus
De Zorgstandaard ADHD adviseert om alleen medicatie te overwegen als voorlichting, ouder- en leerkrachtbegeleiding en gedragstherapie voor het kind tot onvoldoende verbetering hebben geleid. Ook wordt aangeraden om niet gelijktijdig medicatie en psychologische behandeling te starten, maar pas een medicamenteuze behandelvorm toe te voegen als het resultaat van de niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende is gebleken. Redenen hiervoor zijn dat een combinatiebehandeling duurder is, het bij een combinatie niet duidelijk is welke van de twee werkzaam is en dat bij het eerst starten met een niet-medicamenteus beleid ‘onnodig gebruik van medicatie wordt voorkomen’. In de EBRO-module staat ook dat men adviseert om eerst niet-medicamenteus beleid en dan pas eventueel medicamenteus beleid toe te passen.3 De huidige NHG-Standaard is uit 2014, maar ook in de recente literatuur zijn er voor zover wij weten geen radicaal andere inzichten bijgekomen rondom de korte- en langetermijneffectiviteit van medicamenteuze behandeling van ADHD.
Behalve dat het bewijs voor de effectiviteit van ADHD-medicatie van lage kwaliteit is, is het effect overigens ook omstreden omdat er in de door richtlijnen gerefereerde studies naar ADHD-medicatie uitgebreide belangenverstrengeling wordt gevonden met de farmaceutische industrie.
Psycho-educatie
Alle drie de richtlijnen adviseren dat psycho-educatie als eerste is aangewezen. Dit houdt in dat de zorgverlener systematisch voorlichting geeft over het ontstaan en beloop van ADHD-symptomen, de impact ervan op het functioneren, de rol van de omgeving en de behandelmogelijkheden. De adviezen kunnen gaan over manieren om de omgeving van het kind zoveel mogelijk te structureren, de wijze waarop instructies en opdrachten worden gegeven en de mogelijkheden om het kind te prijzen voor dingen die goed gaan. Daarbij is van belang dat kind, ouders én school de gelegenheid krijgen om deze adviezen uit te proberen en te beoordelen in hoeverre de veranderde aanpak verbetering geeft.
Opvallend is dat de Zorgstandaard ADHD voor kinderartsen en -psychiaters geen instructies biedt over het afbouwen van medicatie. De NHG-Standaard raadt wel aan om jaarlijks een stoppoging in te bouwen, evenals om in het weekend en in de vakantie geen medicatie te nemen – maatregelen die onder de kinderen op ons spreekuur nauwelijks tot nooit plaats lijken te vinden.
Bij jarenlang medicijngebruik kan een depressie ontstaan
Bijwerkingen
In Nederland zou 5 procent van de schoolkinderen medicatie voor ADHD gebruiken. Wetende dat de prevalentie van ADHD rond de 5 procent is, moet dit op zijn minst twijfels oproepen over de juiste indicatie van al deze medicatievoorschriften. Deze cijfers suggereren namelijk dat niet-medicamenteuze therapie bij geen enkel kind voldoende effect zou hebben. Maar het is veel waarschijnlijker dat medicatie te snel wordt ingezet, namelijk zonder eerst voldoende de tijd te nemen om niet-medicamenteuze behandeling uit te proberen. En behalve snel wordt het ook vaak heel langdurig voorgeschreven.
Op het jeugdartsenspreekuur zien wij dat medicatie regelmatig jarenlang wordt ingenomen, zonder het gewenste effect te bereiken. En een apothekersstudie becijferde dat 65 procent van de 12-jarige gebruikers na drie jaar nog steeds ADHD-medicatie gebruikte.4
Hoewel de richtlijn vertelt dat de werkzaamheid en veiligheid van ADHD-medicatie op termijn niet zijn aangetoond, zijn de bijwerkingen ervan wel vastgelegd. Tussen de tien en dertig per honderd gebruikers van ADHD-medicatie ervaren de volgende bijwerkingen: hoofdpijn, slapeloosheid, nervositeit, hartkloppingen, misselijkheid, droge mond en minder eetlust waardoor gewichtsverlies optreedt. Daarnaast waarschuwt Lareb dat bij jarenlang medicijngebruik een depressie kan ontstaan. Incidenteel komen ook psychotische symptomen, cognitieve toxiciteit (overfocussen, wat de cognitie kan beperken), tics of toename bij tourette, convulsies en cardiovasculaire aandoeningen voor. Bovendien adviseren de richtlijnen om alert te zijn op mogelijk misbruik van de medicatie door de jeugdige zelf of door personen uit de omgeving van jeugdige. Verder zijn de bekende bijwerkingen een verminderde (eind)lengte en gewicht (1-2 cm; 2-3 kg) evenals slaaptekort, dat weer kan bijdragen aan ADHD-achtige klachten.
Wanneer we kinderen medicijnen voorschrijven, stellen we hen altijd bloot aan het risico op een reeks gezondheidsklachten. In het geval van ADHD-medicatie bestaat het risico dat medicatie gegeven wordt die niet het gewenste effect heeft en daarbij wel risico’s voor de gezondheid heeft.
De medische stand staat in de maatschappij doorgaans bekend als kundig, onafhankelijk en betrouwbaar. Als we niet evidencebased werken bij een veelvoorkomende aandoening als ADHD, zal dit ons etiket van kundigheid in de maatschappij kunnen eroderen en geven wij sceptici mogelijk voer om artsen te wantrouwen.
Aanbevelingen
Naar aanleiding van bovenstaande doen we de volgende drie aanbevelingen:
1. Zet als eerste stap niet-medicamenteuze interventies in bij jeugdigen met ADHD, hun ouders en leerkrachten en overweeg pas bij onvoldoende resultaat hiervan medicatie.
2. Als toch de keuze op medicatie valt, laat dan het uitgangspunt een kortdurend traject zijn, van enkele maanden. Wordt het een langer traject, zorg dan voor monitoring van bijwerkingen en voor follow-up, en bouw daarbij ook stopmomenten in.
3. Heb oog voor sociale determinanten van kinderwelzijn. Als jeugdartsen zien wij dat veel ongewenst gedrag en problematiek hun wortel vinden in de thuissfeer en opvoeding. Het is cruciaal dat ook niet-sociaalgeneeskundigen in het spreekuur meer aandacht besteden aan de sociale anamnese en niet-medicamenteus beleid. En dat geldt in het bijzonder bij kinderen met ADHD-verschijnselen.
auteurs
Jeffrie Quarsie, jeugdarts, arts publieke gezondheid, sociaal wetenschapper
Kelli Tiggelman, jeugdarts KNMG, arts maatschappij + gezondheid
Tom van Mierlo, kinderarts, opleider kindergeneeskunde
prof. dr. Jim van Os, psychiater
contact
kelli.tiggelman@vggm.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten:
1.ADHD bij kinderen | NHG-Richtlijnen
2.Zorgstandaard ADHD (2019) https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/adhd/introductie, geraadpleegd op 12 april 2023
3.EBRO Richtlijn Medicamenteuze behandeling ADHD bij kinderen (2019) https://www.ggzstandaarden.nl/uploads/side_products/53bc4f109c4d535eff6f309cbe823502.pdf
4.Stichting Farmaceutische Kengetallen, Groei volwassen gebruikers methylfenidaat zet door. 27 januari 2022, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 157 Nr 4.
Lees ook:
J.K Buitelaar
(em) hoogleraar psychiatrie en kinder- en jeugdpsychiatrie, Nijmegen
Het is gepast de noodklok te luiden wanneer er signalen zijn dat de klinische praktijk op zorgelijke wijze afwijkt van de richtlijnen. Maar dan moeten de richtlijnen en de wetenschappelijke literatuur wel correct worden weergegeven. Dat is hier helaa...s niet het geval.
De NHG-richtlijn heeft betrekking op ADHD zonder comorbiditeit, voor ADHD met comorbiditeit (de grote meerderheid van de gevallen) dient verwezen te worden naar specialistische zorg. Alle richtlijnen geven aan te beginnen met psycho-educatie en te vervolgen met gedragsinterventies, indien er sprake is van bijkomende gedragsproblemen en bij lichte ernst van de ADHD. De ADHD-zorgstandaard zegt: “Medicatie kan worden ingezet in overleg met de patiënt of met de ouders en het kind/jongere en afhankelijk van de leeftijd, de ernst van de symptomen en comorbiditeit”. Er is geen enkele richtlijn die voorschrijft medicatie alleen tijdelijk voor te schrijven. Wel dienen effecten en eventuele bijwerking regelmatig gemonitord te worden.
De langetermijnveiligheid van medicatie is uitvoerig onderzocht. Als voorbeeld liet een recent Europees onderzoek bij ruim 1400 jongeren zien dat er geen reden tot zorg is voor effecten op de groei, hartslag en bloeddruk, en slaap (Man et al. 2023; Carucci et al. 2023; Häge et al. 2024; Buitelaar et al. 2022). Medicatie is nog steeds effectief bij gebruik na twee jaar, zoals bleek uit een dubbel-blinde onttrekkingsstudie (Matthijssen et al. 2019). Bij volwassenen met ADHD blijken suïcidaliteit, depressie en gebruik van psychische hulp significant minder te zijn in periodes met medicatiegebruik dan in periodes zonder medicatie (Taipale et al. 2024).
Ongepaste alarmering doet meer kwaad dan goed.
Jan Buitelaar (Jan.Buitelaar@radboudumc.nl)
(em) hoogleraar psychiatrie en kinder- en jeugdpsychiatrie, Radboudumc en Karakter Kinder- en Jeugdpsychiatrie
Pieter Hoekstra (p.hoekstra@accare.nl)
Hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, UMC Groningen, en Accare
Mogelijke belangenverstrengeling
JB heeft honoraria ontvangen van Takeda, Medice, Angelini, Neuraxpharm, Boehringer-Ingelheim en Servier voor een adviseurschap en/of als spreker.
PH heeft honorarium ontvangen van Takeda voor de ontwikkeling van educatief materiaal.
Referenties
Matthijssen AM, Dietrich A, Bierens M, Kleine Deters R, van de Loo-Neus GHH,
van den Hoofdakker BJ, Buitelaar JK, Hoekstra PJ. Continued Benefits of
Methylphenidate in ADHD After 2 Years in Clinical Practice: A Randomized
Placebo-Controlled Discontinuation Study. Am J Psychiatry. 2019 Sep
1;176(9):754-762
Man KKC, Häge A, Banaschewski T, Inglis SK, Buitelaar J, Carucci S,
Danckaerts M, Dittmann RW, Falissard B, Garas P, Hollis C, Konrad K, Kovshoff H,
Liddle E, McCarthy S, Neubert A, Nagy P, Rosenthal E, Sonuga-Barke EJS, Zuddas
A, Wong ICK, Coghill D; ADDUCE Consortium. Long-term safety of methylphenidate
in children and adolescents with ADHD: 2-year outcomes of the Attention Deficit
Hyperactivity Disorder Drugs Use Chronic Effects (ADDUCE) study. Lancet
Psychiatry. 2023 May;10(5):323-333.
Carucci S, Zuddas A, Lampis A, Man KKC, Balia C, Buitelaar J, Danckaerts M,
Dittmann RW, Donno F, Falissard B, Gagliano A, Garas P, Häge A, Hollis C, Inglis
SK, Konrad K, Kovshoff H, Liddle E, McCarthy S, Neubert A, Nagy P, Rosenthal E,
Sonuga-Barke EJS, Wong ICK, Banaschewski T, Coghill D. The Impact of
Methylphenidate on Pubertal Maturation and Bone Age in ADHD Children and
Adolescents: Results from the ADHD Drugs Use Chronic Effects (ADDUCE) Project. J
Atten Disord. 2024 Mar;28(5):722-739.
Häge A, Man KKC, Inglis SK, Buitelaar J, Carucci S, Danckaerts M, Dittmann
RW, Falissard B, Garas P, Hollis C, Konrad K, Kovshoff H, Liddle E, McCarthy S,
Neubert A, Nagy P, Rosenthal E, Sonuga-Barke EJS, Zuddas A, Wong ICK, Coghill D,
Banaschewski T. Methylphenidate and Sleep Difficulties in Children and
Adolescents With ADHD: Results From the 2-Year Naturalistic Pharmacovigilance
ADDUCE Study. J Atten Disord. 2024 Mar;28(5):699-707.
Buitelaar JK, van de Loo-Neus GHH, Hennissen L, Greven CU, Hoekstra PJ, Nagy
P, Ramos-Quiroga A, Rosenthal E, Kabir S, Man KKC, I Wong, Coghill D; ADDUCE
consortium. Long-term methylphenidate exposure and 24-hours blood pressure and
left ventricular mass in adolescents and young adults with attention deficit
hyperactivity disorder. Eur Neuropsychopharmacol. 2022 Nov;64:63-71.
Taipale H, Bergström J, Gèmes K, Tanskanen A, Ekselius L, Mittendorfer-Rutz
E, Helgesson M. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medications and Work
Disability and Mental Health Outcomes. JAMA Netw Open. 2024 Mar 4;7(3):e242859.
G.M. Marijnissen
kinder- en jeugdpsychiater, Leiden
Wanneer in Medisch Contact de alarmbel wordt geluid, staan wij natuurlijk direct op scherp. Als kinder- en jeugdpsychiaters, dagelijks betrokken bij multimodale behandelingen van kinderen met ADHD, onderschrijven wij enkele belangrijke punten uit het... artikel vol zorgen omtrent de ADHD-behandelingspraktijk in Nederland van collega Quarsie.
We reageren hier omdat een aantal statements in de publicatie naar onze mening nuancering verdienen. De wetenschappelijk onderbouwing neerzetten als “dun bewijs” is wat ons betreft onnodig polariserend. Op korte termijn is de effectiviteit van ADHD-medicatie prima onderzocht. Kijk bijvoorbeeld naar de netwerk-meta-analyse van Cortese in Lancet Psychiatry van 2018, die resultaten van RCT’s in ruim 10.000 kinderen samenvat.
De auteurs hebben zeker een punt wanneer ze aankaarten dat veel van de onderzoeken lijden onder belangverstrengeling met de farmaceutische industrie en wanneer ze benoemen dat langdurig onderzoek nauwelijks voorhanden is. In deze context is het wel goed de MTA-studie te noemen, die liet zien dat medicatie minstens 14 maanden effectief blijft, mits onder andere de therapietrouw intensief wordt gevolgd en de dosering zorgvuldig wordt ingesteld (The MTA Cooperative group, 1999). Het hebben van ADHD geeft een verhoogde kans op verschillende negatieve uitkomsten zoals verlies van werk en betrokkenheid bij ongevallen (i.e. Dalsgaard et al. 2015, Sun et al., 2019) en, een aantal grote bevolkingsregisterstudies laat zien dat medicamenteuze behandeling van ADHD hier een beschermend effect op heeft (i.e. Dalsgaard et al. 2015b, Chang et al., 2017; Chen et al., 2020; Li et al., 2022)
Wat betreft de ‘stagnerende lengte en gewicht’, deze zijn doorgaans klinisch niet relevant. Zie ook de nieuwe ADDUCE-studie die 1410 kinderen 2 jaar lang prospectief volgde (Man et al.2023). Wel dienen de biologische parameters voorafgaand aan de behandeling, na 3 en 6 maanden en vervolgens halfjaarlijks gemeten te worden.
We zijn het volmondig eens met een pleidooi voor consequente monitoring en regelmatige stopmomenten, veel kinderen en jongeren hebben in de loop van hun ontwikkeling geen medicamenteuze ondersteuning meer nodig en de prevalentiecijfers van ADHD medicatie gebruik in Nederland zijn inderdaad hoog. Echter standaard uitgaan van een kortdurend behandeltraject lijkt ons wishful thinking bij een chronische aandoening zoals ADHD. In dit kader hoeft van ‘afbouwen’ van stimulantia trouwens geen sprake te zijn. De middelen kunnen zonder afbouwen gestaakt worden.
Godfried Marijnissen, kinder- en jeugdpsychiater, Youz, Leiden
Gwen Dieleman, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC, Rotterdam
Pieter de Nijs, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC, Rotterdam
Bram Dierckx, kinder- en jeugdpsychiater, klinisch farmacoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Referentielijst
Chang Z, Quinn PD, Hur K, Gibbons RD, Sjölander A, Larsson H, D'Onofrio BM. Association Between Medication Use for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Risk of Motor Vehicle Crashes. JAMA Psychiatry. 2017 Jun 1;74(6):597-603. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0659. PMID: 28492937; PMCID: PMC5539840.
Chen VC, Chan HL, Wu SI, Lu ML, Dewey ME, Stewart R, Lee CT. Methylphenidate and mortality in children with attention-deficit hyperactivity disorder: population-based cohort study. Br J Psychiatry. 2020 Jul 14:1-9. doi: 10.1192/bjp.2020.129. Epub ahead of print. PMID: 32662370.
Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, Mohr-Jensen C, Hayes AJ, Carucci S, Atkinson LZ, Tessari L, Banaschewski T, Coghill D, Hollis C, Simonoff E, Zuddas A, Barbui C, Purgato M, Steinhausen HC, Shokraneh F, Xia J, Cipriani A. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2018 Sep;5(9):727-738. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30269-4. Epub 2018 Aug 7. PMID: 30097390; PMCID: PMC6109107.
Dalsgaard S, Østergaard SD, Leckman JF, Mortensen PB, Pedersen MG. Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Lancet. 2015 May 30;385(9983):2190-6. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61684-6. Epub 2015 Feb 26.
Dalsgaard S, Leckman JF, Mortensen PB, Nielsen HS, Simonsen M. Effect of drugs on the risk of injuries in children with attention deficit hyperactivity disorder: a prospective cohort study. Lancet Psychiatry. 2015 Aug;2(8):702-709. doi: 10.1016/S2215-0366(15)00271-0. Epub 2015 Jul 22.
Li L, Chang Z, Sun J, Jangmo A, Zhang L, Andersson LM, Werner-Kiechle T, Ahnemark E, D'Onofrio BM, Larsson H. Association Between Pharmacological Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Long-term Unemployment Among Working-Age Individuals in Sweden. JAMA Netw Open. 2022 Apr 1;5(4):e226815. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.6815. PMID: 35476068; PMCID: PMC9047436.
Man KKC, Häge A, Banaschewski T, Inglis SK, Buitelaar J, Carucci S, Danckaerts M, Dittmann RW, Falissard B, Garas P, Hollis C, Konrad K, Kovshoff H, Liddle E, McCarthy S, Neubert A, Nagy P, Rosenthal E, Sonuga-Barke EJS, Zuddas A, Wong ICK, Coghill D; ADDUCE Consortium. Long-term safety of methylphenidate in children and adolescents with ADHD: 2-year outcomes of the Attention Deficit Hyperactivity Disorder Drugs Use Chronic Effects (ADDUCE) study. Lancet Psychiatry. 2023 May;10(5):323-333. doi: 10.1016/S2215-0366(23)00042-1. Epub 2023 Mar 20. PMID: 36958362.
Sun S, Kuja-Halkola R, Faraone SV, D'Onofrio BM, Dalsgaard S, Chang Z, Larsson H. Association of Psychiatric Comorbidity With the Risk of Premature Death Among Children and Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. JAMA Psychiatry. 2019 Nov 1;76(11):1141-1149. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.1944.
The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999 Dec;56(12):1073-86. doi: 10.1001/archpsyc.56.12.1073. PMID: 10591283.
J.C. Kroesen
Physician Assistant Psychiatrie met als specialiteit ADHD en psychofarmacologie
De schrijvers zijn erg kritisch over het voorschrijven van methylfenidaat aan jeugdigen en focussen nogal op de veronderstelde bijwerkingen.
Dat verdient enige tegenspraak met onderbouwing.
Het lijkt er eerder op dat methylfenidaat de slaap niet... verstoord maar juist verbetert.
Slaapproblemen bij onbehandelde ADHD zijn meer persistent.
https://www.psychiatryadvisor.com/home/topics/adhd/methylphenidate-sleep-adhd/
psychiater, Heerenveen
Ik heb de genoemde samenvatting even gelezen. Allereerst een kolossale uitval in het onderzoek van rond de 50 %! En niets over de reden van uitval. Dan blijkt dat de slaap verslechtert bij de groep zonder adhd en zonder medicatie (da's gek toch?) en ...dat de slaap verbetert bij de beide groepen met adhd waarvan de ene groep wel mf gaat gebruiken en de andere niet.
Hoe je hieruit wilt concluderen dat mf de slaap verbetert snap ik niet.
H. v.d. Pol
J.C. Kroesen
Physician Assistant Psychiatrie met als specialiteit ADHD en psychofarmacologie
Het onderzoek heeft inderdaad forse beperkingen. Daarom zeg ik ook dat het erop lijkt.
Ik heb van mijn volwassen patiënten geleerd dat een flink deel van hen juist beter slaapt op methylfenidaat. ( Die waren "stout", ik waarschuwde hen er in eerste ...instantie ook voor) Hun argumentatie; als ik niet kan slapen omdat ik mijn kop niet stil krijg en dat lukt overdag wel met pillen, waarom zou dat dan voor het slapen niet helpen.
Mijn ervaring: Zo ongeveer 30% slaapt erop als een os.
K. van Harrewijn
Kinderarts, Zoetermeer
Helaas moet ik constateren dat de kennis van de schrijvers niet erg groot is. En is ook erg populistisch. Niet prettig ook voor ouders die na lang wikken en wegen besloten hebben te starten met medicatie voor hun kind en al tegen al deze vooroordelen... moeten oproeien. Jammer dat de redactie dit soirt artikelen plaatst.
Helaas benoemt de richtlijn ook niet de risico’s van niet behandelen.
Inderdaad kunnen bij voorschrijvers die geen ervaring hebben genoemde bijwerkingen ontstaan. Hoewel depressie sowieso een bekende comorbiditeit is van adhd. Wanneer gedacht wordt aan een mogelijke rol van medicatie wordt er geswitcht naar een ander middel. Een verschoven bioritme (problemen met inslapen) komt bij de helft van de kinderen/ volwassenen voor voordat er gestart is met wat voor medicatie dan ook.
Behandelaren meten en wegen standaard. En vertraagde groei komt vooral voor bij kinderen die erg lijden onder hun adhd. Bij hen wordt onmacht standaard aangezien voor onwil. Dus hun zelfbeeld is nihil. Doen aan vroeg-signaleren en preventie. De dosis moet ook afgestemd worden op het betreffende individu. Er is geen standaard dosering zoals bij paracetamol.
Door de overgang van de dot’s adhd en overige psychiatrie naar de gemeenten worden er nog nauwelijks kinderartsen in deze tak van sport opgeleid. Ziekenhuizen, waar kinderartsen worden opgeleid, gaan de aanbesteding niet aan.
Gemeenten willen graag de medicatie naar de huisartsen overgedragen hebben. Met alle gevolgen van dien.
Kinder- en jeugdpsychiater, Peter Hulshof, Eelderwolde
Hierbij de genoemde referenties:
1. https://kenniscentrum-kjp.nl/professionals/adhd/
2. Parens E et al. Facts, values, and attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): an update on the controversies. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2009 J...an 19;3(1)
3. https://www.nimh.nih.gov/funding/clinical-research/practical/mta/multimodal-treatment-of-attention-deficit-hyperactivity-disorder-mta-study
4. Swanson J et al. Stimulant-related reductions of growth rates in the PATS. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Nov;45(11)
5. KC Man et al. Long-term safety of methylphenidate in children and adolescents with ADHD: 2-year outcomes of the Attention Deficit Hyperactivity Disorder Drugs Use Chronic Effects (ADDUCE) study, The Lancet, Volume 10, issue 5, March 2023
6. McCabe et al. Age of Onset, Duration, and Type of Medication Therapy for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Substance Use During Adolescence: A Multi-Cohort National Study, JAACAP, Volume 55, issue 6, April 2016
Kinder- en jeugdpsychiater, Eelderwolde
Zoals collega's in eerdere reacties al aangeven is dit artikel erg eenzijdig en onzorgvuldig onderbouwd. Er worden bovendien grote woorden (en beelden) gebruikt, waarbij met name de (kinder)psychiatrie in een slecht daglicht wordt gesteld. Daarom en ...om het gevaar af te wenden dat hier een onjuist beeld ontstaat over ADHD-medicatie, voel ik de behoefte om ook nog eens te reageren. Omdat woorden tekort schieten in de reactiemogelijkheid van max. 7000 tekens zal ik mij beperken tot de meest essentiële en enkele referenties geven voor nadere informatie.
Allereerst verbaast het mij dat dit artikel is geschreven zonder medewerking van een kinderpsychiater. Het is nu alsof een schilder de timmerman adviseert om geen zaag meer te gebruiken, omdat deze te gevaarlijk zou zijn. Uit het artikel zelf blijkt dit ook een gemis, omdat de nodige wetenschappelijke kennis en praktijkervaring duidelijk ontbreekt.
Wat praktijkervaring betreft kan ik niet namens de hele beroepsgroep spreken maar uit eigen ervaring spreken. Deze ervaring (bij verschillende instellingen) en samenwerking met andere collega's in het veld heeft mij geleerd dat de afweging om al dan niet te starten met medicatie juist binnen de kinderpsychiatrie altijd zorgvuldig iom kind, ouders en school wordt gedaan na uitgebreide diagnostiek en psycho-educatie en op grond van de laatste wetenschappelijke inzichten. Zo is hierover naast de al genoemde richtlijnen veel gepubliceerd (zie oa 1,2).
Naast de boodschap dat medicatie te snel wordt ingezet lijkt dit artikel een 2e boodschap te hebben, nl. dat de effectiviteit van medicatie niet tot nauwelijks is bewezen. Dit wordt in het artikel op verschillende plekken als een gegeven benoemd. Ook hier is al zeer veel literatuur over gepubliceerd en het lijkt mij veel te kort door de bocht om op basis hiervan te zeggen dat het medicatie niet effectief is op de lange termijn en dat er dun bewijs is voor effectiviteit op zich. Er is mogelijk geen ander middel zo uitgebreid onderzocht als stimulantia bij kinderen. Medicatie wordt wordt ook niet voor niets als behandeling opgenomen in de richtlijnen. Op grond van alle onderzoek (zie oa 2,3) kan gesteld worden dat de effectiviteit tot 12 maanden onomstotelijk is bewezen en dit zeer waarschijnlijk ook tot 24 maanden zo is. Dat het effect daarna niet goed kan worden aangetoond heeft onderzoekstechnische redenen, maar betekent niet dat het niet meer werkt. Het ontbreken van bewijs is niet hetzelfde als bewijs dat iets niet werkt!
Exact dit laatste is de reden dat wij ons aan de richtlijn houden die aangeeft dat minimaal eens per jaar een stopperiode wordt geprobeerd en dat minimaal 2 x per jaar evaluaties plaats vinden.
Wat de bijwerkingen betreft zijn de auteurs ook weer veel te kort door de bocht door gewoon maar een opsomming te geven van alle mogelijke bijwerkingen. Uiteraard kan er sprake zijn van dit soort bijwerkingen, zoals met vele medicijnen. Dat is dan ook de reden dat medicatiegebruik zorgvuldig gemonitord moet worden, juist bij kinderen. Het gaat te ver om hier op elke genoemde bijwerking in te gaan, maar een paar wil ik wel noemen. Zo is al lang bekend dat het effect op de lengtegroei niet klinisch relevant is, zo die er al is (4,5). En is ook bekend dat het risico op verslaving en depressie netto juist afneemt bij zorgvuldig gebruik van ADHD-medicatie (oa 6).
Op dit soort mogelijke bijwerkingen zal uiteraard wel altijd moeten worden gecontroleerd en waar mogelijk maatregelen worden genomen.
Wat de aanbevelingen door de auteurs betreft zie ik eigenlijk niets dat we niet al doen binnen de kinderpsychiatrie. Alleen de termijn die wordt genoemd van een paar maanden verbaast mij, want dit is in tegenspraak met de door de auteurs zelf genoemde richtlijnen die uitgaan van controles per half jaar.
Zelf zou ik de aanbevelingen eerder als volgt hebben geformuleerd:
Bij de keuze en planning van behandeling van ADHD zijn van belang:
– Een goede diagnostiek en vaststelling van de ernst en oorzaak van de symptomen.
– Aanwezigheid en ernst van secundaire gevolgen van de stoornis (verstoringen in het gezinsklimaat, leerachterstanden, sociaal functioneren)
– Heb oog voor mogelijke bijkomende problemen
– Houdt rekening met het feit dat een behandeling zich dikwijls over meerdere jaren uitstrekt, wat een goede samenwerking tussen behandelaar(s) en kind en gezin vereist.
De auteurs waarschuwen in hun artikel voor het gevaar dat onze kundigheid in de maatschappij kan eroderen en wij mogelijk sceptici voer geven om artsen te wantrouwen. Intussen dragen zij daar echter zelf aan bij door openlijk te twijfelen aan de professional die ADHD-medicatie voorschrijft. Niet collegiaal en bovenal gevaarlijk! Ouders (en kinderen) zullen goed geïnformeerd moeten worden over bovenstaande aandachtspunten en de kennis die bestaat over mogelijke vormen van behandeling. Alleen dan zullen zij in staat zijn om weloverwogen beslissingen te nemen ten aanzien van de behandeling en eventuele inzet van medicatie. Omdat bij veel kinderen de diagnostiek complex is, er mogelijke onzekerheden zijn ten aanzien van de effectiviteit en bijwerkingen en er sprake is van onderling sterk verschillende opvattingen kan dit proces soms ingewikkeld zijn. Onjuiste informatie zou kunnen leiden tot beslissingen op verkeerde gronden en het mogelijk onthouden van een waardevolle behandelmogelijkheid. Onze taak is het om kind en ouders hier zo goed mogelijk in bij te staan. Hoewel ik de zorgen van de auteurs over toenemend medicatiegebruik begrijp en ondersteun dat wij hierin terughoudendheid dienen te betrachten is de manier waarop dit in dit artikel wordt belicht onjuist en misleidend.
Er bestaat een gezonde maatschappelijke discussie over de rol van medicatie en het toenemend gebruik hiervan, waarbij de vraag wordt gesteld of medicatie op zichzelf goed of slecht is. In plaats van deze vraag proberen te beantwoorden zou de discussie echter moeten gaan over de manier waarop we veranderingen kunnen bewerkstelligen binnen gezinnen, het klaslokaal, de school, het gezondheidszorgsysteem en de Nederlandse cultuur om op deze manier de incidentie van kenmerken passend bij ADHD terug te dringen en de kans dat kinderen die deze kenmerken hebben vastlopen. Wanneer ouders en kind het nodig vinden om medicatie in te zetten om vastlopen te voorkomen, moeten zij, buiten deze discussie om, gewoon goed geïnformeerd worden over de beperkingen en te verwachten effecten van medicatie én niet-medicamenteuze therapie.
[Reactie gewijzigd door op 03-03-2024 15:41]
P.J.H. Franzen
Kinder- en Jeugdpsychiater, Dwingeloo
Mooi overzicht, collega.
Ik was van plan een zelfde soort overzicht te geven maar je bent me voor.
Kan me helemaal in je reactie vinden.
M.E. Seubert
internist-intensivist, Amsterdam
In welke mate speelt ons schoolsysteem een rol in de toename van ADHD en de noodzaak voor medicatie? Een studie in Noorwegen laat de variatie tussen scholen mooi zien*. AD(H)D is vaak lastig en tegelijk een kracht, maar is er een manier om de variat...ie in mensen toondersteunen en vooruit te helpen in plaats van de voortdurende regressie naar gemiddelden?
*Cheesman R, Eilertsen EM, Ayorech Z, Borgen NT, Andreassen OA, Larsson H, Zachrisson H, Torvik FA, Ystrom E. How interactions between ADHD and schools affect educational achievement: a family-based genetically sensitive study. J Child Psychol Psychiatry. 2022 Oct;63(10):1174-1185. doi: 10.1111/jcpp.13656. Epub 2022 Jul 4. PMID: 35789088; PMCID: PMC9796390.
I.F. van Lingen
Huisarts, Hellendoorn
Bij een druk kind wordt door school al heel snel om medicatie geroepen. Ik mis in het traject daarna, dus voor het voorschrijven, regelmatig een breed onderzoek.
Een goede trauma anamnese lijkt mij noodzakelijk en evidence based. De aantallen k...inderen die regelmatig met huiselijk geweld of seksueel misbruik in aanraking komen en daarop reageren met hyperalert druk gedrag (of dissocierend, ASS achtig gedrag) ligt hoger dan ik terugzie in de brieven van de jeugdpsychiaterie. En intelligentieonderzoek ontbreekt meestal geheel, terwijl over- en ondervraging ook gedrag kan geven dat een stoornis nabootst.
Over in het stuk en in de reacties genoemde standpunten valt veel te zeggen. Laten we dat vooral doen. Sommige kinderen floreren met medicatie, anderen een stuk minder en er valt nog veel te winnen als we samen kritisch blijven kijken.
Voetnoot. Helaas worden de meeste kinderen tegenwoordig hooguit binnen de psychiatrie ingesteld en daarna zo spoedig mogelijk terugverwezen naar de huisarts.
J.C. Kroesen
Physician Assistant Psychiatrie met als specialiteit ADHD en psychofarmacologie
Van dit artikel kan ik alleen het volgende vinden: Stemmingmakerij en vooringenomen. Demedicalisatiekerk.
R.G. van Ommen-Koolmees
Kinderarts , Oegstgeest
Hierbij reageer ik namens het ADHDnetwerkbestuur. ( www.adhdnetwerk.nl)
Hierin zijn kinder en jeugpsychiaters, jeugdartsen, huisarts, verpleegkundig specialisten en ikzelf als kinderarts vertegenwoordigd .
Wij zijn onafhankelijk en houden de liter...atuur rondom ADHD bij kinderen, jongeren en volwassenen bij en geven informatieavonden met lezingen ( evidenced based ) aan onze leden. Allen behandelaren van kinderen, jongeren en volwassenen van ADHD.
Wij vinden dat dit artikel een veel te eenzijdig beeld geeft en niet goed is onderbouwd. Zo is er in 2023 een artikel in de Lancet gepubliceerd over langetermijneffecten wat niet wordt aangehaald. Slaapproblemen zijn er vaak ook zonder medicatie en van onderbehandelde ADHD kun je ook depressief worden.
Insteek van behandeling is een zorgvuldige afweging met kind, jongere en ouders, rekening houdend met context van school, gezin en 3e milieu. Medicatie kan onderdeel zijn van behandeling waarbij goede monitoring van werking en bijwerkingen een belangrijk onderdeel van de behandeling is.
De stelling “ kinderen met ADHD krijgen veel te snel medicatie” is derhalve onzorgvuldig en doet zorgverleners die zich met kinderen en jongeren bezig houden en de kinderen en jongeren zelf tekort.
Bij ADHD lever je maatwerk. Het is geen “ one size fits all” zoals degene die er dagelijks mee te maken hebben allang weten.
Gynaecoloog np, Verdun, Autralie
Interessant om te zien hoeveel collega’s hun persoonlijke praktijkervaring citeren als ‘bewijs’ dat Rx bij ADHD bij schoolkinderen wel degelijk helpt. Verheerlijkte casuistiek à la placebo versus wetenschappelijk bewijs!
Natuurlijk staan dokters... in de dagelijkse praktijk onder parenterale druk om een pilletje voor te schrijven. Het lastig om deze druk te weerstaan.
Maar in een ingezonden brief zou men een meer genuanceerde relativerende respons op basis van ratio mogen verwachten.
De kloof tussen wetenschappelijk bewijs en persoonlijke ervaring /geloof
R. Karemaker
Psychiater , Rotterdam
In de opleiding heb ik een jaar lang vooral tieners met AD(H)D gezien, ze ingesteld op medicatie en daardoor op zien bloeien. Inderdaad een positieve invloed op het zelfvertrouwen, het zelfbeeld en dus het sociale leven/de psychosociale ontwikkeling.... Een beetje puber slikt immers echt geen pillen als hij of zij er geen baat bij heeft. De schooljaren zijn er ook om het niveau dat er in zit te behalen met de overeenkomstige diploma’s. Hoe het leven daarna in te richten is een tweede, het is en blijft een handicap waarbij het allicht beter zou zijn het leven en de baan erop in te richten dan uit te gaan van medicatie totaan de pensionering. De evidence voor de behandeling van volwassenen is ook niet zo stevig dacht ik, maar deze volwassen/uitgestudeerde patiënten verwachten vaak wel een kritiekloze continuïteit van de receptuur. Dat is wel een discussie waard m.i.
Veel bewondering voor collega Kuiper, ik denk dat u veel depressies hebt voorkòmen door uw goede zorgen, zowel bij de kinderen zelf alsook bij de ouders. Hoe moeilijk om je kind te zien worstelen met een aangeboren handicap waarbij het leven voor de vriendjes en vriendinnetjes een veel minder grote chaotische worsteling is. En als er dan medicatie is die deze klachten mitigeert en het leren op allerlei gebied net wat minder problematisch maakt - want àlles oplossen met een pilletje is echt een illusie - dan is de indicatie toch gewoon daar. En dan maar duimen dat de bijwerkingen meevallen en het middel niet erger wordt dan de kwaal. En het kind/de puber dus weigert verder iets te proberen, een ander middel dan methylfenidaat krijgt zo vaak geen kans meer.
Ik ben het dan ook pertinent oneens met de strekking van dit artikel, alsof er kinderen onterecht zouden worden behandeld met enorm schadelijke middelen zonder adequate diagnose, controle, begeleiding en follow-up. Ik denk dat ouders überhaupt pas hulp zoeken als ze de hierboven aanbevolen stap 1 al op allerlei manieren hebben geprobeerd en vast zijn gelopen in de aandoening.
Depressies worden vooral gezien bij de originele Concerta, het slaapgebrek is ook een onderdeel van de aandoening (verlate slaapfase probleem) waardoor ook zonder medicatiegebruik er in de schoolleeftijd (want vaste starttijd is 8.30am) er een slaapprobleem is. Mensen met ADHD hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een verslaving, eveneens inherent aan de aandoening, dus medicatie ongebreideld uitschrijven is uit den boze. Maar dat een kind in de school/studie leeftijd die baat heeft bij het middel dit blijft gebruiken om zich psychosociaal zo gezond mogelijk te ontwikkelen lijkt me logisch, dus waarom dit langer durende gebruik vragen oproept ontgaat mij een beetje. Je stopt een behandeling toch pas als het doel - een zo gezond mogelijke ontwikkeling - bereikt is?
Wim Jacobs Arts GGZ Oost-Brabant, Boxmeer
Genoemd artikel had wat genuanceerder kunnen zijn.
Een aantal aannames zonder onderbouwing.( te snel en te lang voorgeschreven )
Met uw aanbevelingen ben ik het overigens volledig eens.
Ik werk nu voor het vijfde jaar op de GGZ waarbij ik de ADHD.../ADD medicatie verzorg voor kinderen van 6 tot 18 jaar en jeugdigen tot 23 jaar.
Het traject dat tevoren hier op de GGZ Oost Brabant gevolgd is bevat uitgebreide diagnostiek om tot een betrouwbare diagnose te komen. Dan voorlichting en begeleiding van ouders en kind. Psychoeducatie en psychomotorische training. Begeleiding van de ouders zo nodig.
Helaas is dit niet altijd voldoende en kan medicatie een belangrijke toevoeging zijn.
Tevoren worden altijd contra indicaties besproken, bijwerkingen en beoogde werking.
Bij Methylfenidaat en Dexamfetamine worden altijd weekeindvrije en vakantievrije periodes besproken,en ook ingelast ( Niet bij Atomoxetine dat continu genomen moet worden )Bijwerkingen , met name ook op mentaal gebied, hebben in elk consult aandacht. Alle fysieke controles worden volgens de NHG standaard uitgevoerd.
Ook wordt in het consult besproken om de medicatie te minderen, te stoppen of juist wat te verhogen.
Ik zie heel mooie resultaten bij de kinderen die zo zelf zeer gemotiveerd zijn de medicatie te nemen.
Het gaat er niet om dat een druk kind wat rustiger wordt, het gaat erom dat het kind een betere concentratie en aandacht heeft. En dat merken ze in de meeste gevallen.
Dat heeft niets met maakbaarheid van het leven te maken, maar met het helpen van het kind. Het kind staat voorop.
Je ziet de schoolresutaten vooruit gaan en dat komt niet door toegenomen intelligentie, maar wel door het feit dat de aanwezige intelligentie beter ingezet wordt door concentratie en aandacht.
Kortom : medicatie als aanvulling op eerdere genoemde begeleiding is een zeer waardevolle manier om het kind en de ouders te ondersteunen.
Zie ook : Dr. Glenn Dumont . Praktische farmacotherapie bij ADHD
Ebbelaar's klinische psychofarmacoliogie . Deel 2 Psychofarmaca bij ADHD
R.J. Kuiper
Huisarts
Ik kan mij met mijn 20 jaar ervaring van begeleiding van patiënten met ADHD en deze medicatie absoluut niet vinden met de strekking en de informatie in dit artikel.
Beperking in de zowel lichamelijke als de geestelijke ontwikkeling is als onwaar al ...lang geleden verlaten. En na 20 jaar heb ik dat nog nooit mogen meemaken.
Er is een duidelijke significante verbetering van de cognitieve functies te zien wat zich uit in betere prestaties op school en werk. Zowel ouders als leerkracht als de patient zelf ervaart dit duidelijk, met opvallend vaak opschaling in klas of leergang. En dus ook een blijvend effect wanneer het middel wordt gebruikt. Na staken neemt het weer af.
Het is allang bekend dat de kosten van psychoeducatie de pan uitrijzen met zeer beperkt effect en vooral niet beklijvend. Los van het feit dat de GGZ in Nederland niet in staat zou zijn deze vorm van therapie te geven.
De opmerking dat deze vorm van therapie aan de familie gegeven dient te worden als dat zij een onderdeel van het probleem zouden zijn is wat mij betreft een minachting voor de ouders en anderen in het gezin. De wanhoop die zij met zich meenemen naar mij wanneer van alles al is geprobeerd zonder effect is bedroevend om te zien en wordt te vaak veroorzaakt door medische professionals die medicatie maar blijven afhouden op basis van ouderwetse data en meningen.
Al de bijwerkingen die worden benoemt zijn (voor de patient) relatief te hoge doseringen die gegeven worden en die te vermijden zijn bij juiste begeleiding. Kennis van de verschillende vormen van deze medicatie is hiervoor wel vereist.
Het optreden van de genoemde depressies, convulsies en andere psychiatrische pathologie berust op het feit dat deze al aanwezig waren bij de patient maar door de ADHD werden gemaskeerd. Zelfs epilepsie heb ik naar boven zien komen tijdens het opstarten met methylfenidaat , terwijl dit bij videothuis analyse allang terug te zien was in de gedragingen van het kind. Het werd abuis gezien als ADHD gedrag en niet als insult.
Depressies zijn vaak voorkomend bij oudere ADHD door de immer optredende faalangst door het niet kunnen presteren op commando in onze maatschappij en het niet op de juiste wijze medicamenteuze therapie te hebben gekregen hiervoor. Het is diep frustrerend en beledigend om te weten dat je iets kan , maar het lukt je niet om het te laten zien.
De gotspe in het farmacokinderformularium dat kinderen niet meer dan 6 tabletten methylfenidaat per dag zouden mogen hebben leidt onvermijdelijk tot veel ondertherapie wat net zo slecht is als teveel medicatie.
Misinformatie via internet is een probleem voor ons als medische professionals, zie elders in deze MC. Maar de misinformatie in dit artikel spant wel de kroon. En is ronduit schadelijk voor onze patienten.
W.X.M. Geraets
Kinder- en Jeugdpsychiater/ Psychiater np, Düsseldorf
Ik ben het helemaal eens met Rik Stradmeijer. In mijn jarenlange praktijk heb ik bijna alleen ernstige gevallen behandeld. Na een uitvoerige diagnostiek met psycho- educatie heb ik in de meeste gevallen medicatie gegeven ook jarenlang. Verder heb ik ...mijn patiënten minstens een keer per 3 maanden gezien en met patiënten en ouders uitvoerig gesproken. ADHD is een ernstige diagnose, die levenslange consequenties heeft. Daarom is het van hoogste belang dat diagnose en behandeling in handen van kinder- en jeugdpsychiaters of psychiaters blijft. Daarmee spreek ik naar mijn mening het kernpunt van de problematiek in Nederland aan. Zolang de psychiatrische begeleiding zo problematisch is en met uiterst lange wachttijden gepaard gaat, is er geen sprake van een goede begeleiding van ADHD in Nederland.
Rik Stradmeijer, gepensioneerd psychiater, Gasselte
Ik zou bovenstaande vanuit de praktijk willen nuanceren. ADHD is een dimensionele aandoening die in verschillende mate van ernst voorkomt. Bij lichte tot matige vorm zou je kunnen starten met psychoeducatie maar bij ernstiger vormen komt psychoeducat...ie niet eens aan zonder gebruik van medicatie. Verder kan medicatie voor een kind 'levensreddend' zijn. Vaak komen kinderen pas in de GGZ terecht als er al langer ernstige problemen zijn en een kind dreigt opnieuw te blijven zitten of zelfs van school af moet. Dan kunnen binnen enkele weken gedrag en prestaties dusdanig beïnvloed worden dat een kind alsnog naar de volgende groep/klas kan. Dit is ook van essentieel belang voor de eigenwaarde van een kind die bv al jaren te horen heeft gekregen dat het wel kan maar niet wil.
Langerdurend gebruik is helaas vaak noodzakelijk maar dient goed begeleid te worden door een psychiater of specialistisch verpleegkundige. Zo kunnen, als bv gewenning optreedt, 'drugshollidays' worden ingelast bv tijdens de vakanties. Sommige kinderen/ volwassenen hebben bijwerkingen en andere niet. Het niet gebruiken van medicatie kan eveneens tot een scala aan klachten leiden zoals depressieve-, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen evenals verslavingen. Instellen en gebruik van medicatie moet onder controle plaatsvinden en hoort m.i. niet bij de huisarts thuis. Dit hoort thuis bij een levenslooppoli zoals we die in UK kennen.
I.K.F. Tiemens-van Putten
Huisarts, Nieuw Vennep
Zeer eens met dit artikel. Het lastige vind ik wel dat het moeilijk is om goede systeemtherapie in te zetten, wat heel vaak wel nodig is. Lange wachtlijsten en niet altijd even goede therapie/psycho-educatie. Ouders zetten vaak druk, willen soms zelf...s zonder diagnose medicatie starten om te zien of het helpt: "want over 3 weken is de toetsweek". Ook na uitleg dat medicatie de schoolprestaties niet verbetert . Blijft voor mij ook bijzonder dat de huisarts wel medicatie voor ADHD mag starten bij kinderen en niet bij volwassenen. Terwijl er bij kinderen heel vaak juist systeemtherapie/psycho-educatie nodig is.
J. Janson
Huisarts
De gewenste maakbaarheid van het leven en alle druk die mensen, in dit geval ouders, van alle kanten ervaren maakt dat er veel vraag is naar de makkelijke weg. Het idee is mooi en daar moeten we als artsen natuurlijk voor gaan, maar de hulpvraag is n...atuurlijk vaak; mijn kind moet rustiger worden, is daar een pilletje voor?