Aandacht voor complicaties

Openheid maakt veel goed

Het registreren van complicaties bij medische handelingen is sinds de introductie van de Kwaliteitswet in 1996 wettelijk verplicht. Onderzoek naar het vóórkomen en voorkómen van complicaties bij medische handelingen is echter vooralsnog schaars. Gegevens uit dergelijk onderzoek zijn bovendien moeilijk te interpreteren en er kan misbruik van worden gemaakt.1 Het verschil tussen een complicatie en een fout is soms subtiel en complicaties worden nog niet op uniforme wijze gedefinieerd en geregistreerd.2

In dit artikel wordt de definitie gevolgd die de Orde van Medisch Specialisten recentelijk formuleerde: ‘Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch-specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade’.3 

Omdat complicaties ondanks alle goede zorg niet altijd zijn te vermijden, is het zinvol inzicht te krijgen in hoe patiënten een tijdens hun behandeling opgetreden complicatie beleven. Op de afdeling Gynaecologie/Obstetrie van het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein is hiertoe een patiëntenenquête uitgevoerd. Tevens is onderzocht hoe vaak en bij welke operaties complicaties optreden.

Medio 1998 zijn alle patiënten benaderd die in de periode tussen 1 januari 1995 en 31 december 1996 een electieve operatie hebben ondergaan voor een goedaardige aandoening waarbij een complicatie is opgetreden.

Complicaties worden bij elk ochtend- en avondrapport gemeld en schriftelij

k vastgelegd. Patiënten krijgen het altijd te horen als er een complicatie is opgetreden. Operaties waarbij complicaties waren opgetreden, waren: vaginale uterusextirpatie, abdominale uterusextirpatie, adnexextirpatie, colposuspensie volgens Burch, vaginosacropexie en transcervicale myoomresectie. Oncologische, obstetrische en spoedeisende ingrepen werden in het kader van dit onderzoek buiten beschouwing gelaten.

Inzicht
De in het onderzoek betrokken patiënten kregen het verzoek een vragenlijst in te vullen. Hierdoor werd inzicht verkregen in de duur van de herstelperiode, de beoordeling van de informatieverstrekking, de mate van tevredenheid over de gehele behandelings- periode, het ontstaan van nieuwe klachten en veranderingen op seksueel gebied. Ook werd de patiënten gevraagd of zij als zij voor de keuze stonden, de ingreep opnieuw zouden laten verrichten. Met behulp van een visueel analoge schaal van 1-10 en met ja/nee-antwoorden werd de mening van de patiënt gekwantificeerd. Er werd een controlegroep gevormd door het includeren van de eerstvolgende patiënt van ongeveer dezelfde leeftijd met dezelfde ingreep zónder complicatie. Deze vrouwen kregen dezelfde vragenlijst toegestuurd. De gemiddelde leeftijd voor beide groepen was 53 jaar (spreiding: 31-84 jaar). In totaal werden 56 vragenlijsten verzonden, 29 aan de complicatiegroep en 27 aan de controlegroep.

Verschillen

In de periode 1995 en 1996 waren er 2.097 electieve gynaecologische operaties met 29 geregistreerde complicaties. Het complicatiepercentage was 1,4 procent. Er was geen sterfte. Door het geringe aantal complicaties van diverse aard en de grote diversiteit aan operaties kon geen patroon van bepaalde complicaties behorend bij een type operatie worden vastgesteld. Om een indruk te geven van de verrichte ingrepen: bij 480 patiënten vond een laparotomie plaats, bij 334 patiënten werd een abdominale of vaginale uterusextirpatie verricht en er werden 777 diagnostische of therapeutische laparoscopieën gedaan.

In de complicatiegroep was de respons 80 procent, in de controlegroep 85 procent. De aard van de geregistreerde complicaties is vermeld in de tabel. Complicaties ontstonden in 10 gevallen intra-operatief en bij 14 patiënten postoperatief.

De gemiddelde opnameduur in de complicatiegroep was 11 dagen tegen 6,9 dagen in de controlegroep. Patiënten met complicaties kregen significant vaker bloedtransfusies dan patiënten in de controlegroep.

Tussen beide groepen was geen significant verschil wat betreft tevredenheid over de verstrekte informatie vóór de opname. Er was wel een significant verschil ten nadele van de complicatiegroep wat betreft de informatie tijdens en na de opname. Zes patiënten met complicaties gaven een score van kleiner dan 5. Er was een positieve correlatie aantoonbaar, voor controle- en complicatiegroep samen, tussen de mate van aandacht voor klachten tijdens opname en de opgegeven score voor de kwaliteit van de ontvangen informatie. De complicatiegroep was significant minder tevreden over de gehele behandelperiode dan de controlegroep. Er was geen verschil in score van tevredenheid tussen de groep met een postoperatieve complicatie en de groep met een intra-operatieve complicatie.

Acht patiënten met complicaties gaven aan te verwachten nooit meer op hun oude niveau te kunnen functioneren, tegen twee patiënten zonder complicaties. Bij de patiënten die wél volledig herstelden, duurde het herstel gemiddeld 11,4 weken (spreiding: 1-60 weken). De herstelduur verschilde niet tussen de beide groepen.

Veertien patiënten met complicaties en 7 zonder complicaties ontwikkelden nieuwe klachten in de periode tussen opname en enquête.

Ten aanzien van seksualiteit was er geen significant verschil tussen beide groepen aantoonbaar. Bij 80 procent veranderde er door de operatie niets in de beleving van hun seksualiteit. In beide groepen was er bij 4 patiënten sprake van verbetering, en bij 4 patiënten uit de complicatiegroep van verslechtering.

Zeven patiënten met een door ons wel geregistreerde complicatie gaven aan zich niet te herinneren dat zij een complicatie hadden gehad. Deze subgroep scoorde voor verstrekte informatie mediaan 8,5 en voor aandacht tijdens de opname 9, vergeleken met een 6 voor informatie en 5,5 voor aandacht bij de overige patiënten uit de complicatiegroep.

Alle patiënten uit de controlegroep zouden zich desgevraagd opnieuw laten opereren. Eén van hen gaf aan een niet door ons geregistreerde complicatie gehad te hebben. Vier patiënten met een complicatie zouden indien voor de keus gesteld, zich níet opnieuw laten opereren - een significant verschil. Deze 4 patiënten hadden allen een ernstige complicatie meegemaakt. Deze subgroep gaf aan minder tevreden te zijn over informatieverstrekking voor, tijdens en na de opname in vergelijking tot de anderen met complicaties.

Naar aanleiding van de enquête hebben 2 patiënten uit de complicatiegroep een gesprek aangevraagd bij hun behandelend arts. Geen patiënte uit de onderzochte periode, met of zonder complicatie, heeft een klacht of eis tot schadevergoeding ingediend.

Eerste keer
Voor zover ons bekend is dit het eerste onderzoek waarbij behalve naar de aard en de frequentie van complicaties, is gekeken naar de beleving van de patiënten. Reeds eerder is gebleken dat bij electieve gynaecologische operaties voor benigne aandoeningen lage complicatiecijfers mogelijk zijn.2 Omdat deze ingrepen zijn gericht op verbetering van de kwaliteit van leven, dienen er hoge veiligheidseisen te worden gesteld. Evenwel, de in dit onderzoek gevolgde methode om alleen die complicaties te registreren die zich openbaarden tijdens opname of heropname heeft ongetwijfeld tot onderrapportage geleid. Door de korte opnameduur (gemiddeld vijf dagen) is het mogelijk dat patiënten pas thuis last kregen van bijvoorbeeld een infectie. Leidde dat niet tot heropname en nam de huisarts de behandeling voor zijn rekening zonder dat aan de afdeling Gynaecologie te melden, dan werden deze complicaties niet geregistreerd.

Open sfeer

Het digitaal registreren van complicaties op de operatiekamer, afdeling en poli heeft naast volledigheid als voordeel dat er snel knelpunten en trends in de behandeling kunnen worden waargenomen, zodat bijsturing mogelijk is. Maar de wijze waarop door ons complicaties worden geregistreerd kent ook belangrijke voordelen.

De aanvankelijke vrees dat het publiekelijk bespreken van complicaties en fouten een negatieve invloed zou hebben op de collegiale verhoudingen, is niet bewaarheid. Het geregeld bespreken van complicaties blijkt een wezenlijke bijdrage te leveren aan een open sfeer waar geen plaats is voor gevoelens van almacht en onfeilbaarheid. Ervaren artsen, jonge collega’s en co-assistenten zien dat het maken van fouten en het geconfronteerd worden met complicaties iedereen kan overkomen en dat het vanzelfsprekend is daar met collega’s over te praten.

Afgezien van de leermomenten die de casussen bevatten, wordt het gemakkelijker om twijfel over het te volgen beleid uit te spreken. Er is ruimte voor professionele en emotionele steun van collega’s; de eenzaamheid na een gemaakte fout kan groot zijn. Ook neemt de alertheid op mogelijke complicaties toe. Het tijdig erkennen van complicaties maakt het ook mogelijk de patiënt optimaal te begeleiden - niet alleen medisch-technisch maar ook emotioneel.

Dat complicaties kunnen optreden, wordt in veel situaties door patiënten geaccepteerd en begrepen. Anders ligt het als de arts niet bereid is met de patiënt hierover een gesprek aan te gaan of als bij de patiënt die indruk is ontstaan.4 Het ligt dan voor de hand dat de patiënt de ervaren onverschilligheid ook verantwoordelijk houdt voor het opgelopen letsel. De behoefte van patiënten om alvorens een moeilijke behandeling te ondergaan de dokter op een voetstuk te plaatsen, mag niet worden onderschat.  De teleurstelling die de patiënt ervaart als hij of zij bij tegenslag alleen komt te staan door gebrek aan belangstelling van de behandelend arts, kan zich makkelijk vertalen in agressie.

Actief beleid

Er bestaan veel aanbevelingen over hoe te handelen bij complicaties.4 Geen van deze adviezen berust echter op empirisch onderzoek. Ook uit dit onderzoek kunnen we geen zwaarwegende conclusies trekken. Toch kan worden gesteld dat de resultaten ervoor pleiten alert te zijn op de mogelijkheid van complicaties, zodat snel kan worden ingespeeld op de lichamelijke en geestelijke noden van de patiënt.

De laatste jaren is er in toenemende mate aandacht voor de problematiek van complicaties in de gezondheidszorg.3 Patiënten zijn kritischer geworden en het aantal mogelijkheden om klachten aanhangig te maken is toegenomen. De nadruk verschuift steeds meer van een inspanningsverplichting naar een resultaatseis. Artsen zien deze ontwikkelingen met lede ogen aan. De vrees voor toenemende juridisering van de gezondheidszorg neemt toe, met alle negatieve effecten van dien.5 Defensieve reacties op deze juridisering zullen evenwel op termijn een contraproductief effect hebben. Er valt meer te verwachten van een benadering die de kwaliteit van de te verlenen zorg vooropstelt. Het gaat dan niet alleen om de medisch-technische kwaliteiten van de arts, maar ook om capaciteiten als samenwerken met collega’s en het goed bejegenen van patiënten. Door complicaties zorgvuldig te registreren en te bespreken, ontstaat de mogelijkheid op alle genoemde fronten een actief beleid te voeren. <<

Met dank aan dr. P van Zanen en B. Orobio de Castro voor het statistisch bewerken van de gegevens.

mw. drs. E.V. Simons,

assistent-geneeskundige

mw.drs. P. de Graaf,

co-assistent

dr. J.H. Schagen van Leeuwen,

gynaecoloog

St. Antonius Ziekenhuis, afdeling Gynaecologie/Obstetrie

Correspondentieadres: dr. J.H. Schagen van Leeuwen, Koekoekslaan 1, 3435 CM Nieuwegein.

 Literatuur
1. Dalen Th van, Ruth S van, Dijk Y van, Leguit P. De frequentie van postoperatieve wondinfecties: een ongeschikte parameter om ziekenhuizen te vergelijken. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 476-9.  2. Heineman MJ. Complicaties in de gynaecologie: een eerste inventarisatie. In: Heineman MJ red. Complicaties in de obstetrie en gynaecologie. Bussum: Medicom. 1994 : 46-53.  3. Kievit J, Jeekel J, Sanders FBM. Complicaties registreren. Medisch Contact 1999; 40: 1363-5.  4. Maathuis JB. Gedrag van artsen bij klachten en fouten. In: Heineman MJ red. Complicaties in de obstetrie en gynaecologie. Bussum: Medicom. 1994: 90-101.  5. Stolker CJJM. ‘Sue the bastards!’ of ‘Kill the lawyers!’? Over de relatie tussen artsen en juristen. In: Heineman MJ red. Complicaties in de obstetrie en gynaecologie. Bussum: Medicom. 1994: 111-23.

SAMENVATTING

l Op de afdeling Gynaecologie/ Obstetrie van het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein is een onderzoek verricht onder patiënten die een electieve operatie hadden ondergaan voor een goedaardige aandoening, waarbij een complicatie was opgetreden.

l De patiënten gaven op een vragenlijst aan hoe ze hun behandeling hadden ervaren.

l Een patiënt-controlegroep werd gevormd door de eerstvolgende patiënte met ongeveer dezelfde leeftijd, met dezelfde ingreep maar dan zonder complicatie, te includeren.

l Geconcludeerd is dat het systematisch bespreken van complicaties de patiëntenzorg verbetert.