Artrose is aandoening van het hele gewricht

Uit een nationale peiling onder volwassen Nederlanders bleek niet alleen dat 1,5 miljoen Nederlanders rapporteerden dat er artrose bij hen was vastgesteld, maar ook dat 1,1 miljoen Nederlanders daarvan ernstige en hardnekkige klachten ervaren.2 Dit zijn klachten zoals pijn, functiebeperkingen en verminderde kwaliteit van leven. Hieruit kunnen we opmaken dat de huidige behandeling ernstig tekortschiet. Daarom zijn we naarstig op zoek naar nieuwe ‘mode of actions’ om tot betere behandelingen te kunnen komen.

Onderzoek in de afgelopen jaren heeft geleid tot nieuwe inzichten in ontstaan en beloop van artrose. Belangrijk daarbij zijn observationele cohortstudies, zoals het Check-onderzoek (cohort heup en cohort knie) in Nederland en het Osteoarthritis Initiative-onderzoek in de Verenigde Staten, het gebruik van moderne beeldvormende technieken zoals magnetic resonance imaging (MRI) en echografie, en (andere) klinische studies.

Niet louter kraakbeen

Belangrijk is dat artrose niet langer wordt gezien als louter een kraakbeenaandoening, maar als een aandoening van het hele gewricht. Moderne beeldvorming heeft laten zien dat ook het bot, synovium en extra-articulaire weefsel zijn betrokken. Enerzijds ontstaat artrose door micro- en/of macrobeschadigingen, waardoor slecht gereguleerde reparatiemechanismen in gang worden gezet, maar anderzijds zijn ook ontstekingsreacties vanuit het aangeboren immuunsysteem betrokken. Bovendien is kraakbeen avasculair én aneuraal, en kan dus de pijn bij artrose niet veroorzaken.

MRI-studies hebben bij veel patiënten in hun artrotisch gewricht in het subchondrale bot verhoogde intensiteit aangetoond op T2-sequenties, zogenaamde beenmerglaesies, waarin fibrose, necrose, oedeem en verhoogde botturnover plaatsvindt. Deze beenmerglaesies zijn geassocieerd met gewrichtspijn en structurele achteruitgang van het gewricht. Ze kunnen zelfs worden gezien voorafgaand aan kraakbeenschade, dus mogelijk spelen ze een rol bij initiatie van artrose bij sommige patiënten.

Echografie- en MRI-studies hebben bovendien laten zien dat er in artrotische gewrichten vaak sprake is van synovitis; in het Engels wordt artrose niet voor niets aangeduid als ‘osteoarthritis’. Synovitis is klinisch relevant, omdat het geassocieerd is met gewrichtspijn en structurele schade van het gewricht. Ook van synovitis is recentelijk aangetoond dat het vooraf kan gaan aan radiologische artrose. Het inzicht dat in het artroseproces subchondraal bot en synovitis zo’n belangrijke rol spelen, kan nieuwe aangrijpingspunten bieden voor behandeling.

Regeneratiemogelijkheden

Verlies van kraakbeen en kraakbeenlaesies zijn een kenmerk van artrose en dragen bij aan verlies van gewrichtsintegriteit en -functie. Kraakbeen wordt gemaakt door chondrocyten en lang is de hypothese geweest dat chondrocyten niet in staat zijn om kraakbeen te ­herstellen. (Nederlandse) studies verricht naar distractie van knie- en enkelgewrichten hebben echter laten zien dat er toch regeneratiemogelijkheden zijn. Het lijkt erop dat de door distractie opgewekte intermitterende positieve en negatieve intra-articulaire druk kraakbeenregeneratie bevordert. Er is hier inmiddels tien jaar goede ervaring mee, zowel symptomatisch als geobjectiveerd via MRI.

Een momenteel tevens onderzochte benadering is intra-articulaire toediening van stamcellen; vooralsnog lijkt dit enigszins effectief bij focale artrose maar minder bij meer gegeneraliseerde artrose in een gewricht.

Behandeling voor artrose is symptomatisch. Er bestaan geen goedgekeurde ziekte modificerende behandelingen. Helaas is de effectiviteit van de symptomatische behandeling beperkt. Recente systematische reviews hebben zelfs de waarde van medicamenten als paracetamol in twijfel getrokken. Waarschijnlijk is het principe ‘one size fits all’ bij patiënten met artrose niet van toepassing. Primaire artrose is niet één ziekte, maar een verzameling van meerdere aandoeningen, die wellicht allemaal op een andere manier moeten worden behandeld.

Fenotypen

We kunnen verschillende fenotypen onderscheiden; over de meest relevante fenotypering is nog geen consensus bereikt, maar een mogelijke indeling is naar:

• de aangedane gewrichtsgroep: erfelijke, mechanische en systemische factoren hebben een verschillende rol bij het ziekteproces in artrose in knie, duimbasis, hand en heup; dus vraagt artrose in de verschillende gewrichtsgroepen ook een verschillende behandeling. Nu wordt nog vaak een succesvolle behandeling voor artrose in de ene gewrichtsgroep ook gebruikt in de andere, zonder verder onderzoek daarnaar.

• aard van de gewrichtspijn: pijn kan nociceptief van aard zijn en zijn directe oorsprong vinden in het gewricht, maar recente studies laten steeds meer zien dat neuropatische pijn en centrale pijn een belangrijke oorzaak van pijn bij patiënten met artrose zijn. Hiervoor is een andere aanpak en andere pijnmedicatie vereist dan paracetamol of een NSAID.

• precieze articulaire locatie van het artrotisch ziekteproces: vroege artrose manifesteert zich bij sommigen door afwijkingen in het kraakbeen, maar bij anderen in het subchondrale bot of synovium. Behandelingen gericht op actieve ziekteprocessen lijken geïndiceerd; daarbij kunnen biomarkers helpen om actieve ziekteprocessen in artrose aan te tonen. Klinische trials worden steeds vaker volgens dit principe uitgevoerd. Voorbeelden zijn studies met bisfosfonaten bij artrosepatiënten met een op de voorgrond staande ossale component, en anti-inflammatoire medicatie bij artrosepatiënten met een op de voorgrond staande synoviale component.

Effectieve behandelingen

Kortom, artrose is een complexe aandoening met een grote zorgbehoefte. De laatste jaren is er vooruitgang geboekt in het ontrafelen van de complexiteit van deze aandoening. We hopen dat deze recente inzichten kunnen worden verzilverd in nieuwe, meer effectieve behandelingen in de komende jaren.

contact

g.kloppenburg@lumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl