Lichamelijke aandoeningen zijn duizend keer erger dan psychische
18 reactiesIn een recent artikel wordt de vraag gesteld waarom deep brain stimulation (DBS) zo weinig wordt toegepast bij psychische aandoeningen. Bij DBS worden elektrodes heel precies op een bepaalde plek in de hersenen aangebracht. Die elektrodes zijn verbonden met een stimulator, een batterij die onder de huid is aangebracht. Hierdoor kunnen kleine elektrische stroomstootjes gegeven worden aan de punt van de elektrode, wat van invloed is op de functie van de hersenen daar.
Bij neurologische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson is deze operatie wereldwijd al 300 duizend keer toegepast. Bij OCD – let wel, OCD, waarbij alle behandelingen hebben gefaald – doet DBS de klachten bij 80 procent afnemen, variërend van duidelijk tot heel duidelijk. Bij 85 procent is sprake van een verbetering van levenskwaliteit, 20 procent die voorheen niet meer kon werken, kan weer aan de slag. Indrukwekkende cijfers. Dus het wordt bij OCD wereldwijd heel vaak toegepast.
Niet dus. Maar driehonderd keer! Duizend keer minder dan bij neurologische aandoeningen. Duizend keer. Waar komt dit enorme verschil vandaan? Aan de effectiviteit ligt het dus niet, aan de ernst van het lijden evenmin. OCD is een aandoening die uiterst kwellend kan zijn en het functioneren totaal kan verstoren. Aan het vóórkomen ervan kan het ook niet liggen. De puntprevalentie is 1-2 procent. Bij parkinson 0,1-0,2 procent.
Wat een rol zal spelen is de lobotomie, een volstrekt onverantwoorde en grove manier om beschadigingen in de hersenen aan te brengen die vroeger werd toegepast om mensen rustiger te maken. Maar waarom schrikt dat dan niet af bij neurologische aandoeningen? Dat geldt ook voor de bijwerkingen. Die zijn over het geheel genomen ook nog eens mild. Ook aan de kosten kan het niet liggen. Het is kosteneffectief, ook bij psychische aandoeningen. De auteurs noemen drie redenen.
1. Het wordt als onethisch gezien om bij psychische problemen in te grijpen in de hersenen. Ik wil daartegenover zetten: hoe ethisch is het om het niet te doen? In dit verband wil ik het boek Operatie Angst noemen. Hierin beschrijf Bart de Beurs hoe OCD zijn leven zo verziekte, dat hij euthanasie wilde. Hij werd gewezen op de mogelijkheid van DBS en hoewel hij niet voldeed aan het leeftijdscriterium (jonger dan 65) wat toen (!) gold, hebben ze hem toch geopereerd om de elektrodes in te brengen. Toen kwam het moment waarop de stimulator voor de eerste keer aangezet werd. Een dramatisch effect. Bart voelde meteen: het is weg. Hij was natuurlijk enorm blij hiermee, maar na een tijd namen de klachten weer toe. Hij schrok hier heel erg van, maar realiseerde zich opeens dat hij de laatste tijd vergeten was de stimulator op te laden. Nadat hij dat gedaan had was het weer goed. Zo’n daverend effect is uitzonderlijk, maar talloze dwangpatiënten zouden met veel minder ook al heel blij zijn.
2. Het komt door de vooroordelen over en de miskenning van de realiteit van psychische aandoeningen. Ik vrees, dat dit klopt. In mijn boek Ik zie anders niks aan je bespreek ik het misverstand te denken dat de aandoening psychisch is. De ziekteverschijnselen liggen op het terrein van psychisch functioneren, beleving en gedrag. Maar bij het ziekteproces zijn de hersenen altijd betrokken. Zonder zenuwen geen ziel. No brain no pain. Ook als de ziekteoorzaak volledig psychisch is, wat bij OCD overigens niet zo is. Erfelijkheid speelt een belangrijke rol.
3. De moeite om te begrijpen dat die betrokkenheid ván het brein niet betekent dat je beleven reduceert tót het brein. Door die moeite is er onwil de rol van de hersenen te erkennen. Wat dat betreft moet de psychiatrie van ver komen. Ik ben psychiater geworden zonder enig onderwijs in de hersenen. Echt helemaal nul. Stel je eens een maagarts voor zonder enig benul van hoe de maag eruitziet en functioneert. Dat kan natuurlijk niet, maar in de ggz kan het wel.
Lobotomie vinden we nu barbaars. Terecht. Over dertig jaar zullen we het tamelijk barbaars vinden dat we DBS aan mensen met OCD onthielden.
Luister ook deze aflevering van de podcast God zegene de greep met Bart de Beurs en deze met Nienke Vulink, psychiater AMC.
Lees ook-
Menno Oosterhoff
Menno Oosterhoff is (kinder- en jeugd)psychiater eninitiatiefnemer van www.ocdnet.nl en www.ocdcafe.nl. Hij maakt de podcast ‘God zegene de greep’ over de dwangstoornis. Daarover gaat ook zijn boek ‘Vals alarm´ waarin ook zijn eigen dwangstoornis aan de orde komt. Zijn boek ‘Ik zie anders niks aan je’ gaat over psychische aandoeningen in het algemeen. Tenslotte vindt u een bloemlezing van zijn blogs terug in het boek 'De psychiater en ik', een uitgave van Medisch Contact.
A.T. Veenema
Verslavingsarts , Sneek
Ik blijf het bijzonder vinden, het onderscheid tussen lichamelijk en psychisch. Een dopamine tekort is lichamelijk en moet dus serieus genomen worden, een seretonine tekort is psychisch en dus moet je je zelf er maar overheen zetten. Gechargeerd uite...raard, maar helaas is dit wel hoe veel mensen, inclusief de politiek en de zorgverzekeraars er over denken.
H. van der Pol
psychiater, Heerenveen
Hier zit zo'n wereld aan vooronderstellingen achter dat ik in een korte reactie hier niet weet waar te beginnen.
Laat ik het dan beperken tot: psychisch leed reduceren tot (vermeend!) serotoninetekort of tekort aan welke transmitter dan ook, doet zo...veel onrecht aan de complexe werkelijkheid dat je er in feite geheel van losgezongen bent.
Lees bijvoorbeeld ook de genuanceerde reactie van collega Niers hieronder.
M.D. Oosterhoff
psychiater, THESINGE
Je reactie gaat voorbij aan de strekking van de opmerking , nl. dat betrokkenheid van de hersenen bij lichamelijke aandoeningen doodnormaal gevonden wordt maar bij psychische niet
H. van der Pol
psychiater, Heerenveen
Dat is niet de strekking die ik in de opmerking lees. Maar degene die de opmerking gemaakt heeft moet zelf maar zeggen wat hij of zij precies bedoelde te zeggen.
Ik lees er vooral een sterke simplificatie in: een reductie van complexe problemen tot ...transmittertekorten.
Een zelfde soort simplificatie als in het zo nadrukkelijk willen profileren van psychische aandoeningen als hersenaandoeningen (een poging van een paar eeuwen oud onderhand) om ze maar in het rijk van de materialistisch georiënteerde wetenschap te kunnen krijgen.
Probeer ze niet te persen in een jasje wat al die tijd al niet lekker blijkt te passen. Zie ze en presenteer ze voor wat ze zijn, en erken dat ze niet mooi in onze bestaande kaders passen. Daarmee neem je ze pas echt serieus.
En nee (disclaimer), daarmee wil ik niet zeggen dat de hersenen niet van belang zijn bij het begrijpen en beïnvloeden van psychische stoornissen, maar wel dat we er onvoldoende van snappen om zulke stellige uitspraken te doen. En dat dat ook niks is om je voor te schamen.
M.D. Oosterhoff
psychiater, thesinge
Ik vind het wel een mooie vergelijking.
Natuurlijk is OCD wel iets complexer dan een serotonine tekort maar Parkinson is vats ook complexer dan een dopaminetekort.
P.J.M. van Loon
Orthopeed / houdingsdeskundige, Oosterbeek
Lastig om vanuit de 'orthopedie' in deze discussie te treden. Jouw vak gaat toch over botten en gewrichten? Maar door het gaan onderzoeken, waarom de kinderen, die ik toenemend met houdingsproblemen (o.a scoliose en hyperkyfose) en rugklachten zag, o...ok flinke spanning (stress, tension) in hun hele neuromusculaire apparaat vertonen, zelfs meer pregnant te vinden bij hen die ook met neuropsychologische of zelfs psychiatrische 'diagnosen', dan welk SOLK rondliepen, is er misschien toch een haakje, zonder meteen naar Kretschmer terug te stappen. Die verhoogde intrinsieke 'spanning' laat zich in de wereld van het steun en bewegingsapparaat zien in sterk stijgende incidenties en vroeger voorkomen van hernia's, rugklachten, artrose , maar vooral de blessures die zelfs onze topsporters oplopen. Waar ik de jaren 80 af een toe een "zweepslag" bij een volleybal spelende kantoorwerker op de EHBO zag, laat Studio Sport nu wekelijks het moment van knappen van de hamstrings zien. In de klassieke leerboeken van de orthopedie, de heilgymnastiek en de (school)gymnastiek (vnl 19e eeuw en Duitstalig) zijn antwoorden te vinden, omdat daar ook de preventie in beschreven werd. De arts Maria Montessori begreep heel goed, dat eerst optimalisatie van de lichamelijke vorm en functies vanaf de geboorte er voor zorgen, dat leervermogen en gedragsontwikkeling ook de beste basis meekrijgen. Zeker bij de aanwezigheid van genuine ouderliefde. Over het kunnen opbouwen van die intrinsieke "stress" die kinderen kunnen ervaren, heb ik in het terugvinden van diepgaande research van de vergeten , dan wel genegeerde neurowetenschapper prof. Milan Roth ( neuroradioloog, Brno, 1923-2006) veel gehad. Over de via neuromusculaire spanning gereguleerde "Osteoneural Growth Relations" leverde hij een goede biomedische verklaring voor het ontstaan van scoliose (en veel meer) op basis van de ( zeker) in de groeispurt (de puberteit!) versnellen van de discongruentie in lengte van skelet en CZS. Het CZS "vindt dit niet fijn". Orthopedie startte in 1741 ( Andry, Parijs) als het kennis gebied dat de ouders en opvoeders in staat stelde het "gezonde opgroeien" voor het kind mogelijk te maken. Er is dus nu opnieuw een wereld voor het kind te winnen. Hun sedentaire leefstijl vanaf de geboorte en hun hypokinesie doen hun lichamelijke en 'geestelijke' ontwikkeling geen goed.
T. Niers
Psychiater, Rotterdam
Beste collega Oosterhof en andere collega’s,
Interessante waarneming die factor 1000 verschil en een prikkelende stelling die wellicht goed is voor de emancipatie van psychiatrische t.a.v. lichamelijke stoornissen.
Is de realiteit en praktijk ni...et een stuk complexer? Kunnen alle patiënten met ernstige OCD goed geholpen worden met DBS? Er is niet voor niks een zorgvuldige selectie van patiënten lijkt me.
Spelen niet vooral verschillen in heterogeniteit van de etiologie en pathofysiologie en de context van de aandoening mee in dit verschil van een factor 1000 ?
M. Parkinson is homogeen qua pathofysiologie: altijd dopamine tekort in de substantia nigra.
Is dat bij OCD (en alle psychiatrische aandoeningen) niet veel gedifferentiëerder?
Of is ernstige OCD altijd goed te behandelen met DBS ongeacht de context waarin de OCD bestaat, zoals bij een persoonlijkheidsstoornis en emoties en interpersoonlijke relaties worden gereguleerd met dwang (wanneer ocd de afweer is) of wanneer je daar geen aanwijzingen voor hebt. Bij ontstaan op jonge leeftijd of op middelbare of oudere leeftijd na bijv. verlies van een partner. Wanneer je wel of niet emotionele en psychologische factoren kunt aanwijzen in het ontstaan. Wanneer er wel of niet een belaste familieanamnese is en erfelijke factoren lijken te overheersen. Etc.
Zo geeft depressie ook een hoge prevalentie maar behandelen we alleen een selectie met ECT. En zullen niet alle mensen met ernstige depressie reageren op ECT (en ook niet op medicatie) omdat de etiologie en pathofysiologie en context heel gedifferentiëerd en heterogeen is.
Bij psychiatrische aandoeningen verschillen de symbolische emotionele betekenissen van de klachten en de (sociale) contexten zo veel. En daarom zijn er ook zo veel verschillende scholen in de leer, zo veel verschillende etiologische wegen die afgelegd worden met interacties tussen allerlei bio-psycho-sociale factoren, naar het ontstaan van een stoornis. Zo veel verschillende behandelingen die in verschillende gevallen het meest aangewezen zijn. Van yoga tot DBS. Dat maakt het ook zo’n boeiend vak. Of maak ik het te ingewikkeld en ben ik te pessimistisch over het potentiëel van DBS en TMS en andere biologische behandelingen voor grote groepen binnen een stoornis, zoals ook OCD? Het zou fantastisch zijn als het zo was maar volgens mij is de natuur en de mens een stuk minder eenduidig en overzichtelijk dan dat. En was het al gebleken als het wel mogelijk was. Ik ben benieuwd naar eventuele reacties.
M.D. Oosterhoff
psychiater, THESINGE
@coll. Niers
Terechte overwegingen en vragen. Natuurlijk is parkinson en OCD niet een op een te vergelijken. de factor 1000 is wellicht overdreven.( Hoewel ik de prevalentie er nog niet eens in heb verwerkt. )
Maar het staat buiten kijf, dat bij ...veel mensen met OCD, die onbehandelbaar is gebleken en die iets zouden kunnen hebben aan DBS de zorgvuldige beoordeling pof ze daarvoor in aanmerking komen nooit plaatsvindt. het wordt gewoon helemaal nooit aan de orde gesteld. Gister sprak ik nog een man. Al tientallen jaren dwang, invaliderend. Alles aan medicatie en andere behandeling gehad , ook klinisch. Effect helaas zeer beperkt. Hij belde me in wanhoop of ik niet nog iets wist. Nooit had iemand hem zelfs maar ingelicht over het bestaan van DBS. Hij is niet de enige. Bij lange na niet. De weerstand tegen ingrijpen in het brein is bij psychische aandoeningen misschien niet 1000 maal, maar wel vele malen groter dan bij lichamelijke. Wat de etiologie van OCD ook zijn mag ( ik geloof trouwens niet dat OCD afweer is), als het onbehandelbaar is met de gangbare methodes dan hoort de mogelijkheid van DBS overwogen te worden. Dat gebeurt heel vaak niet. Vandaar mijn prikkelende titwl
M.M.M.G. Debije
psychiater, HEERLEN
Beste Menno,
Helemaal mee eens: een pate uit mijn eigen praktijk heb ik voor DBS naar het MUMC verwezen. De indicatie was akkoord en zij is daar als eerste pate behandeld. Het resultaat, na een moeizame start qua instelling, is werkelijk verbluffe...nd: de dwang is sterk gereduceerd en de kwaliteit van leven van haarzelf en haar partner is enorm toegenomen.
Dus als antidepressiva en antispsychotica, maximaal gedoseerd, zo nodig off-label, op basis van bloedspiegels en tolerantie, niet effectief zijn: dan rest er maar een alternatief: DBS. Dat vergt wel een goede voorbereiding, samen met pat en familie. Het betekent vaak het einde van een levenslange lijdensweg.
M.D. Oosterhoff
psychiater, THESINGE
Dank voor het delen van deze ervaring met DBS. Het is altijd extra overtuigend als het persoonlijk wordt. Goed om te horen dat het zoveel beter gaat.
We miskennen de ernst van psychische aandoeningen nog altijd .
J.H.W. Bruins Slot
Bedrijfsarts niet praktiserend, Kampen
Helder en overtuigend stuk van Oosterhof. Het snelst zie je psychiatrische ziektebeelden in het gedrag, het functioneren van mensen in hun omgeving. Helaas komt het functioneren in gezin, werk, omgeving lang niet altijd aan bod in anamnese etc in d...e ziekenhuiszorg. Maar onderbehandeling in de GGZ, vooral medische onderbehandeling, is vreselijk belangrijk voor het goed functioneren van mensen, in hun werk, en in relatie tot hun gedrag in het omgaan met hun gezondheid. Het is ook economisch van grote betekenis dat zulks goed gaat. Daarom jammer dat gezondheidszorg versnipperd is over minstens 3 portefeuilles: curatieve zorg, langdurige zorg incl ook curatieve ggz, en bedrijfsgezondheidszorg bij SZW. Preventie lijkt nagenoeg onbenoemd. Kortom: neem GGZ , BGZ en preventie serieuzer!
E.J.W. Keuter
neuroloog, Aruba
Het probleem is vooral dat je behandelt in de psychische delen van de hersenen. Iemand die een dbs heeft voor zijn ocd kan beter niet meer alleen beslissen over zaken als een hypotheek of een lening. Ook bij parkinson zie je trouwens psychische bijwe...rkingen. En dan behandel je nog een in principe motorische ziekte. Je kan dus verwachten dat artsen voorzichtig zijn. Maar dbs zal in de psychiatrie heus wel opkomen. En ook heel interessant is transcraniele magnetische stimulatie voor meer oppervlakkig gelegen doelgebieden. Dat is wat minder ingrijpend en definitief.
T.J.E. Faber
Arts-onderzoeker , Nijmegen
Welke delen van het brein bedoelt u met "de psychische delen"?
E.J.W. Keuter
neuroloog, Aruba
De frontale en limbische circuits waar afwegingen worden gemaakt zoals belangrijk zijn bij ocd. Heb ik mijn handen nu vaak genoeg gewassen? Weet ik zeker dat....? Dat zijn dus niet de overwegend motorische delen of de delen die in dienst staan van de... zintuigen
M.D. Oosterhoff
psychiater, THESINGE
Dat je niet wilsbekwaam meer zou zijn tav financiële beslissingen als je DBS hebt gehad lijkt me veel te absoluut gesteld. Ontremming kan inderdaad een bijwerking zijn, die in het begin optreedt en meestal verdwijnt. Maar het is te stellig om te zeg...gen dat je met DBS niet meer alleen zou kunnen beslissen
E.J.W. Keuter
neuroloog, Aruba
Daarom schreef ik het ook zoals ik het schreef. Niet absoluut. Je kan beter... een advies. Het gaat erom dat opereren in de geest poco poco (stapje voor stapje) ontwikkeld moet worden omdat de psychische gevolgen moeten worden onderzocht. Dat kunnen ...psychiaters het beste doen. Ontremming is toch veel te grof? Reken er maar op dat het veel genuanceerder ligt.
M.W. Hengeveld
Zelfstandig Gevestigd Psychiater, Leiden
Helemaal eens met collega Oosterhof.
Terecht stelt hij dat je vaak zo weinig ziet aan mensen met een psychiatrische ziekte. Maar dan heeft hij het vervolgens wel over de ziekteverschijnselen bij psychische aandoeningen. Probleem is nu juist dat er ...zo weinig verschijnt van de ziekte aan de buitenwereld. Psychiatrische stoornissen wordt vooral gekenmerkt door subjectieve psychische klachten, niet door objectieve verschijnselen. Klachten op het gebeid van de conatieve functies (bijvoorbeeld waarnemen en denken, etc.), affectieve functies (bijvoorbeeld stemming en angsten) en conatieve functies (bijvoorbeeld motivatie en wil). Daarom is het beter om te spreken van ziektesymptomen. Juist het ongrijpbare van psychiatrische stoornissen maakt ze intrigerend en uitdagend voor ons psychiaters. En het feit dat de psychiatrische ziektesymptomen vaak niet waarneembaar zijn, mag inderdaad geen reden zijn om af te zien van effectief ingrijpen in de hersenen.
M.D. Oosterhoff
psychiater, THESINGE
Ik zie anders niks aan je. Zo heet mijn nieuwe boek. Dus ik ben het helemaal eens met Coll. Hengeveld, dat de ziekteverschijnselen niet altijd uiterlijk zichtbaar zijn. In het engels wordt gesproken over signs and symptoms, waarbij de signs de uiterl...ijke en de symptoms de innerlijke verschijnselen zijn. In het nederlands hebben we helaas dat onderscheid niet en noemen we ze beide symptomen.