Personeel gevraagd
Plaats een reactieAfrikas moeizame jacht op dokters
De gezondheidszorg in de derde wereld kampt met een human resources crisis. Om de ambities die de VN heeft geformuleerd te realiseren, zal eerst die crisis moeten worden opgelost. Of beter nog: de problemen die ten grondslag liggen aan deze crisis.
Afgelopen weekend ondertekenden tal van Nederlanders en Nederlandse hulporganisaties het Akkoord van Schokland. Nederland schaarde zich daarmee massaal achter de Millenniumdoelstellingen van de VN. Voor 2015 moet de kindersterfte sterk zijn afgenomen, de verspreiding van aids en malaria zijn gestopt, en is het aantal vrouwen dat sterft door complicaties bij hun zwangerschap of bevalling afgenomen. Maar hoe reëel zijn die voornemens? De hartenkreet van tropenarts Thomas van den Akker (blz. 1163) legt misschien wel de kwetsbaarste plek van die mooie plannen bloot: het tekort aan medisch personeel in ontwikkelingslanden. Dat is, met name in Afrika, schrijnend.
Waar we in Nederland over drie artsen per 1000 inwoners beschikken, is dit in de meeste ontwikkelingslanden minder dan twee artsen per 10.000 inwoners, in Malawi zelfs maar 1 op de 100.000 inwoners. Naar schatting is er wereldwijd een tekort van meer dan 4 miljoen gezondheidswerkers.
De Wereldgezondheidsorganisatie WHO rekent voor dat de 24 rijkste landen jaarlijks 12 miljard dollar aan ontwikkelingshulp besteden voor de gezondheidssector. De organisatie pleit ervoor om een kwart van dat geld te oormerken voor het verkleinen van personeelstekorten in de derde wereld.
Recrutering
In deze human resources crisis gaat het om vier problemen. Ten eerste: recrutering. In veel landen is het buitengewoon moeilijk om gekwalificeerd personeel te vinden. Dr. Leon Bijlmakers is consultant gezondheidsbeleid bij het bureau ETC en heeft ervaring in Afrika. Hij zegt: Malawi bijvoorbeeld heeft grote problemen om studenten te krijgen die een verpleegkundeopleiding kunnen volgen. Er zijn door gebrekkig onderwijs domweg te weinig jongeren met de juiste vooropleiding.
Waar wel gekwalificeerd personeel is te vinden, doet zich een tweede probleem voor: braindrain. Bijlmakers: Artsen en verpleegkundigen trekken naar andere landen waar ze beter betaald krijgen en meer carrièremogelijkheden hebben. Het eigen land biedt vaak te weinig perspectief. Niet alleen salaris, maar ook professionele trots speelt een rol. Als je de apparatuur, de medicijnen en de bedden niet hebt om te doen wat je zou moeten doen, dan raak je gedemotiveerd en kijk je of je elders niet beter aan de slag kunt.
Braindrain komt vooral doordat het rijke westen gezondheidswerkers wegzuigt uit de ontwikkelingslanden. Niet in de laatste plaats omdat de behoefte aan personeel in het westen toeneemt door de vergrijzing. Een recente studie becijferde dat rond 2020 de VS te maken zullen hebben met een tekort van 800.000 verpleegkundigen en 200.000 artsen. De vrees is dat die tekorten, althans deels, zullen worden opgevuld door artsen en verpleegkundigen uit die landen die ze zelf het hardst nodig hebben. Mike Rowson, één van de auteurs van Global Health Watch, een alternatief Wereldgezondheidsrapport, spreekt in dit verband van een perverse subsidie van arme landen aan het rijke Westen. De komst van Ghanese zorgverleners heeft Groot-Brittannië in totaal 103 miljoen pond bespaard. Als we de andere Afrikaanse landen meetellen, heeft Groot-Brittannië zelfs 2,5 miljard pond bespaard!, stelt hij.
Braindrain gaat niet alleen over grote geografische afstanden. Zo maakte Mozambique vorige week bekend dat het 8000 artsen wil werven in andere Afrikaanse landen. Het land telt momenteel slechts 650 artsen op 20 miljoen inwoners.
Concurrentie
Het derde probleem is verkeerde tewerkstelling, een gevolg van de oneerlijke concurrentie tussen plaatselijke gezondheidszorginstellingen en zogeheten verticale programmas voor de bestrijding van aids, malaria en tbc of projecten van westerse NGOs (zie MC 24/2007: 1033). Bijlmakers: Deze programmas willen graag snel successen laten zien en hebben daarvoor het beste personeel nodig. Ze zijn daarom bereid betrekkelijk hoge salarissen te betalen of goede secundaire arbeidsvoorwaarden te bieden aan geneeskundig personeel dat door de eigen overheid vaak slecht wordt betaald. Bijlmakers is betrokken bij onderzoek van Wemos, waarin wordt nagegaan hoe grote, extern gefinancierde programmas te werk gaan met lokaal medisch personeel. Hij is net terug uit Zanzibar. Met 1,1 miljoen inwoners een betrekkelijk klein land (dat hoort bij Tanzania, maar een eigen overheid heeft). Bijlmakers constateert dat de hoeveelheid geld die daar beschikbaar is voor de bestrijding van aids, in geen verhouding staat tot het probleem. In Zanzibar, een islamitische maatschappij, is minder dan 1 procent van de bevolking hiv-positief. Dat is voor Afrikaanse begrippen heel laag. Toch gaat er veel geld naar de aidsbestrijding. Het gevolg: slecht geoutilleerde en bemenste klinieken voor alledaagse ziekten en uitstekende voorzieningen in aparte VCT-centers (VCT staat voor voluntary counseling and testing, red.), waar mensen zich gratis kunnen laten testen op hiv.
De Amerikaanse publiciste Laurie Garrett vindt dat er een internationale gedragscode moet komen die verhindert dat organisaties en landen gezondheidswerkers bij elkaar wegkapen. Maar volgens het Nederlandse ministerie van Ontwikkelingssamenwerking is zon richtlijn juridisch moeilijk uitvoerbaar en kan ze ertoe leiden dat de belangrijke inbreng die deze professionals hebben - zoals kennis van eigen land en cultuur - voor die organisaties verloren gaat. Er zou daarom eerst moeten worden gekeken naar de effecten van een dergelijke gedragscode.
En dan is er nog een vierde, treuriger oorzaak van het personeelstekort: hoge sterfte. Om een idee te geven: de Amerikaanse hoogleraar public health Frank Feeley berekent dat de laatste tien jaar in Zambia meer medisch personeel door sterfte ten gevolge van aids is weggevallen (68%) dan doordat mensen hun baan hebben opgezegd of door pensionering (23 resp. 9%). Je zou zeggen dat medisch personeel op de hoogte is van de gevaren van aids, maar niettemin velt de ziekte velen. Schaamte en angst voor stigmatisering maken dat medisch personeel niet tijdig hulp zoekt en slechte beschermende maatregelen zorgen ervoor dat ze tijdens hun werk aids kunnen oplopen.
Treat, train and retain
Als oplossing van het personeelstekort stelt het WHO-rapport Working Together for Health uit 2006 een strategie voor die zich uitstrekt vanaf het begin van de loopbaan in de zorg (entry), het werkzame leven in de zorg (workforce) tot het vertrek (exit). Entry staat voor het opleiden van voldoende gekwalificeerd medisch personeel; bij workforce spelen onder meer supervisie, eerlijke en betrouwbare betaling en levenslang leren een rol; en exit betekent het goed managen van migratiestromen en het verbeteren van veiligheids- en pensioenplannen. Met de slagzin Treat, train and retain wil de WHO de crisis te lijf. Maar het komt uiteraard aan op concrete plannen.
Eén van die plannen zou volgens de WHO kunnen zijn: geef zieke professionals een voorkeursbehandeling. De vraag of dat ethisch verantwoord is, zou daarbij geen prioriteit moeten hebben.
Verder zouden landen niet al hun kaarten moeten zetten op het werven of opleiden van artsen of verpleegkundigen. Verbeter de skills mix; het zou goed zijn meer multifunctionele werkers voor primary health care op te leiden, zegt Jaap Koot, oud-tropenarts en tegenwoordig werkzaam bij Public Health Consultants in Amsterdam. In een twee weken geleden door The Lancet online gezette publicatie betogen twee Amerikaanse onderzoekers, Fitzhugh Mullan en Seble Frehywot, dat veel zorg in goede handen zou kunnen zijn van non-physicians clinicians, zoals health officers, clinical officers, physician assistants, nurse practioners en nurse clinicians. Volgens Mullan en Frehywot werken ze sneller en goedkoper dan dokters en kunnen ze meer dan verpleegkundigen. Ze zijn bovendien eerder bereid hun diensten ook op het platteland aan te bieden, alwaar de nood het hoogst is.
Veel regeringen - de onderzoekers noemen die van Zambia, Ethiopië, Soedan en Lesotho - zijn momenteel bezig het aantal van deze beroepskrachten te verhogen, terwijl ze in Kenia en Malawi inmiddels al de ruggengraat van het gezondheidssysteem vormen. Overigens niet tot onverdeeld genoegen van de plaatselijke artsen en verpleegkundigen, stellen Mullan en Frehywot. De eerste beroepsgroep vreest professionele en financiële competitie, de tweede meent dat hun kennis en vaardigheden onderbelicht blijven.
Hoger salaris
Nog een idee: de uitstroom van personeel afremmen door betere betaling. Dat is helaas makkelijker gezegd dan gedaan. Leon Bijlmakers: Zodra je het salaris van artsen of verpleegkundigen verhoogt, staan ook de werkers in andere sectoren klaar met hun eisen. Overheden in de derde wereld hebben beperkte budgetten. Het Internationaal Monetair Fonds (IMF) heeft veel landen budgetplafonds opgelegd om zo de economie weer op orde te krijgen. Dat betekent dat regeringen slechts tot een bepaald percentage van het bruto nationaal product aan gezondheidszorg mogen besteden.
Toch valt er wel wat te doen. Leon Bijlmakers: Met Nederlands geld loopt in Zambia het health workers retention-scheme: artsen die zich in een ruraal gebied vestigen, krijgen een beloning in de vorm van een toeslag op hun basis-salaris, verbeterde huisvesting, een onderwijstoeslag voor de kinderen en het vooruitzicht op specialisatie na afloop van hun driejarig contract.
Inmiddels werken pakweg zeventig juniorartsen via dit programma op het platteland. In sommige rurale gebieden werken voor het eerst Zambiaanse artsen, naast buitenlandse collegas, weet Jaap Koot die het programma in 2005 tussentijds evalueerde.
Bijlmakers noemt nog een ander initiatief, van onder andere Cordaid. In Rwanda, Burundi en Congo heeft men een systeem ingevoerd van financiering gebaseerd op prestaties. Haalt een district of een instelling een bepaalde doelstelling - verhoging van de vaccinatiegraad bijvoorbeeld - dan liggen er meer financiële middelen in het verschiet. Controle daarop is overigens belangrijk, maar problematisch: instellingen registreren in principe zelf hun prestaties en leggen verantwoording af aan vertegenwoordigers van de lokale gemeenschap.
Toch is dit mogelijk een methode om de productiviteit van de zorgsector te verhogen. Want die is vaak te laag, zegt Jaap Koot. Veel staf is minder dan 50 procent van de tijd productief. Omdat ze er een baantje naast hebben of gewoon eerder ophouden met werken. Vaak ook omdat de faciliteiten gebrekkig zijn: medicijnen ontbreken, het lab functioneert niet, er is geen anesthesioloog, dat soort problemen.
Capaciteit
Koot pleit verder voor meer ondersteuning van trainingsinstituten. Ik ben zelf tropenarts geweest, ik heb veel patiënten gezien en geholpen, maar het was beter geweest als ik voortdurend artsen had opgeleid. Daar zouden we ons veel meer op moeten richten. En dus hebben we ervaren mensen nodig op universiteitsposten. Goed voorbeeld: het College of Medicine in Blantyre, Malawi heeft haar capaciteit van 20 naar 100 studenten per jaar opgevoerd, mede dankzij Nederlandse hoogleraren die daar nu lesgeven. Dat is het soort ondersteuning die wezenlijk is voor de opbouw van meer capaciteit.
Prof. dr. Jacques van der Meulen, emeritus hoogleraar chirurgie, vindt niettemin dat het uitzenden van medische hulptroepen naar plaatsen met grote tekorten zinnig kan zijn. Je kunt, bijvoorbeeld als algemeen chirurg of gynaecoloog, in een paar weken ongelooflijk veel goeds doen. Van der Meulen ontdekte enige jaren geleden dat vrijwel elke chirurgische discipline over een organisatie beschikt die zo nu en dan artsen uitzendt naar Afrika. Hij vond het te gek voor woorden dat ze dat allemaal op eigen houtje deden. Vandaar dat hij World Wide Surgery oprichtte: een databank die registreert wie er gaan en wat ze doen en of ze bijvoorbeeld ook artsen opleiden (MC 43/2005: 1708-10). Dat laatste is van groot belang. Dus is mijn advies: ga als westerse arts vooral naar een ziekenhuis waar artsen worden opgeleid.
Jaap Koot noemt de komst van westerse artsen een druppel op een gloeiende plaat.
Leidend principe moet steeds zijn: hoe zijn systemen van gezondheidszorg het best te versterken. Momenteel constateert hij dat wat dat betreft de onderlinge afstemming van initiatieven nogal eens te wensen overlaat. Je hebt immers niets aan middelen als de bijbehorende infrastructuur ontbreekt. Gelukkig is er verandering op til. Koot: Internationale fondsen, als de GAVI Alliance die de vaccinatiegraad van kinderen in de derde wereld wil verhogen, stellen daarom niet langer alleen maar geld beschikbaar voor vaccins, maar ook voor het ter plaatse opleiden van verpleegkundigen en artsen.
Ook volgens Leon Bijlmakers is het mobiliseren van westerse dokters, hoe nobel ook, meestal niet de beste manier om de personeelsnood te lenigen. Maar wie toch gaat, moet altijd contact zoeken met lokale autoriteiten. Maak afspraken. Het systeem van districtsgezondheidszorg is in menig ontwikkelingsland beter ontwikkeld dan in Nederland. District health management teams, bestaande uit een arts, verpleegkundige, vroedvrouw en apotheker, zijn vaak zeer capabel. Het is niet verstandig daar als buitenlandse deskundige aan voorbij te gaan. En pas op: de kans bestaat altijd dat je wordt uitgespeeld door lokale politici. Veel ontwikkelingslanden decentraliseren. Politici willen vaak in hun regio een ziekenhuis. Dan is het vervolgens aan de overheid om personeel en medicijnen te leveren. Dat kan zomaar ten koste gaan van de kwaliteit van zorg elders in het land. En dan is er netto nog niets bereikt.
Henk Maassen
Klik hier voor het PDF van dit artikel
WHO-rapport
:Working together for health
NHS Rapport:
- Er zijn nog geen reacties
