MC - 02 Informatieplicht bij risico’s

Een van de uitkomsten van de onlangs gehouden evaluatie van  de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)  luidt dat in het algemeen artsen over voldoende basiskennis beschikken om met de relevante onderdelen van deze wet te kunnen werken, maar met specifieke onderdelen uitvoeringsproblemen ervaren. Een daarvan is de - in onderstaande casus centraal staande - plicht om patiënten te informeren over de risico’s van onderzoek en behandeling. Deze verplichting blijkt in praktijk dan ook vaker dan andere onderdelen van de informatieplicht te worden veronachtzaamd. Reden genoeg om te bezien of met het verder ontwikkelen van instrumenten zoals richtlijnen, checklists, publicaties als die in de rubriek ‘Uitspraak tuchtcollege’, de gesignaleerde problemen voldoende kunnen worden verholpen. In elk geval heeft minister Borst de Tweede Kamer op 5 november in reactie op de gehouden evaluatie laten weten de aanbevelingen op dit punt uit het evaluatierapport te zullen overnemen en daarbij de beroepsgroep een belangrijke rol toe te kennen: ‘De KNMG zal gevraagd worden een samenhangend programma te ontwikkelen rond kennisverbetering, praktijktoepassing en zelfregulering’ (Tweede Kamer 2001-2002, 28000 XVI, nr. 14).

In onderstaande casus komt de vraag naar de reikwijdte van de informatieplicht van een arts aan de orde. Het is duidelijk dat niet elke potentiële complicatie behoeft te worden gemeld. Maar wanneer wél en wanneer níet? Zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege is van mening dat de aangeklaagde anesthesioloog zich heeft gehouden aan de algemene norm, die inhoudt dat de informatieplicht die informatie behelst die de patiënt redelijkerwijze nodig heeft met betrekking tot aard en doel van de verrichting, risico’s en gevolgen, in aanmerking komende alternatieven, en vooruitzichten. Bij de toepassing van deze norm in een concrete situatie spelen de omstandigheden van het geval vanzelfsprekend een belangrijke rol.

Wat was het geval? Een patiënte onderging een operatie aan haar hand, waarbij voor de verdoving supraclaviculaire plexusanesthesie werd gebruikt. Over het gebruik van deze vorm waren de later aangeklaagde arts en patiënte het tevoren eens geworden. Het aanprikken gebeurde uiteindelijk - vanwege vakantie van de anesthesioloog - door een waarnemer. Helaas werd daarbij een pneumothorax veroorzaakt; een complicatie die volgens de ingebrachte literatuur in 0,5 tot 6 procent van de gevallen bij deze ingreep voorkomt. De arts werd verweten deze mogelijke complicatie niet tevoren aan de patiënt te hebben gemeld, maar beide tuchtcolleges vonden dat ook niet nodig. De (gelukkig) aanwezige complicatieregistratie van de anesthesie in het betreffende ziekenhuis gaf bovendien feilloos aan dat geen van beide anesthesiologen bij de duizenden aan hen toevertrouwde patiënten ooit een pneu had geprikt tijdens supraclaviculaire anesthesie. In combinatie met de kleine kans op optreden vonden beide tuchtcolleges het feit dat een pneumothorax niet levensbedreigend is en doorgaans restloos geneest, een tweede argument om de klacht als ‘kennelijk ongegrond’ af te wijzen. De ernst van het risico en de kans dat pneumothorax optreedt zijn dus belangrijke, in samenhang te beschouwen factoren. Een patiënt hoeft volgens het Centraal Tuchtcollege ook niet nodeloos ongerust te worden gemaakt. Het blijft ware geneeskunst om in het overblijvende grijze gebied goed te manoeuvreren.

B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 31 augustus  2001

Beslissing in de zaak van: A, wonende te B, appellante, tegen C, anesthesioloog, wonende te D, verweerster in hoger beroep, gemachtigde: CC.

1. Verloop van de procedure

A - hierna te noemen ‘klaagster’ - heeft op 19 maart 1999 een klacht ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C, anesthesioloog, - hierna te noemen ‘de arts’. Bij beslissing van 20 september 2000, gewezen onder nummer 99160, heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen; zij heeft haar beroep toegelicht in een beroepschrift. De arts heeft een verweerschrift in appèl ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 3 mei 2001. Ter zitting zijn - voor zover te dezen relevant - verschenen: klaagster, vergezeld van haar echtgenoot en de arts, bijgestaan door G, advocaat te E, kantoorgenoot van en namens de gemachtigde van de arts, CC.

2. Beslissing in eerste aanleg

De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden, zakelijk weergegeven en voorzover in hoger beroep van belang, het volgende in.

a. Klaagster heeft op 18 juli 1997 een operatie aan haar rechterhand ondergaan in het ziekenhuis waaraan de arts - in elk geval toen - was verbonden. Tevoren, op 7 juli 1997, heeft tussen partijen een gesprek plaatsgevonden over de tijdens die ingreep toe te passen anesthesie. De arts heeft klaagster toen voorgesteld gebruik te maken van regionale anesthesie, meer in het bijzonder van supraclaviculaire plexusanesthesie. Daarnaast heeft de arts klaagster geïnformeerd dat zij op 18 juli 1997 afwezig zou zijn door vakantie en dat daarom alsdan een waarnemer verantwoordelijk zou zijn voor de te geven anesthesie.

b. Op 18 juli 1997 is een pneumothorax bij klaagster ontstaan tijdens het toedienen van supraclaviculaire plexusanesthesie door F, anesthesioloog, en waarnemer voor de arts.

c. Klaagster verwijt de arts dat zij haar tijdens het gesprek van 7 juli 1997 niet heeft geïnformeerd over de

risico’s van de voorgestelde vorm van anesthesie, met name niet over het risico van het ontstaan van een

pneumothorax. De arts heeft daartegen aangevoerd dat op haar niet de plicht rustte klaagster over dat risico te informeren omdat de kans dat dit risico zich zou verwezenlijken, buitengewoon gering was.

d. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

’De informatieplicht van de arts wordt bepaald door de grootte van de kans op een bepaalde complicatie. De grootte van de kans van de opgetreden complicaties is blijkens de overgelegde literatuur beschreven als liggende tussen 0,5 en 6 procent. Met betrekking tot de ernst van de complicatie geldt dat een pneumothorax niet levensbedreigend is en bijna steeds restloos te behandelen. Gelet op die omstandigheden is het College van oordeel dat verweerster in het onderhavige geval geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden van het feit dat zij klaagster niet geïnformeerd heeft van het risico op een pneumothorax. Uit de klacht blijkt niet omtrent welke overige  risico’s van de supraclaviculaire blokanesthesie verweerster klaagster had dienen te informeren, zodat het onderdeel van de klacht dat daarop betrekking heeft als te vaag en ongemotiveerd moet worden gepasseerd.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Op grond van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting, zijn de feiten als hiervoor geschetst onder 2 a-c genoegzaam komen vast te staan en tevens de volgende feiten en omstandigheden.

a. In de literatuur is beschreven dat de kans op het ontstaan van een pneumothorax bij het toepassen van supraclaviculaire plexusanesthesie varieert tussen 0,5 en 6%. Een zodanig ontstane pneumothorax is niet levensbedreigend en geneest in de regel restloos.

b. In het ziekenhuis waaraan de arts ook in 1997 was verbonden is supraclaviculaire plexusanesthesie een gebruikelijke vorm van verdoving bij diverse soorten operaties, onder andere bij een operatie als die, welke op 18 juli 1997 bij appellante is uitgevoerd. Indertijd is voor dergelijke anesthesie bewust in samenspraak met de plastisch chirurg gekozen, nadat onderzoek had uitgewezen dat daarbij de kans op het ontstaan van posttraumatische dystrofie geringer zou zijn dan bij niet-regionale anesthesie.

c. Blijkens hetgeen de arts - niet, althans niet (voldoende) gemotiveerd weersproken - heeft gesteld:

- heeft de arts in de 12 jaren welke zij tot 1997 als anesthesioloog heeft gepraktiseerd, bij circa 4.000 aan haar zorg toevertrouwde patiënten supraclaviculaire plexusanesthesie toegediend, waarbij nimmer een pneumothorax is opgetreden; 

- heeft F in dezelfde tijd als de arts (in Nederland) de opleiding tot anesthesioloog gevolgd en na afronding van zijn opleiding regelmatig als anesthesioloog voor de arts in het genoemde ziekenhuis waargenomen,

- tijdens zijn waarnemingen heeft ook F conform het gebruik van dat ziekenhuis regelmatig supraclaviculaire plexusanesthesie bij patiënten toegediend, waarbij evenmin een pneumothorax is opgetreden,

- worden in dat ziekenhuis complicaties die ontstaan bij of na het geven van anesthesie geregistreerd.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Een arts dient in het kader van een behandelingsovereenkomst met een patiënt de informatie te geven die de betreffende patiënt redelijkerwijs behoeft, onder andere ten aanzien van de te verwachten gevolgen en de - normale, voorzienbare - risico’s van de behandeling voor zijn gezondheid. Belangrijke factoren bij het beantwoorden van de vraag welke risico’s moeten worden genoemd, zijn de kans dat het risico zich verwezenlijkt en de aard van het risico als dat zich realiseert. Het vorenstaande brengt mee dat absolute percentages in dezen niet zijn te geven. Daarbij geldt dat een patiënt niet vooraf nodeloos ongerust behoort te worden gemaakt.

Aannemelijk is dat bij het toepassen van supraclaviculaire plexusanesthesie door de arts, het risico van een pneumothorax zich naar redelijke verwachting niet zou verwerkelijken, gezien haar grote en goede ervaring met die behandeling. De arts mocht redelijkerwijs aannemen dat het toedienen van die vorm van anesthesie door F niet een zodanig risicoverhogende omstandigheid was voor het ontstaan van een dergelijke complicatie bij klaagster, dat zij haar daarover diende te informeren. Daarbij is ook de omstandigheid van belang dat F eerder regelmatig voor de arts had waargenomen en bij die gelegenheden ook deze, in het meergenoemde ziekenhuis gebruikelijke, vorm van anesthesie aan de toen aan zijn zorg toevertrouwde patiënten had toegediend zonder dat daarbij een pneumothorax was opgetreden.

Ook gelet op de omstandigheden dat een pneumothorax niet levensbedreigend is en veelal restloos geneest, kan niet worden geconcludeerd dat de arts haar informatieplicht jegens klaagster heeft geschonden, althans de arts een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt van (een gebrek aan) informatie die zij op 7 juli 1997 aan klaagster heeft verstrekt.

Op grond van het voorgaande treft het hoger beroep geen doel.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door mr. J.J.R. Bakker, voorzitter; mr. H.S. Pruiksma, mr. P.J. Wurzer, leden-juristen; dr. C. Hermann, J.S. Pöll, leden-beroepsgenoten; mr. D.M. Looten, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 31 augustus 2001 door mr. R.A. Torrenga in tegenwoordigheid van de secretaris.