DSM helpt Isala klinieken bij analyse incidenten

Het chemieconcern DSM heeft de afgelopen twee maanden geholpen met het analyseren van incidenten in de Isala klinieken. De resultaten zijn vorige week vrijdag gepresenteerd op een minisymposium in het Zwolse ziekenhuis.

Tijdens een operatie, vorig jaar, bleek niet de juiste knieprothese aanwezig te zijn. Gelukkig had het ziekenhuis in Emmeloord wél de goede maat. De prothese werd met een koerier gebracht, waarna de operatie kon worden voortgezet.

Samen met medewerkers van DSM-Zwolle, dat expertise heeft op het gebied van veiligheid, onderzocht het ziekenhuis de oorzaken van de ongewenste gebeurtenis. Er bleken hiaten te zijn in de controle op het voorraadbeheer van protheses. Ook de check door het zogeheten orthoteam op de maat van de protheses bleek voor verbetering vatbaar. Taken, verantwoordelijkheden en procedures waren onduidelijk en er was sprake van communicatieproblemen. Medewerkers van DSM en de Isala klinieken analyseerden twee andere incidenten: het uitstellen van een operatie door tekort aan IC-faciliteiten en een defect uitzuigsysteem van de opvangtafel van pasgeborenen. De gevonden knelpunten vormden de basis voor aanbevelingen die herhaling moeten voorkomen.

‘De samenwerking vond in een positieve atmosfeer plaats’, zegt Isala-kinderarts en initiatiefnemer Harry Molendijk. ‘Je merkt aan alles dat de DSM-medewerkers gewend zijn een ongewenste gebeurtenis te gebruiken om tot een structurele verbetering te komen.’

Ook bij DSM is men positief over de samenwerking. ‘Het is leuk om te zien dat de analysemethode (PRISMA, red.) die wij gebruiken in onze sector ook werkt in de zorg’, zegt veiligheidsspecialist Robert-Jan Bannink. ‘Bij ons is het gemeengoed. Een verbeterpotentieel als in een ziekenhuis vormt een enorme uitdaging.’

De ziekenhuisvereniging NVZ is enthousiast over het project. Trudy Boshuizen, NVZ-projectleider voor Sneller Beter, is blij met de toezegging van de Vereniging van Chemische Industrieën om de zorg te helpen op het gebied van patiëntveiligheid. Boshuizen roept ziekenhuizen op om het voorbeeld te volgen en contact op te nemen met een chemisch bedrijf uit de regio. << EJP