Alleen bloed als het moet
Plaats een reactieONDERZOEK
Richtlijn doet aantal transfusies sterk dalen
Dankzij de richtlijn Bloedtransfusie is het bloedverbruik in Nederland sterk afgenomen. Andere landen kunnen hier hun voordeel mee doen. Klinisch onderzoek blijft echter nodig om beter in kaart te krijgen welke patiënten baat hebben bij een bloedtransfusie en welke niet.
Sinds het begin van deze eeuw daalt het aantal bloedtransfusies in Nederland fors, terwijl het aantal klinische opnames in dezelfde periode is toegenomen. Naast een daling van het gebruik van fresh frozen plasma (FFP) is er vooral een opmerkelijke daling van het aantal eenheden getransfundeerde rode bloedcellen (erytrocyten). Met slechts 27 rodebloedceltransfusies per duizend inwoners behoren we inmiddels bij de koplopers van effectief bloedverbruik in Europa. Naleving van de richtlijn Bloedtransfusie blijkt de voordeligste en meest efficiënte manier om het gebruik van bloedproducten te reguleren, naast chirurgische, anesthesiologische en medicamenteuze maatregelen. De in Nederland opgebouwde kennis over efficiënt bloedgebruik kan essentieel bijdragen aan het vraagstuk van (toekomstige) donorschaarste, zowel in Europa alsook daarbuiten. Daarnaast draagt doelmatig bloedgebruik bij aan patiëntveiligheid en vermindering van zorgkosten.
In 2000 werden er nog ongeveer 640.000 eenheden rode bloedcellen toegediend, wat gestaag daalde tot 453.000 eenheden in 2013 (zie figuur); een reductie in jaarlijks gebruik van 200.000 eenheden (ruim 29%). Ook voor 2014 wordt een verdere daling verwacht in het gebruik van erytrocyten. Deze dalende trend is des te opmerkelijker aangezien het aantal klinische opnames in de Nederlandse ziekenhuizen in dezelfde periode met 25 procent is gestegen: van 1,46 miljoen in 2000 naar 1,95 miljoen in 2012 (hoewel de laatste twee jaar het aantal opnames weer dalende is). Als we deze opnamestijging meewegen in het aantal erytrocytentransfusies, dan zou de reductie aan rodebloedceltransfusies, gerekend vanaf 2000, uitkomen op ongeveer 47 procent; bijna een halvering van het gebruik.
4-5-6-regel
Onmiskenbaar heeft de introductie van duidelijke transfusietriggers, vormgegeven in de zogenaamde 4-5-6-regel die sinds 2004 is opgenomen in de richtlijn Bloedtransfusie, geleid tot de grootste reductie in het totale verbruik van het aantal bloedtransfusies.1 Deze richtlijn gaat ervan uit, op basis van gegevens uit de literatuur, dat bij een Hb van >6 mmol/l een bloedtransfusie weinig positieve effecten zal hebben; dat bij een Hb van <4 mmol/l een transfusie vaak van nut is en dat bij een Hb tussen 4 en 6 mmol/l het van patiëntkenmerken afhankelijk is of er een positief effect van de transfusie verwacht mag worden. In de richtlijn Bloedtransfusie is een tabel opgenomen waarin – op basis van acute normovolemische anemie – de patiëntkenmerken zijn weergegeven die bepalend zijn voor wel of niet geven van een transfusie bij een Hb tussen 4 en 6 mmol/l. De eenvoud van deze 4-5-6-regel maakte dat deze snel kon worden geïntroduceerd in de ziekenhuizen en momenteel alom in gebruik is.
Verder hebben vooral ook verbeterde chirurgische hemostatische instrumenten, minimaal invasieve chirurgische technieken zoals laparoscopie en anesthesiologische maatregelen zoals gecontroleerde hypotensie, bijgedragen aan minder perioperatief bloedverlies en daardoor minder bloedtransfusies.
Eigen bloed
Ook het vooraf afnemen van het eigen bloed van de patiënt (autologe predonatie) of perioperatief opvangen en teruggeven van eigen bloed (cell saving-technieken) zijn mogelijkheden om allogene bloedtransfusie te verminderen of voorkomen. Autologe predonatie van bloed wordt in Nederland echter nauwelijks meer toe-gepast, behalve bij patiënten met een zeldzame bloedgroep en/of lastige bloedgroepantistof. Het afnemen van autoloog bloed is tijdrovend en alleen toepasbaar voor electieve operaties. Patiënten dienen vooraf een goed hemoglobinegehalte te hebben, terwijl autologe donatie de patiënt preoperatief relatief anemisch maakt. Vaak is het niet nodig om op basis van de 4-5-6-regel de patiënten postoperatief te transfunderen met het autologe bloed; echter het is ethisch lastig om de afgenomen eigen erytrocyten niet te transfunderen.
Het opvangen van autoloog bloed (cell saving) per- en postoperatief levert wel een bijdrage aan het verminderen van bloedtransfusies, maar het overall effect in Nederland is beperkt. Cell saving wordt slechts bij vaatchirurgische en grote orthopedische operaties toegepast. Daarnaast is cell saving niet altijd zonder bijwerkingen; zo kan de teruggave van ongewassen drainbloed aanleiding geven tot bijwerkingen, zoals recentelijk ook is gemeld in de jaarlijkse rapportage van het nationaal bureau voor hemo- en biovigilantie TRIP.2
Geneesmiddelen
Daarnaast zijn er tal van medicamenteuze mogelijkheden om perioperatief bloedverlies te voorkomen, met name geneesmiddelen die invloed hebben op de bloedstolling. Zorgvuldige overbruggingstherapie van patiënten met anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers hebben het perioperatieve bloedverlies doen verminderen. Ook het gebruik van fibrinolyseremmers zoals tranexaminezuur en het toepassen van fibrinogeen (vooral bij traumata) hebben daling van het gebruik van bloedproducten bewerkstelligd; dit geldt zowel voor erytrocyten als FFP. Daarnaast kunnen lokale toepassing van stollingsbevorderende middelen zoals fibrinelijm, effect hebben op bloedverlies vanuit de operatiewond. Ook kan perioperatieve stollingsmonitoring door middel van point-of-care-apparatuur bijdragen aan adequaat inzetten van bloedproducten.
De toepassing van erytropoëtine (epo) bleek effectief in het beperken van bloedtransfusies, maar de indicaties zijn beperkt tot uitgebreide orthopedische ingrepen. Het gebruik van epo was aanvankelijk kostbaar en mede door de beperkte indicatiestelling en vergoeding zal de bijdrage aan de totale reductie van bloedtransfusies beperkt zijn geweest in de periode vanaf 2000. Een recente door ZonMw en Sanquin Bloedvoorziening gesponsorde studie heeft laten zien dat epo niet kosteneffectief is in de besparing van bloedtransfusies.3 De toepassing
van preoperatief intraveneus ijzer ter
vermindering van het aantal rode bloedceltransfusies is momenteel onderwerp van (inter)nationale studies.
Prestatie-indicatoren
Los van bloedbesparende technieken en medicamenteuze mogelijkheden, zijn er ook de prestatie-indicatoren geweest rondom bloedtransfusies. Gedurende een periode van ruim acht jaar werd de prestatie-indicator ‘percentage van bloedtransfusie’ uitgevraagd bij heup- en knievervangende operaties.4 Een recente benchmarkstudie uit Oostenrijk laat grote verschillen zien tussen ziekenhuizen; het percentage patiënten dat na een heupvervangende operatie een bloedtransfusie had ontvangen, varieerde van 15 tot 85 procent. Dit geeft aan dat er nog veel winst te halen is in het hedendaags bloedgebruik.5
Er is in Nederland al veel bereikt als het gaat om effectief en doelmatig bloedgebruik. De kennis over het nut en de noodzaak van bloedtransfusie in bepaalde patiëntgroepen is echter nog steeds beperkt; slechts 20 procent van de aanbevelingen in de richtlijn Bloedtransfusie is gebaseerd op A-level-evidencebased klinisch onderzoek.
Goed klinisch transfusieonderzoek en Europa-brede benchmarking blijft dus noodzakelijk om beter inzicht te krijgen welke patiënten al dan niet baat hebben bij een bloedtransfusie. Mede hierom wordt vanuit Sanquin Bloedvoorziening, in samenwerking met (inter)nationale ziekenhuizen en bloedbanken, klinisch en benchmarkonderzoek opgezet om ook in de toekomst de bloedvoorziening optimaal te kunnen blijven borgen.
dr. Marian van Kraaij, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, directeur Unit Transfusiegeneeskunde (UTG), Sanquin Bloedbank
prof. dr. Rob Slappendel, anesthesioloog, manager Kenniskern Kwaliteit en Veiligheid, Amphia Ziekenhuis, TiasNimbas business school, Tilburg University
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
Download het artikel (PDF)
Lees ook:
- Niet te snel bloedtransfusie bij septische shock
- Meer kwaliteit, minder verspilling
- Bloedverbruik aan banden
Voetnoten:
- CBO 2011. Richtlijn Bloedtransfusie.
- TRIP (Transfusie- en Transplantatiereacties in Patiënten) rapport 2012 hemovigilantie.
- So-Osman et al. Patient blood management in elective total hip- and knee-replacement surgery (Part 1): a randomized controlled trial on erythropoietin and blood salvage as transfusion alternatives using a restrictive transfusion policy in erythropoietin-eligible patients. Anesthesiology 2014; 120: 839-51.
- Indicatorenset heup- en knievervanging 2009. Zichtbare Zorg Ziekenhuizen.
- Gombotz H et al. Blood use in elective surgery: the Austrian benchmark study. Transfusion 2007; 47: 1468-80.
- Er zijn nog geen reacties