Dwang en drang

Een cultuurverandering in de psychiatrie

De voorgestelde wetswijziging over de observatiemachtiging in de Wet BOPZ stuit op veel tegenstand. Toch kan deze machtiging voor sommige patiënten in bepaalde situaties van nut zijn.

Begin juli behandelde de Eerste Kamer een aantal wijzigingen in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ). Over de voorgestelde observatiemachtiging werd de motie-Hessing aangenomen. Deze vraagt de regering om de invoering van de observatiemachtiging uit te stellen en eerst een jaar ‘te registreren in welke praktijksituaties dit middel uitkomst zou bieden’. Uit deze motie bleek grote terughoudendheid. Ook de Tweede Kamer had eerder besloten tot een horizonbepaling met de verplichting tot nader onderzoek.

De observatiemachtiging wil het mogelijk maken om mensen drie weken tegen hun wil op te nemen als er ‘een ernstig vermoeden’ bestaat van gevaar en stoornis. Dat criterium is anders dan bij een inbewaringstelling (IBS) waar acuut gevaar wordt geëist en ruimer dan bij een ‘gewone’ rechterlijke machtiging (RM) waarbij omtrent de aanwezigheid van de stoornis en het daaruit voortvloeiende gevaar zekerheid dient te bestaan. Tegenstanders vinden dat een te grote verruiming en vrezen misbruik, met name voor doelen van openbare orde.

De observatiemachtiging is echter níet de beslissing van een psychiater, maar wordt uitgesproken door de

rechter. De patiënt kan zich door een raadsman laten steunen in zijn verzet tegen de maatregel. Uit de wettekst en de toelichtingen daarop is bovendien duidelijk dat bij de observatiemachtiging het gevaar slaat op de persoon zélf en niet op anderen of op de openbare orde. Misbruik voor doelen van openbare orde ligt dus niet voor de hand.

Veranderende visies

De BOPZ is gebouwd op visies uit de jaren zeventig. Inmiddels kent de maatschappij meer onveiligheid, minder sociale structuren, minder grenzen en veel meer drugs. Bij de destijds opgebouwde rechten tot zelfbeschikking worden steeds vaker vraagtekens geplaatst; soms beleeft men ze als the right to rot. Zo is mede onder invloed van de BOPZ in Nederland een situatie gegroeid waarin veel patiënten worden gesepareerd, omdat dwangmedicatie niet of te laat wordt toegediend daar het als een ingrijpender middel wordt ervaren. Inmiddels starten er projecten waar men lering trekt uit ervaringen in het buitenland en separatie poogt terug te dringen.

Ook de Kamer verandert haar visie. Volgens artikel 38.5 van de BOPZ was dwangbehandeling in de kliniek mogelijk wanneer ‘dit volstrekt noodzakelijk is om ernstig gevaar voor patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden’. Vrijwel kamerbreed ging men in juli akkoord met het verwijderen van het woordje ‘ernstig’ uit deze zin. Dat was van belang omdat in de BOPZ-evaluatie bleek dat rechters het criterium van ernstig gevaar steeds scherper hanteerden, terwijl daarentegen steeds meer behandelaars zich met de handen gebonden voelden.

Zo kunnen de opnamecriteria ter observatie ook verruimen. In Canada, waar men zich ook nadrukkelijk richt op het gevaarscriterium, is een van de gronden voor rechterlijke machtiging the likelihood of deterioration. Dat is een nog ruimere omschrijving dan het ‘ernstig vermoeden’ in de observatiemachtiging.

Tegenstanders van zo’n verruiming benoemen het risico dat de patiënt zich door de extra dwang uiteindelijk van de hulp zal afkeren. In de praktijk blijkt echter dat de meeste gedwongen opnamen binnen redelijke termijn door de patiënten worden geaccepteerd. Er ontstaat vaak een normale hulpverleningsrelatie waarin over een behandelplan kan worden overlegd. Recentelijk beschreven van Houten e.a. in het MGv van september 2002 de merendeels positieve en blijvende effecten van gedwongen behandeling bij 38 chronische patiënten bij wie eerdere bemoeizorg niet voldoende had geholpen.

nuttig

De Kamer vraagt om onderzoek naar de vraag voor welk soort patiënten in welke situaties de observatiemachtiging van nut zou zijn. Ik geef voorbeelden.

Veel teams voor langdurige thuiszorg begeleiden mensen met een ernstige psychiatrische ziekte in de maatschappij. In toenemende mate zien we bij deze groep patiënten een ernstig alcoholmisbruik. Vaak glijdt zo’n patiënt af en dreigt een organische aftakeling, zoals het syndroom van Korsakow. Een gedwongen opname is nu pas mogelijk als het kwaad al is geschied. Een observatiemachtiging (met onthouding van de alcohol) zou ruimte bieden voor een nuchter gesprek en kan ruimte scheppen voor onderzoek of er organische schade is, op grond waarvan alsnog een gewone RM kan worden aangevraagd.

Winst lijkt ook haalbaar bij patiënten die in de maatschappij worden begeleid en die door hun psychiatrische ziekte ernstige somatische kwalen hebben en bijvoorbeeld maligniteiten onderschatten. Een klinische observatiesetting biedt meer mogelijkheden om de patiënt over te halen tot vrijwillige diagnostiek of behandeling. Veel van de patiënten die zich in een gedwongen opname tegen de psychiatrische behandeling verzetten, accepteren namelijk wel de algemeen somatische behandeling. Wanneer deze vrijwilligheid niet ontstaat, kan een situatie zo ernstig worden beoordeeld dat nadien een RM wordt aangevraagd of een traject vanuit de WGBO wordt opgestart.

Jongeren die voor een eerste of tweede maal een psychose hebben,

worden soms thuis door hun ouders verzorgd. Dankzij die verzorging ontstaat dan nét niet het gevaar dat een opname noodzakelijk maakt. Deze mensen wordt nu thuis begeleid en er wordt ‘bemoeizorg’ op hen losgelaten. Maar vaak trekt zo’n patiënt zich terug, houdt de deur van de slaapkamer dicht, wil het gesprek niet aan en weigert medicatie, waardoor de hulpverlener machteloos staat. Dan is een ander, intensiever repertoire nodig. Bijvoorbeeld om te kunnen observeren hoe de persoon functioneert buiten het gezin, zonder de steun van zijn ouders, maar ook zonder de vaak gebruikte weed. Dan is te zien hoe ernstig de psychotische symptomen zijn en welk gevaar daaruit voortvloeit. Voor dit soort patiënten kan een gedwongen kennismaking met de kliniek ook een kennismaking zijn met hulpverleners met wie tóch te praten valt. Of met lotgenoten die mogelijk op een andere manier het contact kunnen leggen dat in deze fase zo belangrijk is.

brievenbusmachtiging

Bij mensen die iedereen buiten houden, inclusief de psychiater van de crisisdienst en de rechter die voor een RM-beoordeling komt, wordt soms gegrepen naar de brievenbusmachtiging. Vaak is hun huis ernstig vervuild en is de persoon in zeer slechte conditie, maar is het gevaar nog (net) niet voldoende aanwezig. In dit soort gevallen moet een langdurig dossier worden opgebouwd voordat de RM kan worden aangevraagd. Een observatiemachtiging kan daarin dan eerder voorzien.

Ten slotte zijn er mensen met een ernstig manisch beeld, met sterke zelfoverschatting en daaruit voortvloeiend gevaarlijk gedrag. Over deze groep mensen gaat de discussie rond zelfbinding. Tot nog toe zien we dat de IBS vaak pas wordt verleend als het kwaad al is geschied en mensen op sociale en financiële puinhopen verkeren. Ook voor hen zou een eerdere observatieopname veel ellende kunnen voorkómen.

Ik noemde indicaties waarbij de observatiemachtiging nuttig lijkt. Het gaat hierbij niet om overlastbestrijding.

Soms hoort men de tegenwerping dat de observatiemachtiging niet nodig is, omdat met meer en intensievere thuishulp en bemoeizorg veel is te voorkomen. Dat is een sympathiek idee, maar intensieve thuishulp en bemoeizorg zijn geen panacee. Er wordt vaak al enorm ingezet op extramurale begeleiding. Maar de meest intensieve GGZ-thuisbegeleiding kan niet meer bieden dan enkele uren per dag en de begeleiders zien zich ook voor andere beperkingen gesteld. Veelal kunnen zij niet binnenkomen, zijn de patiënten naast hun stoornis óók onder invloed, of zijn de woonomstandigheden niet verenigbaar met thuiszorg. Dan zijn er andere maatregelen nodig om het contact te starten.

Een ander argument om de observatiemachtiging af te wijzen, is dat nu al rechterlijke machtigingen ‘coulant’

worden afgegeven. Mocht dat al zo zijn, dan zal dit in een onderzoek naar de wenselijkheid van de observatiemachtiging moeten worden betrokken. Een extra onderzoeksvraag wordt dan: ‘In welk percentage dat nu een RM wordt afgegeven, zou eigenlijk de observatiemachtiging (gezien de vermoede dan wel aantoonbare aanwezigheid van stoornis en gevaar) méér op haar plek zijn geweest?’

Onderbelicht

In de discussie over de observatiemachtiging is een aantal toekomstgerichte gezichtspunten tot nog toe onderbelicht gebleven. Ten eerste kan de observatiemachtiging een nuttige opstap bieden naar de voorwaardelijke rechterlijke machtiging, die onlangs in de Kamer is aangenomen. Deze voorwaardelijke RM is een vorm van ambulante drangbehandeling, die vereist dat met de patiënt een behandelplan wordt overeengekomen. Dat zal ambulant niet altijd lukken. Een korte observatieperiode kan dan van nut zijn.

Ten tweede is de observatiemachtiging interessant omdat binnen deze dwangopname (in tegenstelling tot de gewone RM of IBS) geen dwangbehandeling mag plaatsvinden. De kliniekarts en de te observeren persoon hebben zo een andere relatie dan bij de bestaande dwangmaatregelen. Men is tot gesprek veroordeeld.

Ten slotte sluit ik niet uit dat de observatiemachtiging op den duur steeds vaker aan de ‘gewone’ rechterlijke machtiging vooraf zal gaan. Deze RM wordt nu - veelal ook in de maatschappij onder vergelijkbare omstandigheden - afgegeven door de rechter en opent de mogelijkheid van dwangbehandeling en duurt meestal een halfjaar in plaats van de drie weken van de observatiemachtiging. Advocaten zullen vragen om eerst een minder restrictief middel toe te passen, in de vorm van een observatiemachtiging. Mogelijk wordt dit te zijner tijd de normale weg bij de RM, die soms die RM onnodig kan maken of als opmaat kan dienen voor de voorwaardelijke RM.

gesprek

Nederland hanteert als enige lidstaat van de EU als formeel doel van de dwangopname het afwenden van gevaar. De BOPZ is een wet die allereerst opname regelt, en is geen treatment order, zoals in veel andere landen (waar de gedwongen behandeling vooropstaat). Een fundamentele herziening van de BOPZ is wenselijk. De beschreven veranderingen kunnen daaraan bijdragen. Het verwijderen van het woordje ‘ernstig’, de aandacht voor zelfbinding en te zijner tijd mogelijk de invoering van de observatiemachtiging kunnen de eerste stappen zijn in een proces waarin we anders met dwang omgaan.

Door iets eerder minder ingrijpende vormen van dwang toe te passen, kan vaker het gesprek over dwang totstandkomen zonder dat al de noodzaak tot fysieke dwang is ontstaan. Nu begint de dwang te vaak met separatie en/of gespoten dwangmedicatie en zijn de hulpverleners tevens de uitoefenaars van fysieke dwang.

Eerder een gesprek voeren in een minder geëscaleerde situatie kan leiden tot - onder protest - zelfstandig innemen van de gedwongen medicatie. Ervaringen in andere landen tonen dat de patiënt op gezag van de rechter of een daartoe aangestelde Mental Health Review Board behandeling kan gaan ervaren als voorwaarde om weer zonder gevaar aan de maatschappij te kunnen deelnemen. Dat kan patiënten en hulpverleners ongewenste situaties besparen en hun relatie ten goede komen. In een dergelijke context kan beter duidelijk worden dat het de maatschappij (in persoon van de rechter) is die de dwangtoepassing bekrachtigt of zelfs vordert, en dat de hulpverlener allereerst hulp wil verlenen.

J.R. van Veldhuizen,

psychiater, voorheen Inspecteur Geestelijke Gezondheidszorg, thans directeur Zorgontwikkeling GGZ NHN

 Correspondentieadres: r.vanveldhuizen@ggz-nhn.nl