Makkelijker gezegd dan gedaan

Huisartsen werken aan een nieuwe dienstenstructuur

Enthousiaste verhalen, veel toekomstmuziek en diepe zuchten. Een inventarisatie van de dienstenstructuren onder de 23 districtshuisartsenverenigingen (DHV’s) levert allerlei geluiden op. Tot in de verste uithoeken zijn er huisartsen die de organisatie van de diensten willen veranderen. De stadia waarin de plannen verkeren, variëren van inventariseren van de mogelijkheden tot daadwerkelijk operationeel zijn. De drijfveren zijn vrijwel overal gelijk: de wens of zelfs bittere noodzaak de werkdruk te verminderen.

Waar Den Haag al sinds de oorlogsjaren een dienstenstructuur kent, zijn de meeste andere reeds draaiende initiatieven pas van de laatste jaren (zie overzicht pag. 426-427). Initiatieven die de huisartsen zelf hebben opgezet, zoals in Rotterdam, Nijmegen en Groningen, en die de dienstenstructuur definitief deed belanden op de agenda van de huisartsen, de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de politiek.

Volgens Merel de Kruif, LHV-beleidsmedewerker met de dienstenstructuur in haar portefeuille, hebben de initiatieven de afgelopen jaren een omslag teweeggebracht: ‘Tot voor kort was het not done om de diensten uit te besteden, omdat daarmee de persoonlijke, integrale en continue zorg - de kern van de huisartsgeneeskunde - verloren zou gaan. De initiatieven lieten zien dat het wel degelijk mogelijk is de diensten op een verantwoorde manier anders te regelen. Binnen een jaar zijn bijna overal in het land plannen ontwikkeld voor een andere dienstenstructuur. Waar de posten al draaien, zijn huisartsen en patiënten over het algemeen erg positief. Ook uit bezoek van de inspectie aan Rotterdam en uit onderzoek is gebleken dat de huisartsenpost op hoog niveau functioneert.’

De meeste plannen bestaan uit het opzetten van een centrale post waar één of meer artsen het werk verrichten. Meestal krijgen ze ondersteuning van de doktersassistente(s). Het gebruik van een taxi met chauffeur voor visites en spoedgevallen is populair. Niet alleen uit het oogpunt van veiligheid, maar ook omdat de arts dan niet zelf naar een onbekend adres hoeft te zoeken, tijdens de rit kan werken, en de chauffeur de arts op bepaalde punten kan helpen. Vaak hebben de chauffeurs een reanimatiecursus gevolgd. Vanwege de hoge kosten is de taxidienst echter niet altijd een optie. In veel gevallen wordt daarom gekozen voor een dienstauto. In Almelo is die zelfs voorzien van een navigatiesysteem dat de arts de weg wijst en van een speciaal apparaat dat stoplichten op groen laat springen. Bovendien mogen de dienstdoende artsen gebruikmaken van de busbaan.

Financiering

De plannen en initiatieven die al draaien, zijn meestal bedoeld voor de avond-, nacht- en weekenddiensten. In sommige plaatsen wordt gestart met een regeling voor één van deze diensten, vaak met de bedoeling die later uit te breiden, of wordt gewerkt in modules, waarbij artsen kunnen kiezen aan welke diensten ze willen deelnemen. De overdracht van patiëntengegevens gaat schriftelijk of via de fax. Naar volledige automatisering wordt in de meeste gevallen slechts nog gestreefd.

De bereidheid van de huisartsen om te participeren in een dienstenstructuur is over het algemeen groot. De kans van slagen is echter vooral afhankelijk van wat het uiteindelijk kost en oplevert. Naast onvoldoende draagvlak of consensus onder de huisartsen, is gebrek aan financiering een van de belangrijkste redenen waarom plannen voor een dienstenstructuur soms moeilijk te realiseren zijn.

De deelnemende huisartsen dienen vaak een flinke financiële bijdrage te leveren, die hoger is dan de ‘inconveniëntentoeslag’ van circa 8000 gulden per jaar die ze voor diensten ontvangen, of moeten samen alle kosten opbrengen. In de grote steden bestaat vaak de mogelijkheid om gebruik te maken van gelden uit het Achterstands Ondersteunings Fonds (AOF). Soms springt een zorgverzekeraar of een ziekenhuis waarmee wordt samengewerkt, bij. Hetzij financieel, hetzij in de vorm van faciliteiten als ruimte en personeel. Aan deze bijdragen zijn echter vaak voorwaarden verbonden. Zo betaalt in Heerlen de ziektekostenverzekeraar de kosten voor de huisartsen, met de afspraak dat de huisartsen doelmatiger medicatie voorschrijven. Met ziekenhuizen worden regelmatig afspraken gemaakt over samenwerking tussen de huisartsenpost en de spoedeisende eerste hulp, waarbij de huisartsen de patiënten behandelen die zich met niet-spoedeisende hulpvragen bij de eerste hulp melden. In sommige gevallen beoordeelt de dienstdoende arts als poortarts zelfs alle patiënten die zich op de eerste hulp én bij de huisartsenpost melden.

Veel huisartsen zijn bang dat dergelijke vormen van samenwerking juist extra werkdruk veroorzaken en de onafhankelijkheid aantasten. Er zijn ook ziekenhuizen die geen voorwaarden stellen, en de huisartsenpost alleen op hun terrein halen vanwege een betere samenwerking met de huisartsen.

Weerstand

Ondanks geldelijke bijdragen van verschillende partijen, ontbreekt het de initiatieven aan structurele financiering. Duidelijk voorbeeld hiervan is de huisartsenpost in Rotterdam: vanaf januari 2001 zullen de gelden uit het AOF ontoereikend zijn en er is nog geen zicht op andere financieringsbronnen. De deelnemende huisartsen willen niet terug naar af, maar alle kosten zelf opbrengen is niet te doen. Daarmee is de voortgang van het initiatief dat nu twee jaar loopt, en een voorbeeld is voor vele andere initiatieven, in gevaar.

De LHV is met de overheid en de zorgverzekeraars in onderhandeling over structurele financiering en een betere honorering voor het draaien van diensten. Als er meer geld wordt gestoken in dienstenstructuren, kunnen andere activiteiten, zoals de praktijkondersteuning, op een lager pitje komen te staan, vindt minister Borst. Haar suggestie roept bij huisartsen de nodige weerstand op. Voor de toenemende werkdruk voor huisartsen zijn een goede regeling voor de diensten én goede praktijkondersteuning nodig.

De ledenvergadering van de LHV heeft uitgesproken dat vóór januari 2001 een oplossing voor de diensten moet worden gevonden. Zo niet, dan zullen huisartsen de diensten niet meer tot het basispakket rekenen. De Kruif: ‘Een dienstenstructuur reduceert het aantal uren dienst voor de huisarts, hoewel de diensten vaak intensiever zijn. Het maakt het werk wel draaglijker. Maar op hun deelname aan huisartsenposten leggen huisartsen nu financieel toe, terwijl andere zorgverleners in dergelijke uren 150 procent krijgen uitbetaald. Ik denk dat als de financiering niet snel wordt geregeld, huisartsen er de brui aan zullen geven.

Vijftien minuten

Extra lastig blijkt het opzetten van een dienstenstructuur in een plattelandsgebied. Vooralsnog bestaan daar nauwelijks initiatieven. Veel ogen zijn dan ook gericht op de centrale huisartsenpost in West-Zeeuws-Vlaanderen, die dit jaar van start is gegaan en een groot plattelandsgebied bestrijkt. Een reductie van diensten is op het platteland veel moeilijker te bereiken dan in verstedelijkt gebied. Op het dunbevolkte platteland is samenwerking in een grote groep huisartsen vaak onmogelijk, omdat dan de bereikbaarheid in het geding komt. Het gebied dat een post beslaat, kan niet te groot zijn omdat huisartsen binnen de landelijk gehandhaafde vijftien minuten aanwezig dienen te zijn.

Bij veel initiatieven, ook die in (grote) steden, staat dit vijftien-minutencriterium ter discussie. Ook bij de LHV: ‘Het vijftien minuten criterium is allang niet meer haalbaar vanwege de verkeerssituatie in het land. We willen het omzetten in een inspanningsverplichting, het feit dat de huisarts in de eerste plaats verantwoordelijk is voor het goed inschatten van de hulpvraag. Dat scheelt voor het gebied dat een post kan bestrijken, maar ontslaat de artsen niet van hun verantwoordelijkheden’, zegt De Kruif. Bijkomend probleem voor huisartsenposten in een plattelandsgebied is dat, omdat met minder huisartsen wordt samengewerkt, de kosten per huisarts vaak hoger zijn en bovendien geen gebruik kan worden gemaakt van het AOF.

Dit voorjaar komt de LHV met een brochure met informatie over onder meer de ‘rode lijn’ van verschillende dienstenstructuren in het land, de juridische aspecten, automatisering en financiering. Daarnaast komt er een kenniscentrum waar informatie te is verkrijgen over de initiatieven, als antwoord op de vele telefonische vragen die de LHV nu al van huisartsen krijgt. Ook wordt de nota Bereikbaarheid en beschikbaarheid van de huisartsenzorg herschreven. De Kruif: ‘Die nota is geen wetgeving, maar bestaat uit regels die beroepsgroep zichzelf oplegt. De huidige nota is tien jaar oud en erg gedateerd. Tijden veranderen, organisaties en opvattingen ook. De noodzaak tot herschrijven is groter dan ooit.’ <<

Overzicht bestaande dienstenstructuren

12-Verblackt-overzicht dienstenstructuren blz 1.PDF