Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
24 april 2007 7 minuten leestijd

Onbedoeld en te voorkomen

Plaats een reactie

Onderzoek naar onopzettelijke schade bij ziekenhuispatiënten



Op initiatief van de Orde is de veiligheid van ziekenhuispatiënten onderzocht. In 2004 liepen 76.500 patiënten iatrogene schade op. Ruim 1700 patiënten overleden zelfs door onbedoelde schade.


Misschien heeft het nog het meeste weg van zelfkastijding om te laten uitzoeken hoeveel onnodige doden er vallen in Nederlandse ziekenhuizen. Toch heeft de Orde van Medisch Specialisten daartoe het initiatief genomen. Nu is het duidelijk: jaarlijks sterven ongeveer 1735 opgenomen patiënten als gevolg van onbedoelde en vermijdbare schade. Bij ongeveer 76.500 patiënten treedt tijdelijke of blijvende iatrogene schade op. Bij iets minder dan de helft van hen (30.000) was de schade waarschijnlijk te voorkomen geweest.



Het onderzoek is uitgevoerd door het EMGO instituut en het Nivel in het kader van het Onderzoeksprogramma Patiëntveiligheid in Nederland. ‘Tot nu toe konden we alleen maar raden hoe het in Nederland is gesteld met de iatrogene schade’, zegt onderzoeksleider Cordula Wagner. ‘Op initiatief van de Orde van Medisch Specialisten en het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO hebben we een groot dossieronderzoek verricht. Het is het eerste in Europa op deze schaal. Ziekenhuizen wilden over het algemeen graag meedoen. We hebben wel heel goed, en soms bij herhaling moeten uitleggen wat er openbaar zou worden van de gegevens.’



Aan het onderzoek namen elf algemene, zes topklinische en vier academische ziekenhuizen deel. Uit het zieken­huisinformatiesysteem zijn met een aselecte steekproef zo mogelijk in elk ziekenhuis 200 dossiers van in 2004 ontslagen patiënten en 200 dossiers van in dat jaar in het ziekenhuis overleden patiënten gelicht. Het betreft alleen opnames en geen dagbehandeling. Vervolgens is gekeken of alle afdelingen in het ziekenhuis evenredig waren vertegenwoordigd. Zo niet, dan werd de procedure herhaald.



Beoordelaars


Elk geselecteerd medisch en verpleegkundig dossier werd in eerste instantie op schade beoordeeld door een ervaren, speciaal voor de studie getrainde verpleegkundige. De (ruim 50) verpleegkundigen namen de dossiers door vanaf een jaar vóór de opname tot een jaar erna, en screenden ze aan de hand van achttien internationaal gangbare criteria (zie het overzicht bij dit artikel op de website). ‘We hebben eerder in een pilot bekeken of er grote verschillen zijn tussen artsen en verpleegkundigen als beoordelaars’, licht Wagner toe. ‘Beide professies blijken in staat de relevante signalen eruit te halen.’



De verpleegkundige beoordeelde in eerste instantie het verpleegkundig dossier en vervolgens het medisch dossier. Als een dossier op een van de achttien punten voldeed aan de criteria, werd het opzij gelegd. Twee ervaren medisch specialisten beoordeelden die dossiers onafhankelijk van elkaar op onbedoelde of zelfs vermijdbare schade. ‘In eerste instantie keken de specialisten naar cruciale onderdelen zoals het OK-verslag, medicatielijsten en testuitslagen om te zien of er sprake was van onbedoelde gebeurtenissen met schade, hoe ernstig die eventuele schade was, en of de schade het gevolg was van inadequate zorg.’



In 663 van de 7926 (8,4%) van de onderzochte dossiers was er sprake van onbedoelde schade. Hieruit leiden de onderzoekers af dat bij 5,7 procent (95%-betrouwbaarheidsinterval 5,1-6,4) van alle opnames in Nederland sprake is van onbedoelde schade. ‘Dit percentage is lager door correctie voor het onevenredig hoge aantal dossiers van overleden patiënten in de steekproef’, aldus Wagner. ‘Hierop is immers geselecteerd. Daarnaast is er gecorrigeerd voor het grotere aantal complexe patiënten door de oververtegenwoordiging van academische ziekenhuizen.’ De gewogen percentages onbedoelde schade in algemene, topklinische en academische ziekenhuizen zijn respectievelijk 4,8; 6,7 en 7,6 procent. Na extrapolatie naar alle opnames in Nederland hadden in 2004 ongeveer 76.500 opgenomen patiënten te maken met iatrogene schade.



Beter dan gemiddeld


De onbedoelde schade leidde bij ongeveer 8 procent van de patiënten tot voortijdig overlijden (zie tabel 1). Bij 5 procent was sprake van blijvende gezondheidsbeperkingen. Bij de meeste patiënten was de schade minimaal. Wagner: ‘De helft van de schade is bij ontslag weer verdwenen. De schade kan er wel voor hebben gezorgd dat de opname langer duurde.’



Internationaal scoort Nederland niet slecht. Studies in andere landen laten zien dat 2,9 tot 16,6 procent van de opnames gepaard gaat met schade. De 2,9 procent is afkomstig uit de Harvard Medical Practice Study (NEJM 1991; 324 (6): 370-6) aangehaald in het befaamde rapport To err is human. Methodologisch lijkt de Nederlandse studie volgens de onderzoekers meer op een Canadese dossieranalyse uit 2004 (Baker et al, CMAJ, 2004; 170 (11): 1678-86). Hierin wordt melding gemaakt van 7,5 procent. Wagner: ‘Helemaal met elkaar te vergelijken zijn de studies niet. Toch geeft de 5,7 procent die wij vinden, aan dat het in Nederlandse ziekenhuizen waarschijnlijk beter is dan gemiddeld. Maar dat betekent niet dat er geen ruimte is voor verbetering. Daarom hebben we ook de vermijdbaarheid van de schade onder de loep genomen.’



De specialisten hebben de vermijdbaarheid op een schaal van 1 tot 6 beoordeeld. ‘Het gaat bijvoorbeeld om het te laat stellen van een diagnose, het niet onderkennen van een complicatie of het inzetten van een behandeling zonder alle nodige tests te hebben uitgevoerd’, somt Wagner op. ‘De behandelingen zijn getoetst aan de professionele standaard. Alle wetenschappelijke verenigingen hadden een specialist beschikbaar die de beoordelaars konden consulteren. Om het effect van de retrospectoscoop te vermijden, hebben ze getracht zich te verplaatsen in de situatie van de behandelaar. Tijdens de terugkomdagen van de beoordelaars werd veel tijd besteed aan hoe om te gaan met het oordelen met de kennis van achteraf. Het verantwoordelijkheidsgevoel was groot.’



Van de 663 dossiers met onbedoelde schade oordeelden de specialisten dat er 283 keer sprake was van vermijdbaarheid. Extrapolatie laat zien dat in 2,3 procent van alle opnames vermijdbare schade plaatsvindt. Dit betekent dat bij 30.000 van de 76.500 opgenomen patiënten bij wie onbedoelde schade optreedt, dit had kunnen worden voorkomen. Dat is zo’n 40 procent.



vermijdbaar


Een deel van het onderzoek was gericht op sterfte in Nederlandse ziekenhuizen. Uit de analyse blijkt dat onder patiënten die in het ziekenhuis overlijden, ongeveer twee keer zo vaak onbedoelde schade voorkomt. In 447 van de 3983 onderzochte dossiers oordeelden de specialisten dat er sprake was van onbedoelde schade. Het gewogen percentage onbedoelde schade is 10,7. In nagenoeg de helft van deze gevallen (49%) is er sprake van vermijdbare schade. De onderzoekers becijferen dat bij 4,1 procent van de patiënten die in een ziekenhuis overleden, er sprake is van potentieel vermijdbare sterfte. Geëxtrapoleerd naar het totaal van ruim 42.000 patiënten die in 2004 in het ziekenhuis zijn overleden, gaat het om 1735 patiënten (95%-betrouwbaarheidsinterval 1482-2032) die door vermijdbare schade zijn overleden.



‘Het gaat hierbij niet alleen om heel oude patiënten die drie dagen later toch al zouden overlijden’, zegt Wagner. ‘De specialisten hebben bij overlijden met vermijdbare schade namelijk ook een schatting gemaakt van de levensverwachting bij opname van de patiënt. De meerderheid had zonder de vermijdbare schade een levensverwachting van meer dan zes maanden. De totale geschatte levensverwachting van alle 1735 patiënten was ruim 5300 jaar. Een hoge leeftijd is wel een risicofactor, maar verklaart niet alles.’



Chirurgie


Wagner en haar collega’s hebben alle 744 in de dossiers gevonden gebeurtenissen (in sommige dossiers werd meer dan één keer gewag gemaakt van onbedoelde schade) gerubriceerd naar klinische deelprocessen. Hieruit blijkt dat de meeste onbedoelde schade plaatsvindt bij chirurgische ingrepen (54%). Deze schade is in een derde van de gevallen vermijdbaar, oordelen de specialisten. Wagner: ‘Dit is ook een kwestie van volume, de chirurgen zien relatief veel patiënten. Het betekent wel dat er in de chirurgie veel winst valt te behalen.’



Niet-chirurgische ingrepen zoals katheterisatie, endoscopieën en het plaatsen van een pacemaker hebben de twijfelachtige eer met 17 procent de tweede plek te bezetten. Daar is de schade in iets meer dan een kwart van de gevallen vermijdbaar. Schade door bijwerkingen of allergische reacties met medicijnen maakte 15 procent van de gebeurtenissen uit (31% vermijdbaar).



Schade door gemiste, te late of inadequate diagnostiek komt minder vaak voor (6%), maar scoort hoog als het gaat om vermijdbaarheid (84,4% vermijdbaar). Bij problemen die samenhangen met een inadequaat ontslag van een patiënt (1,4%) oordeelden de specialisten zelfs dat het altijd vermijdbaar was.


Een opvallende bevinding in het rapport is dat geen van de deelnemende ziekenhuizen statistisch significant afwijkt van het landelijk gemiddelde. Het ‘beste’ ziekenhuis had na correctie voor patiëntkenmerken en ziekenhuiskenmerken een percentage opnames door vermijdbare schade van 1 procent. Voor het ‘slechtste’ ziekenhuis is 3,1 procent genoteerd. Tussen afdelingen onderling zijn de verschillen veel groter. Wagner: ‘In andere onderzoeken is nooit gedifferentieerd tussen invloeden van het ziekenhuis en die van de afdeling. Overigens is wel openbaar welke ziekenhuizen hebben meegewerkt, maar de informatie is niet herleidbaar tot ziekenhuis, afdeling, behandelaar of patiënt. Het onderzoek was vooral bedoeld om landelijke cijfers te genereren.’



Menselijke fouten


In een volgend onderzoek, de zogeheten oorzakenstudie, wordt achterhaald wat aan de schade ten grondslag ligt. De specialisten die het dossieronderzoek verrichtten, hebben wel aangegeven welke factoren in hun ogen bijdragen aan de ontstane schade. Menselijke fouten werden hierbij verreweg het meest genoemd, gevolgd door patiëntgerelateerde factoren als comorbiditeit, leeftijd en therapietrouw (zie tabel 2). De artsen gaven aan dat vanuit preventief oogpunt kwaliteitsbewaking of intercollegiale toetsing, reflectie en training het belangrijkst zijn om herhaling van het optreden van schade te voorkomen. Verbeteringen in de communicatie werden slechts in 10 procent van de gevallen genoemd.



In het rapport staat een lijst (zie blz. 723) met aanbevelingen. Hiermee zijn investeringen gemoeid. De onderzoekers beramen dat aan de vermijdbare schade een prijskaartje hangt van 167 miljoen euro. Dit betreft ongeveer 1 procent van het ziekenhuisbudget van 15,5 miljard euro in 2004. Er is dus ‘ruimte om de investeringskosten die worden gemaakt voor het terugdringen van vermijdbare schade terug te verdienen’.



In de aanbevelingen wordt een opvallende rol toebedeeld aan het dossier. Een van de adviezen is, dan ook het beoordelen van dossiers op te nemen in de opleiding. Wagner: ‘De medisch specialisten die de dossiers hebben geanalyseerd merkten op dat dit heel leerzaam is.’



Een tweede advies is de dossiervoering zelf te verbeteren. Want ook dat concludeerden de beoordelaars. Het medisch dossier was in maar 76 procent van de gevallen adequaat, tegen 90 procent van de verpleegkundige dossiers. Dossiers waarin onbedoelde schade werd gevonden, waren bovendien minder vaak op orde. ‘Het standaardiseren van dossiers ligt voor de hand’, vindt Wagner. ‘Dan kun je al in de opleiding artsen trainen in adequate dossiervoering. Het uitpluizen van sommige dossiers was echt geen pretje.’



Klik hier voor het PDF van dit artikel




Publieksversie Orde rapport "onbedoelde schade in ziekenhuizen"



Klik hier voor "Triggers voor adverse events"

print dit artikel
ziekenhuizen
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 
Akkoord Cookievoorkeuren aanpassen

Medisch Contact gebruikt cookies en scripts om uw gebruik van onze website geanonimiseerd te analyseren, zodat we functionaliteit en effectiviteit kunnen aanpassen en op uw profiel afgestemde advertenties kunnen tonen. Ook gebruiken we cookies en scripts om integratie met social media (Twitter, Facebook, LinkedIn, etc.) mogelijk te maken. Meer informatie vindt u in onze cookieverklaring en in onze Privacyverklaring