Gezondheidszorg Afghanistan krabbelt langzaam op
Plaats een reactieVeel Afghanen zetten zich in voor een betere samenleving
Martijn Vink bezocht twee weken lang Jalalabad en Kabul. Daar bekeek hij de voortgang van een aantal door hulporganisatie HealthNet TPO ondersteunde ziekenhuizen en gezondheids-projecten. Conclusie: het gaat traag, maar resultaten zijn er
en de inzet is indrukwekkend.
De VN-vlucht vanuit Kabul, die mij naar Jalalabad in Oost-Afghanistan heeft gebracht, landt midden op een Amerikaanse legerbasis; het vliegveld is in feite een Amerikaanse vesting. Ik zie legervoertuigen, helikopters en tenten met airconditioning. Hiervandaan stijgen drones op, die worden ingezet tegen de Pakistaanse Taliban.
Het kost veel moeite om het vliegveld te verlaten. Een behulpzame Amerikaanse soldaat geeft ons een lift naar de binnenste poort. Hij werkt op de basis en tot mijn verbazing vertelt hij nooit buiten de poort te komen. Na het passeren van verschillende controleposten – de buitenste ring wordt bewaakt door Afghaanse militairen – ben ik blij eindelijk buiten het vliegveld te komen. Weer terug in het echte Afghanistan!
Jalalabad zelf, de hoofdstad van de provincie Nangarhar, is prachtig gesitueerd: groene velden langs de rivier steken af tegen droge heuvels, de huizen verscholen achter muren. Meisjes in schooluniform lopen er in groepjes op straat. Veel vrouwen dragen een burka, de meeste mannen dragen traditionele Pasthun-kleding met een tulband. Deze reis is bedoeld om programma’s van ontwikkelingsorganisatie HealthNet TPO (zie kader), waar ik als arts-epidemioloog bij betrokken ben, te evalueren.
Vooruitgang
Na de val van de Taliban-regering in 2001 had Afghanistan zeer slechte gezondheidsindicatoren op het gebied van moeder- en kindsterfte. In grote delen van het land had de bevolking geen toegang tot enige vorm van gezondheidszorg. De nieuwe Afghaanse regering besloot daarom tot de invoering van een nationaal gezondheidssysteem, oftewel Basic Package of Health Services, dat zich richt op de grootste gezondheidsproblemen in het land: moeder- en kindzorg, vaccinaties, controle van infectieziekten, bestrijding van ondervoeding en geestelijke gezondheidszorg.
Inmiddels is vooruitgang geboekt op een aantal belangrijke gebieden: de kindersterfte is gedaald, hoewel nog steeds één op de tien kinderen vóór de leeftijd van 5 jaar overlijdt.1 In 2003, net na de val van de Taliban, lag de kindersterfte bijna tweemaal zo hoog.2 Daarnaast heeft nu ruim 57 procent van de bevolking binnen een uur lopen toegang tot een gezondheidszorgvoorziening.3 Het land telt inmiddels 149 overheidsziekenhuizen (14.534 bedden) en 2106 Health Centers.4 In 2003 had Afghanistan minder dan de helft van dit aantal gezondheidsvoorzieningen (1063), die bovendien in een slechte staat verkeerden en ongelijk over het land waren verdeeld.5
Binnen de Afghaanse gezondheidszorg werken 9184 artsen en 14.912 verpleegkundigen en verloskundigen.4 6 In 2003 lag dit aantal ongeveer drie keer lager.5 Jaarlijks wordt per Afghaan 47,3 international dollar aan gezondheidszorg uitgegeven, een verdrievoudiging sinds 2003. Het grootste gedeelte hiervan wordt door patiënten zelf betaald; slechts 20,8 procent komt uit overheidsfinanciering.7
Op een aantal gebieden is nog veel verbetering nodig. Zo zijn de prevalenties van moedersterfte (400 per 100.000 levend geboren kinderen), chronische ondervoeding bij kinderen (59,3% van de kinderen onder de 5 jaar) en psychiatrische problemen hoog.8 9 De opbouw van de gezondheidszorg in Afghanistan wordt bemoeilijkt door tekorten aan gekwalificeerd gezondheidszorgpersoneel, onveiligheid en een slechte infrastructuur in sommige delen van het land.
Bevallen
In de provincie Nangarhar is HealthNet TPO door de Afghaanse overheid gecontracteerd om de publieke gezondheidszorgvoorzieningen te organiseren en – waar mogelijk – te verbeteren. In het kader hiervan bezoek ik een aantal van deze voorzieningen.
Op de eerste dag van mijn bezoek ga ik naar een groot Comprehensive Health Center (CHC) in het Kama-district, in de buurt van Jalalabad. Dit levert curatieve zorg voor ongeveer 30.000 tot 60.000 personen. Alhoewel CHC’s ook toegerust zijn voor meer gecompliceerde bevallingen (o.a. bevallingen met een uitgezakte navelstreng, bloedtransfusies en curettages), worden ze in de praktijk vaak gemeden. Veel Afghaanse vrouwen bevallen thuis, zonder deskundige begeleiding van een arts of verloskundige. Veel mannen vinden het namelijk beschamend als hun vrouw buitenshuis bevalt en hierbij geholpen wordt door een mannelijke arts. Ook de afwezigheid van goede wegen en de onveiligheid onderweg zorgen ervoor dat veel zwangere vrouwen geen toegang hebben tot gezondheidszorg. De vrouwen die wel buitenshuis mogen of kunnen bevallen mijden vaak de Health Centers en gaan direct naar een – beter geacht – ziekenhuis.
Des te bijzonderder is het om te zien dat er maandelijks in dit CHC 120 bevallingen plaatsvinden. Het personeel is terecht trots. Zij weten dit te bereiken door goede voorlichting aan zwangeren te geven, door in gesprek te blijven met lokale leiders en door ervoor te zorgen dat er 24 uur per dag een arts en verloskundige beschikbaar zijn.
Dubbel bezet
De volgende dag bezoek ik het Public Health Hospital in Jalalabad, waarvoor onze organisatie ook verantwoordelijk is. Dit is een tweedelijnsziekenhuis voor vier provincies. Het heeft 425 bedden, maar in de praktijk liggen er meestal ongeveer 460 patiënten, doordat bedden dubbel worden gebruikt. Het ziekenhuis kent een heel hoog gebruik: zo vinden er maandelijks ongeveer 40.000 consulten, 6000 ziekenhuisopnames, 1600 operaties en 1500 bevallingen plaats. Helaas is er een beperkt budget en verkeren de gebouwen in slechte staat. Waar deze combinatie van factoren toe leidt is duidelijk te zien in de behandelunit voor kinderen met thalassemie, die op verzoek van lokale autoriteiten is geopend. Deze bestaat uit een rij van tien bedden: op ieder bed liggen meerdere kinderen die een bloedtransfusie of medicatie krijgen toegediend. Op alle afdelingen die wij bezoeken zijn de artsen graag bereid om uitleg te geven, vaak onder het genot van een kopje chai en Afghaanse snoepjes. De gynaecologische afdeling is – vanwege de grote zorgvraag – in de afgelopen jaren verbeterd en uitgebreid, maar als man krijg ik deze afdeling niet te zien!
De situatie op de neonatale afdeling maakt de meeste indruk op mij: er is een tekort aan couveuses zodat elke couveuse dubbel is bezet. Ook is er geen centrale zuurstofvoorziening. Op een aankleedkussen liggen vier pasgeboren premature baby’s die zuurstof nodig hebben. Het grijpt mij aan dat er maar voor twee van hen zuurstof beschikbaar is...
Inzet en moed
Twee dagen later ben ik in ons kantoor in Kabul. Ik bespreek met een collega een onderzoek dat op stapel staat in Uruzgan. In deze provincie, waar eerder Nederlandse militairen gelegerd waren, werkt HealthNet TPO aan de opbouw van de gezondheidszorg, onder andere via het Public-Private Partnership (PPP) programma. Binnen dit programma worden zestig zogeheten private practitioners in afgelegen regio’s van de provincie opgeleid. Sommige regio’s van Uruzgan zijn zo gevaarlijk of afgelegen dat er geen reguliere gezondheidszorgvoorzieningen aanwezig zijn. In deze gebieden praktiseren wel vaak private practitioners. Deze zijn echter vaak laag- of niet medisch geschoold, en hun praktijken hebben dikwijls geen onderzoekskamer, veilig drinkwater of instrumentarium. HealthNet TPO geeft deze werkers trainingen over de behandeling van veelvoorkomende ziekten. Hun praktijk wordt verbeterd en zij ontvangen essentiële geneesmiddelen en instrumenten. Het programma richt zich specifiek op jonge kinderen en vrouwen in de reproductieve leeftijd. Een aantal vrouwelijke private practitioners wordt getraind om zwangerschapscontroles en medische begeleiding tijdens de bevalling te geven. Ook worden private practitioners ingezet in het overheidsvaccinatieprogramma.
Het PPP-programma lijkt goed aan te slaan, maar er is nog weinig bekend over de uiteindelijke impact. Leidt deze nieuwe aanpak tot een hogere vaccinatiegraad en een groter percentage begeleide bevallingen in de dorpen met een private practitioner? Hoe beoordeelt de lokale bevolking de kwaliteit van de geboden zorg? En hoe bereikbaar en betaalbaar is deze zorg? Met ons onderzoek hopen wij op deze vragen een antwoord te krijgen.
Mijn Afghaanse collega reist regelmatig heen en weer tussen Kabul en Uruzgan voor de supervisie van de programma’s, reizen die elke keer weer een veiligheidsrisico met zich meebrengen.
Ik voel mij gegrepen door de inzet en de moed van mijn collega, eigenschappen die kenmerkend zijn voor veel Afghanen, die zich na twintig jaar burgeroorlog willen inzetten voor een betere samenleving.
Afghanistan mag in de media dan vaak synoniem zijn voor extremisme en aanslagen, het land wordt voor mij toch het beste samengevat in de moed, het doorzettingsvermogen, het zelfbewustzijn en de gastvrijheid van veel Afghanen.
Martijn Vink, arts-epidemioloog, ontwikkelingsorganisatie HealthNet TPO
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
Meer informatie:
- Meer informatie over de programma’s van HealthNet TPO
- De blog van Martijn Vink over zijn werk voor HealthNet
Voetnoten
- Central Statistics Organisation (CSO) and UNICEF (2012). Afghanistan Multiple Indicator Cluster Survey 2010-2011: Final Report. Kabul: Central Statistics Organisation (CSO) and UNICEF.
- Central Statistics Office, Afghanistan Transitional Authority and UNICEF (2003). Multiple Indicator Cluster Survey 2003 Afghanistan. Kabul, Central Statistics Office and UNICEF
- Afghan Public Health Institute, Ministry of Public Health (APHI/MoPH), Central Statistics Organization (CSO), ICF Macro, Indian Institute of Health Management Research (IIHMR) and World Health Organization Regional Office for the Eastern Mediterranean (WHO/EMRO). 2011. Afghanistan Mortality Survey 2010. Calverton, Maryland, USA: APHI/MoPH, CSO, ICF Macro, IIHMR and WHO/EMRO.
- Central Statistics Organization (CSO) (2014). Afghanistan Statistical Yearbook 2013-2014. Kabul: Central Statistics Organization.
- Library of Congress – Federal Research Division (2008) Country profile: Afghanistan. Washington (US): Library of Congress.
- World Health Organization (2012). Afghanistan: health profile. Available on http://www.who.int/gho/countries/afg.pdf?ua=1 (accessed 10 August 2014).
- World Health Organization (2012). Global Health Observatory Data Repository: WHO Eastern Mediterranean Region: Afghanistan
statistics summary (2002 - present) Available on http://apps.who.int/gho/data/?theme=country&vid=3000 (accessed 10 August 2014) - World Health Organization, UNICEF, UNFPA, World Bank and United Nations Population Division Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group Afghanistan (2014) Maternal mortality in 1990-2013. Available on http://www.who.int/gho/maternal_health/countries/afg.pdf?ua=1 (accessed 10 August 2014)
- Ministry of Public Health (MoPH) and UNICEF (2005) Summary report of the National Nutrition Survey, 2004. Kabul, Kabul: MoPH.
HealthNet TPO
HealthNet TPO is een Nederlandse ontwikkelingshulporganisatie die werkt aan de duurzame wederopbouw van gezondheidszorg in post-conflictlanden. Sinds 1993 is de organisatie actief in Afghanistan en heeft er een naam opgebouwd in de malariabestrijding, onder meer door operationeel onderzoek en de verspreiding van miljoenen geïmpregneerde klamboes in 29 endemische provincies. Ook heeft HealthNet TPO een belangrijke rol gespeeld in de opbouw van de geestelijke gezondheidszorg in het land, bijvoorbeeld door het helpen opzetten van het Mental Health Department binnen het ministerie voor Publieke Gezondheidszorg en het opzetten van een mental health-trainingsprogramma voor gezondheidswerkers. Verder is HealthNet TPO in drie provincies, waaronder Nangarhar, door de overheid gecontracteerd om het publieke gezondheidssysteem en de gezondheidszorg in een aantal overheidsziekenhuizen te organiseren en te verbeteren. Een daarvan is het Public Health Hospital in Jalalabad, de hoofdstad van Nangarhar.
- Er zijn nog geen reacties