Ethisch dilemma: Moet een hulpverlener een niet-reanimeerverklaring altijd respecteren?

Ethische dilemma’s: ze zijn niet weg te denken uit de zorg. In de nieuwe KNMG-serie Ethische dilemma’s bespreekt KNMG-ethicus Gert van Dijk deze en nodigt u uit mee te discussiëren.

Een patiënt draagt een niet-reanimeerpenning omdat hij ‘niet als een kasplantje wil eindigen’. Maar wat te doen als hij zich verslikt in een druif en een circulatiestilstand krijgt?

‘Niet-reanimeerpenning bijna fataal voor 86-jarige man’ schreven de kranten onlangs. De man kwam met een darmbloeding op de SEH. Daar werd zijn NR-penning opgemerkt, gevolgd door de uitroep: ‘Niet reanimeren beleid!’ Hij was erg geschrokken, want voor zijn bloeding wilde hij wel geholpen worden. Gelukkig was hij helder genoeg om aan te geven dat hij écht niet dood wilde. Achteraf zei hij: ‘Wat ik bedoel met niet reanimeren is dat als ik op straat dood lig te gaan, ze me niet terug hoeven te brengen. Ik wil niet als een kasplantje verder leven.’ De NR-penning ligt inmiddels weer in de la.

Even los van het feit dat hier een niet-behandelbeleid en een niet-reanimeer-beleid werden verward, roept deze casus een belangrijke vraag op. Wat bedoelt iemand met een NR-penning? En moet je deze ook respecteren bij een goede kans op restloos herstel, bijvoorbeeld bij een medicatiefout, hypothermie of verstikking?

Het uitgangspunt van de KNMG is helder: een arts moet een NR-penning als rechtsgeldige wilsuiting respecteren, tenzij de arts gegronde redenen heeft dat niet te doen. Die kunnen onder andere bestaan uit onduidelijkheid bij de arts over de echtheid, ondertekening of interpretatie van de wilsverklaring.

Helaas begint daar voor de hulpverlener het ethisch dilemma. Wilsverklaringen zijn doorgaans niet toegesneden op de complexe werkelijkheid. Idealiter beschrijft iemand wanneer hij welke behandelingen niet meer zou willen. Maar een NR-penning laat hiervoor geen ruimte. Veel mensen dragen een NR-penning omdat ze niet als ‘kasplantje’ willen eindigen. En hoewel de kans daarop niet heel groot is in Nederland, is de angst daarvoor niet ongegrond.

Wat nu te doen? Respecteer je de wens van de patiënt zoals die op de penning staat, of ga je ervanuit dat ‘dit niet was wat hij bedoelt’? Eerlijk gezegd denk ik niet dat het mogelijk is om eenduidig vast te leggen wat een hulpverlener buiten het ziekenhuis moet doen als die in een noodsituatie een NR-penning tegenkomt. Veel zal afhangen van de specifieke situatie, met name de oorzaak van de circulatiestilstand. Komt de oorzaak van ‘buitenaf’, zoals een elektrische schok of een verstikking, of is het een spontane circulatiestilstand? Wat is de leeftijd en fysieke toestand? Er bestaat dus enige ‘discretionaire ruimte’ voor de arts. Geen tuchtrechter zal een arts veroordelen als die op goede gronden iemand ondanks een NR-penning reanimeert – bijvoorbeeld bij een verstikking in een restaurant. Is er ondanks een NR-penning ‘succesvol’ gereanimeerd – in de zin dat er weer circulatie is – dan hoort daarbij wel de verantwoordelijkheid om te stoppen met verdere behandeling als blijkt dat er ondanks de herstelde circulatie toch ernstige restschade is ontstaan. Dan ontstaat immers de situatie die de patiënt waarschijnlijk vreesde en per se niet wilde.

Gert van Dijk ethicus bij de KNMG en het Erasmus MC