Een breekijzer in de verloskundige zorg

Gezondheidsraad bepleit screening op Downsyndroom en neurale-buisdefecten

Meer vraag naar verloskundige zorg, maar minder beschikbare verloskundigen. Om een uitweg uit dit dilemma te vinden moet de verloskundige zorg rationeler worden. Het Gezondheidsraad-rapport ‘Prenatale screening’ adviseert prenataal onderzoek en kan hiermee een eerste stap zetten in zorgvernieuwing.

De verloskundige zorg staat onder druk. De vraag naar verloskundige zorg is toegenomen (meer partus), het aanbod is verminderd (minder hulpverleners). De vraag in absolute zin laat zich niet of slechts in geringe mate beïnvloeden. Het beïnvloeden van het aanbod is wel mogelijk, maar niet op korte termijn. Een toekomstscenario moet aandacht schenken aan een veranderend concept van verloskundige zorg. Het rapport ‘Prenatale Screening’ van de Gezondheidsraad kan hierin een belangrijke rol vervullen.

De problemen in de eerstelijns verloskundige zorg hebben, na veel moeite, uiteindelijk de aandacht van de politiek getrokken. De honorering is verhoogd en het aantal opleidingsplaatsen tot verloskundige wordt uitgebreid. Effect hiervan is over enige jaren te verwachten. In verschillende regio’s neemt de betrokkenheid van huisartsen bij verloskundige zorg af. Hierdoor neemt de druk op verloskundigen verder toe. Er worden noodvoorzieningen getroffen om de eerstelijns verloskundige zorg in stand te houden door onder andere een beroep te doen op de tweedelijns verloskundige zorg. De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) is gestart met een initiatief om verloskundigen te steunen door districtsbureaus op te zetten. Ook het effect hiervan zal nog enige tijd op zich laten wachten.

 

lokale initiatieven

Het aanbod van tweedelijns verloskundige zorg is niet toegenomen en komt langzaam ook meer onder druk te staan door personele problematiek met name bij de verpleegkundigen, maar ook bij in de tweede lijn werkzame verloskundigen, arts-assistenten en gynaecologen. Er worden lokaal allerlei initiatieven genomen om met name verpleegkundigen te werven en te behouden.

Een ander praktisch probleem is de beperkte beschikbaarheid van couveuses voor de opvang van pasgeborenen, enerzijds wederom door personele problematiek, anderzijds ook het beperkte beddenaantal. Dit betreft vooral de ‘gewone’ couveusecapaciteit en in mindere mate de intensive-carecapaciteit. Deze laatste capaciteit wordt inmiddels uitgebreid, met eveneens mogelijkheden tot high-carefaciliteiten in grotere ziekenhuizen. Dit zal de druk van de ‘gewone’ couveuse-opvang niet dramatisch doen afnemen.

In sommige regio’s worden verloskundige samenwerkingsverbanden, waarin transmuraal alle bij de verloskundige zorg betrokken hulpverleners samenwerken, opgezet om de kwaliteit van de verloskundige zorg te verbeteren. Inmiddels neemt het aantal verloskundige samenwerkingsverbanden toe, echter ongetwijfeld ook vanuit een kwantitatieve gedachte: vanwege de hoge werkdruk moet de zorg efficiënter.

 

Counseling

De attitude van de zwangere en haar partner is inmiddels veranderd. De kennis bij de cliënt is toegenomen en zeker ook het verwachtingspatroon. Dit heeft als gevolg dat de verloskundige zorg intensiever is geworden. Het is niet meer uitsluitend ‘bloeddruk meten, hartje horen’. De cliënten verwachten voorlichting over zwangerschap, bevalling en kraambed. Wat staat ze te wachten? Wat kan wel en wat niet? Hoe zit het met gezondheidsrisico’s voor moeder en kind? De zwangerschap zelf is veel minder vanzelfsprekend geworden, hetgeen het verwachtingspatroon van de cliënt beïnvloedt. De zorgverlener heeft hierop beperkt ingespeeld. Er is voorlichtingsmateriaal en er worden vaak informatiebijeenkomsten georganiseerd, echter op de verloskundige zorg heeft de veranderde vraag weinig invloed gehad.

De zich tot zijn kerntaken terugtrekkende specialist, zoals Merkus de trendsettende gynaecoloog portretteert, is nog toekomstmuziek.² Ik steun hem overigens van harte in zijn pleidooi. Hetzelfde pleidooi kan worden gehouden voor de verloskundige. Dit zou betekenen dat ook anderen, zoals verpleegkundigen of doktersassistenten, delen van de verloskundige zorg voor hun rekening gaan nemen. Op die manier kunnen de verloskundige, de huisarts en de gynaecoloog zich beperken tot dat waarvoor ze zijn opgeleid. Zij blijven natuurlijk wel verantwoordelijk.

 

andere invulling

Daarnaast kan de verloskundige zorg op een andere manier worden ingevuld. Heringa geeft in zijn proefschrift aan dat de derdelijnszorg met zes tot acht controles kan volstaan in plaats van met de gebruikelijke tien tot veertien.³ Of dit voor de eerste lijn ook geldt, is niet onderzocht, maar het ligt wel in de lijn der verwachting. De bespaarde tijd kan worden geïnvesteerd in de overgebleven controles. Hierdoor komt ruimte vrij voor counseling.

In mijn ogen zouden naast een aantal strikt medische controles uitgebreide counselinggesprekken vroeg, halverwege en laat in de zwangerschap moeten plaatsvinden. Tijdens het eerste gesprek kan aandacht worden gegeven aan de vorm (wel of geen medische indicatie) en invulling (gang van zaken bij controles et cetera) van verloskundige zorg, leef- en gedragsmaatregelen en specifieke onderzoeken (prenatale diagnostiek). De counseling halverwege dient vooral betrekking te hebben op de partus en de late counseling op het kraambed en de periode daarna. Voor deze gesprekken moet ruim voldoende tijd worden genomen, bijvoorbeeld twintig tot dertig minuten. De andere controles kunnen vlotter, bijvoorbeeld in tien minuten.

Bovendien dient de zwangere centraal te staan en niet de eerste of de tweede lijn. Dit betekent een transmurale benadering van de verloskundige zorg, waarbij de nadruk blijft liggen op de fysiologische benadering. Deze benadering kan worden gezien als een rationalisatie van zorg.

 

Kansbepalende testen

Het rapport ‘Prenatale Screening’ van de Gezondheidsraad geeft een advies aan de minister van Volksgezondheid over methodologische, psychologische, ethische en juridische aspecten van diverse vormen van prenatale screening op Downsyndroom en neurale-buisdefecten en van routinematig echoscopisch onderzoek in de zwangerschap.

Zeer kort samengevat luidt het advies dat het aanbod van prenatale screening op Downsyndroom door kansbepalende testen (maternale serumscreening, nekplooimeting) een dermate beter alternatief voor de bestaande leeftijdsscreening is, dat invoering ervan niet langer moet worden uitgesteld. Aan de door de commissie gestelde voorwaarden, ook ten aanzien van informed consent, moet wel worden voldaan. Onder dezelfde voorwaarden vindt de commissie ook invoering van prenatale screening op neurale-buisdefecten gewenst. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat invoering van routinematig echoscopisch onderzoek in de zwangerschap ondersteunt anders dan voor gebruik bij de kansbepalende screening op Downsyndroom en neurale-buisdefecten.

Het rapport heeft 214 pagina’s en een bijlage met een uitgebreide doelmatigheidsanalyse; het lezen is aan te bevelen. Belangrijke voorwaarden voor invoering zijn een landelijke evaluatiecommissie die alle programma’s voor screening op Downsyndroom en neurale-buisdefecten moet monitoren en die een landelijk registratiesysteem moet opzetten van alle gegevens over het proces en de uitkomst van de screening, die voor de permanente evaluatie relevant zijn.

Het doel van de prenatale screening is het geven van informatie aan zwangeren en partners, zodat zij zelf kunnen bepalen of ze al dan niet gebruikmaken van het screeningsaanbod. De commissie constateert dat een belangrijk knelpunt is gelegen in het extra tijdsbeslag voor verloskundige hulpverleners in de eerste en de tweede lijn. Om de kwaliteit van counseling te garanderen zijn na- en bijscholingsprogramma’s nodig.

 

Revolutie

Dit laatste, het geven van informatie en het tijdsbeslag, sluit aan bij de eerder beschreven problematiek. Een reorganisatie van verloskundige zorg zal niet makkelijk zijn. Met goede argumenten zal de zwangere zijn te overtuigen van de noodzaak tot verandering; door de toegenomen tijd voor informatieverstrekking zal de tevredenheid van patiënten toenemen.

Voor de verloskundige hulpverlener is het een grotere revolutie. Oude rituelen moeten worden verlaten en een moderne variant van verloskundige zorg moet worden geïntroduceerd. Dit veranderingsproces zal moeizaam verlopen. Juist in deze tijd waarin de verloskundige zorg slechts met moeite haar hoofd boven water weet te houden, zal geen enkele verloskundige hulpverlener zitten te wachten op dit soort processen.

Als het aanbod van prenatale screening op Downsyndroom en neurale-buisdefecten wordt geïmplementeerd, komen er middelen vrij om in de praktijk daadwerkelijk met de reorganisatie van verloskundige zorg te starten. Immers, het aanbod moet aan alle zwangeren worden gedaan. Dus een counselinggesprek moet vroeg in de zwangerschap plaatsvinden en hiervoor zijn dan middelen aanwezig. Dit betekent dat invoering van prenatale screening als een breekijzer kan worden gebruikt om de verloskundige zorg te vernieuwen.

 

dr. J.M.M. van Lith, gyneacoloog

 

 

 

 

 

Correspondentieadres: Dr. J.M.M. van Lith, afdeling Verloskunde, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Postbus 95500, 1090 HM Amsterdam, e-mail: j.m.m.vanlith@olvg.nl

 

Referenties

1. Prenatale screening: Down-syndroom, neurale-buisdefecten, routine-echoscope. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001.

2. Merkus JMWM. Een breed specialisme. Med Contact 2001; 56: 750-2.

3. Heringa M. Computerondersteunde screening in de prenatale zorg. Proefschrift Groningen, 1998.

SAMENVATTING