Stigmatiseren helpt niet
Plaats een reactieSikkelcelziekte en thalassemie vragen om preventiestrategie
Het wordt tijd dat de Nederlandse gezondheidszorg aandacht besteedt aan preventie van de ernstige Hb-pathieën. Jonge paren, uit welke etnische groep dan ook, hebben recht op voldoende informatie.
De twee belangrijkste recessieve aandoeningen die in ons land in aanmerking komen voor primaire preventie zijn cystische fibrose (CF), waarvan één op de dertig Nederlanders drager is, en hemoglobinopathie (HbP = sikkelcelziekte en thalassemie). De laatstgenoemde aandoening komt vooral voor bij de recente immigranten die in ons land wonen.
Circa 15 procent van de bevolking behoort tot deze ‘recent allochtonen’ (eerste t/m derde generatie). Deze
heterogene populatie heeft een kans op HbP-dragerschap die, afhankelijk van de herkomst en de soort HbP, kan liggen tussen 2 en 10 procent of meer. In de grote steden in ons land is de populatie onder de 18 jaar voor 40-60 procent van recent-allochtone afkomst. Deze jonge mensen zoeken hun partner meestal binnen de eigen etnische groep. Recente CBS-berekeningen voorspellen dat tussen het eerste en tweede decennium van deze eeuw 20 procent van de Nederlandse bevolking uit recent-allochtone populatie zal bestaan.
Met gemiddeld 40.000 allochtone geboorten per jaar en een voorzichtige incidentieschatting van 1:1000 kunnen nu jaarlijks minstens 40 à 60 neonaten met sikkelcelziekte (SCZ) of bètathalassemie major per jaar worden verwacht. In het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam is bij neonatale screening voor SCZ alleen al een incidentie van 4:1000 allochtone geboorten waargenomen.1 niet opportuun.
Al sinds 1990 pleit het Hemoglobinopathieën Laboratorium van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC, www.hbpinfo.com) voor het implementeren van een primair preventieprotocol voor HbP-major en voor het screenen van zwangeren en neonaten.2-6 Op grond van een aantal landelijke publicaties en een rapport uit 1993 werd echter tot voor kort in Nederland een actief preventiebeleid voor SCZ en bètathalassemie major niet opportuun bevonden.7
In Leiden bleek uit een anonieme schriftelijke enquête die is gehouden op alle ziekenhuisafdelingen waar HbP-majorpatiënten in de verschillende levensfasen kunnen terechtkomen, dat momenteel minstens 550 patiënten voor deze ziekten worden behandeld. Dit getal is ontstaan uit een respons van nog geen 30 procent, want diagnosespecifieke databases zijn op de meeste ziekenhuisafdelingen niet beschikbaar.8
De in het AMC gemeten incidentie (4:1000) en de gegevens uit deze inventarisatie laten zien dat het voorkomen van deze aandoening is onderschat,7 waarbij ‘de heersende mening’ helaas jarenlang de implementatie van een actief preventiebeleid in Nederland heeft ontmoedigd (zie figuur).
Inmiddels vernamen wij van dezelfde onderzoeker dat de mortaliteit bij allochtone kinderen significant hoger is dan bij Nederlandse kinderen. De oorzaken hiervan lopen uiteen van infectie tot metabole en congenitale aandoeningen (waar congenitaal niet per definitie erfelijk betekent).9 Dit toont in eerste instantie aan dat de gezondheidszorg voor de allochtone bevolking voor verbetering vatbaar is, en niet dat inteelt de hoofdoorzaak is van de hogere mortaliteitscijfers, zoals onlangs in een tv-uitzending en in kranten werd gesuggereerd.
De discussie over dit onderwerp in Medisch Contact10 leek meer op een strafexpeditie tegen auteur J.A. Borm.11 Deze auteur werkt nota bene al jaren voor de gezondheidszorg van allochtonen. Mevrouw Borm weet, evenals andere deskundigen,12 dat stigmatisering alleen maar een frustrerend effect heeft op allerlei pogingen om de gezondheidszorg van etnische minderheden te verbeteren.
Risicoparen
Marokkaanse en Turkse jongeren kiezen graag een partner uit hun eigen culturele omgeving (maar dat doen Nederlanders ook) en vaak is dit een neef of nicht. De wetenschap dat een ‘neef-nichthuwelijk’ bepaalde risico’s meebrengt, ontbreekt niet in deze culturen, maar de sociale, economische, culturele en morele voordelen spelen vaak een belangrijker rol in de keuze van een partner.11 13
Het ‘inteeltrisico’ bij een huwelijk tussen neef en nicht is bovendien alleen relatief hoog te noemen voor zeer zeldzame recessieve ziekten die zich bij consanguïniteit kunnen manifesteren. Dit fenomeen is ook bekend in gesloten Nederlandse gemeenschappen, waar net zo goed de nodige gehandicapte kinderen met zeldzame ziekten worden geboren.
Bij vaak voorkomende recessieve aandoeningen, zoals SCZ en bètathalassemie major, is het inteeltrisico beperkt. De kans dat er een risicopaar wordt gevormd is hooguit twee- à viermaal hoger dan bij niet-consanguïne paren. De kans op een ziek kind is bij een consanguïn of niet-consanguïn risicopaar precies gelijk: 25 procent bij elke conceptie. Zelfs als we ervan uitgaan dat er bij Turkse en Marokkaanse mensen een hoog percentage (30%) consanguïne huwelijken is, zou dat betekenen dat van de 40 à 60 kinderen met HbP-major die nu per jaar worden geboren, er hooguit zes uit de neef-nichthuwelijken van deze populaties zouden komen.
Consanguïne huwelijken of niet, een actief preventiebeleid voor HbP-major is in ieder geval een dringende zaak. Mediterrane landen hebben allang een preventie van bijna honderd procent bereikt en Engeland is op meer dan 50 procent preventie gekomen (zie figuur op blz. 1607). De meeste immigratielanden van Noord-Europa zijn in dit opzicht achtergebleven. Nederland, dat schommelt tussen de 5 en 10 procent, heeft een bescheiden voorsprong op andere immigratielanden die helemaal geen preventie hebben. Dit ondanks de ontmoedigende literatuur7 en dankzij de aanwezigheid in Leiden van één van de Europese kenniscentra op dit specifieke gebied. In Frankrijk, waar alleen in het zuiden de preventie goed is geregeld, worden in Parijs alleen al jaarlijks 160 baby’s met sikkelcelziekte geboren.14 initiatieven
Voor de implementatie van preventiemaatregelen zijn initiatieven van drie specialismen nodig: de huisartsgeneeskunde kan jongeren preconceptioneel of premaritaal informeren, diagnosticeren en eventueel na partnerdiagnostiek de (aanstaande) risicoparen of risico-ouders naar genetische centra verwijzen; de verloskunde/ gynaecologie kan dragerschapsdiagnostiek verrichten in de tiende week van de zwangerschap (hiermee is in Griekenland bijna honderd procent primaire preventie bereikt); en de verloskunde/neonatologie kan door neonatale screening patiëntjes met SCZ en thalassemie major diagnosticeren, die dan met profylaxe of vroege therapie kunnen worden behandeld. Bovendien kan via neonatale screening primaire preventie bij een volgende zwangerschap worden aangeboden als de ouders naar een genetisch centrum worden verwezen. Een dergelijke neonatale screening kan levensreddend zijn voor SCZ-baby’s.
In Engeland is neonatale screening op HbP al gebruikelijk. In 2004 zal screening op Hbp officieel worden toegevoegd aan de neonatale analyse die voor alle pasgeborenen, ongeacht de etniciteit, wordt verricht. Engeland kent namelijk vele auto- en allochtone dragers van HbD, waardoor met partners met HbS toch kinderen met SCZ kunnen worden geboren (HbS/HbD-combinaties). De preventie van SCZ en thalassemie major zou in Nederland tot stand kunnen komen door een goede samenwerking tussen de bovengenoemde specialismen en een goede informatieverstrekking aan de patiënt. De arts kan dragers van HbP minor gemakkelijk herkennen aan hun microcytaire (MCV + 80 fl) hypochrome (MCH + 1,7 fmol) bloedbeeld, meestal zonder ijzergebrek (ferritine + 30 ng/ml); de klinisch chemicus herkent ze aan hun afwijkende Hb-patroon.
Routineonderzoek voor HbS- en bètathalassemiedragerschap kan in de meeste centrale laboratoria worden aangevraagd. Voor onderzoek bij (potentiële) risicoparen, bij prenatale analyse en bij alfathalassemie is een goede kennis over de hematologische, biochemische en moleculaire achtergrond vereist. Hiervoor is verwijzing naar gespecialiseerde laboratoria en klinisch-genetische centra voor genotype/fenotypebepaling, risicoanalyse en/of DNA-onderzoek noodzakelijk.
Preventiestrategie
De globinegenen en hun expressiemechanismen zijn al vele jaren bekend. Toch is, ondanks de inspanningen van veel onderzoekscentra, genezing van deze ziekten - met uitzondering van een succesvolle beenmergtransplantatie met als donor een HLA-identieke broer of zus - tot op heden niet mogelijk. Preventiestrategieën hebben daarentegen het voorkomen van de ziekten in vele landen sterk doen dalen of zelfs bijna doen verdwijnen. Het is ook voor de Nederlandse gezondheidszorg tijd om aandacht te besteden aan primaire preventie en morbiditeitspreventie van de ernstige Hb-pathieën. Dragers hebben recht op goede diagnostiek, patiënten op state of the art-behandeling en jonge paren, uit welke etnische groep dan ook, op voldoende informatie om de weg naar de klinisch geneticus te kunnen vinden en een keuze voor primaire preventie te kunnen maken.
Primaire preventie bespaart in eerste instantie ouders en kinderen veel leed. Primaire preventie is echter ook een kwestie van verstandig economisch beleid. De kosten voor de intensieve behandeling van een ongeneeslijke HbP-major-patiënt kunnen gemakkelijk de miljoen euro overschrijden. Primaire preventie kan daarentegen met slechts een fractie van de behandelingsbedragen worden gerealiseerd.
Het zou zinvol zijn om in post-mortemmateriaal na te gaan welke rol ongediagnosticeerde SCZ heeft gespeeld in het acuut overlijden van allochtone kinderen in de laatste jaren.15
dr. P.C. Giordano,
klinisch moleculair geneticus, hoofd Hemoglobinopathieën Laboratorium Humane en Klinische Genetica, Leids Universitair Medisch Centrum
Correspondentieadres: LUMC, Wassenaarseweg 72, 2333 AL Leiden, e-mail: P.C.Giordano@lumc.nl
SAMENVATTING
l Inteelt ontstaat niet alleen bij een huwelijk tussen neef en nicht, maar net zo goed bij endogamie in kleine gemeenschappen in Nederland.
l De hogere mortaliteit bij allochtone kinderen wijst in eerste instantie op de minder goede gezondheidszorg voor deze bevolkingsgroepen.
l Na jarenlang de preventie van de Hb-pathieën niet opportuun te hebben gevonden,7 wijst nu dezelfde onderzoeker op consanguïniteit als de oorzaak van de hoge kindersterfte bij allochtonen kinderen en levert berichten aan de media die een stigmatiserende effect kunnen hebben.
l Consanguïne huwelijken spelen bij de incidentie van Hb-pathie major slechts een beperkte rol.
l De preventie van deze ziekten vraagt niet om stigmatisering maar om toepassing van een protocol dat met de aanwezige structuren van de gezondheidszorg goed realiseerbaar zou moeten zijn.
Dossier consanguïniteit
Referenties
1. Heijboer H, Tweel XW van den, Peters M, Knuist M, Prins J, Heymans HSA. Een jaar neonatale screening op sikkelcelziekte in het Emma Kinderziekenhuis/AMC te Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145 (37): 1795-9.
2. Losekoot M, Heeren H van, Schipper JJ, Giordano PC, Bernini LF, Fodde R. Rapid detection of the higly polymorphic Beta globin framework by denaturing gradient gel electrophoresis. J Med Genet 1992; 29: 574-7. 3. Giordano PC, Harteveld CL. Hemoglobinopathieën in Nederland: de rol van de huisarts in dragerschapsdiagnostiek en preventie. Huisarts en Wetenschap 1998; 6: 290-5. 4. Giordano PC, Harteveld CL, Bernini LF. The need for diagnosis and prevention of hemoglobinopathies in Northern Europe: The Dutch situation. Haematologica 1999; 84: 103-4. 5. Elion-Gerritsen WE, Giordano PC, Haak HL. De standaard ‘Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk’ van de KNOV: risico voor het onderkennen van ijzergebrek en hemoglobinopathie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146 (10): 457-9.
6. Giordano PC, Harteveld CL, Wijnen JT. NHG-Standaard Onderzoek van de pasgeborenen. Een gemiste kans. Huisarts en Wetenschap 2002; 45: 200. 7. Schulpen TW, Lee JH van der, Most van Spijk MW van der, Beemer FA. Genetic carrier screening for hemoglobinopathies in the Netherlands is not opportune. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142 (18): 1019-22.
8. M. Bouva, Giordano PC. Broad confidential enquiry estimating the number of patients affected whith hemoglobinopathy major in the Netherlands. Abstract Community Genetics, November 2002. (geaccepteerd). 9. Schulpen TW, Steenbergen JE van, Driel HF van. Influences of ethnicity on perinatal and child mortality in the Netherlands. Arch Dis Child 2001; 84 (3): 222-6. 10. Schulpen TW. Valse voorlichting. Medisch Contact 2002; 57 (40):1436. 11. Borm JA. Trouwen met een bloedverwant. Allochtone ouders aanspreken op hun partnerkeuze is onethisch. Medisch Contact 2002; 57 (35): 1229-32. 12. Oosterwijk JC. Consanguïne kansengeneeskunde. Medisch Contact 2002; 57 (38): 1365. 13. Ahmad S Teebi, Talaat I Farag. Genetic disorders among Arab populations. Oxford University Press, 1997. 14. Lena-Russo D, Erni N, Serradimigni F, Badens C, Aubinaud M, Merono F, Paolasso C, Mattei JF, Giraud F. Maladies génétiques de l’hémoglobine. Prévention dans les centres de planification et d’éducation familiale de la protection maternelle et infantile à Marseille. La presse Médicale 1996; 25: 151-3. 15. Serjeant GR, Serjeant BE. Sickle Cell Disease. Oxford University Press, 2001, third edition. 16. Giordano PC, Breuning MH. Van gen naar ziekte; van hemoglobinegenen naar thalassemie en sikkelcelziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144 (40): 1910-3.
De drager en de ziekte
Dragers van hemoglobinopathie hebben meestal geen of lichte klachten. Dragers van alfa- of bètathalassemie en van HbE vertonen meestal een vorm van lichte anemie (microcytaire hypochrome), die doorgaans als ‘ijzergebrekanemie’ wordt gediagnosticeerd. Hierdoor hebben dragers vaak een lange voorgeschiedenis van ongeïndiceerde ijzersuppletie.
De beide ziekten berusten op defecten van de bètaglobinegenen. Deze komen pas na de geboorte tot expressie om de postnatale hemoglobinetetrameer (HbA = a2b2) aan te maken. Dragers van sikkelcelziekte (HbS), van HbC en HbD hebben meestal geen anemie. HbS, HbC, HbD en bètathalassemie berusten op defecten van de bètaglobinegenen.
Door de aanwezigheid van circa 80 procent HbF, de normale foetale hemoglobinetetrameren (a2g2), zijn pasgeborenen met sikkelcelziekte (SCZ) en bètathalassemie major volkomen asymptomatisch. De symptomen van de echte ziekte (SCZ en b-thalassemie major) zijn vanaf het tweede semester onmiskenbaar. Met het verdwijnen van het foetale hemoglobine ontstaan bij SCZ de eerste occlusieve klachten met hevige pijnen. De ongediagnosticeerde baby loopt dan een verhoogd risico op fatale acute pulmonare of cerebrale sepsis. Door totaal gebrek aan b-globine treedt bij een baby met bètathalassemie major een progressieve, ernstige hemolytische anemie op, waarbij al gauw een bloedtransfusieregiem nodig is. De beide ziekten zijn met een routine neonatale analyse eenvoudig diagnosticeerbaar. Vroegdiagnostiek is niet alleen voor morbiditeitpreventie van belang, maar ook voor primaire preventie, wanneer de ouders van een baby die met de ziekte of het dragerschap is gediagnosticeerd, naar een klinisch-genetisch centrum worden verwezen. Tot mijn verbijstering gebeurt dit nu nog steeds sporadisch. Voor kinderen met ernstige sikkelcelziekte is de prognose momenteel: meer dan veertig jaar progressieve orgaanbeschadigingen, botnecrose, chronische en acute pathologieën, intensieve multidisciplinaire behandeling en pijnbestrijding. Voor patiënten met bètathalassemie major is de prognose: meer dan dertig jaar intensieve transfusie en chelatietherapie, behandeling van de vele complicaties, en bij aanwezigheid van een geschikte donor mogelijk beenmergtransplantatie.
- Er zijn nog geen reacties
