Grade zet bewijs om in concreet advies
1 reactie
Internationale richtlijnmakers onderscheiden sterke en zwakke aanbevelingen
Richtlijnen zijn vaak niet bruikbaar in de spreekkamer, al was het alleen maar omdat onduidelijk is hoe bindend de aanbevelingen zijn. De Grade-methode leidt tot standaarden en richtlijnen met concrete adviezen.
Een bruikbaar richtlijnadvies geeft de medisch professional en de patiënt houvast bij het maken van belangrijke keuzes in de behandeling. Tijdens zo’n gesprek in de spreekkamer gaat het niet alleen om de wetenschappelijke evidentie, maar ook om de klinische ervaring van de professional en de voorkeuren van de patiënt.1 2 De informatie uit de richtlijnen komt in zo’n gesprek niet vanzelf aan de orde. Richtlijnen moeten zich daar ook voor lenen: de informatie moet worden geformuleerd in concrete adviezen om iets wel of niet te doen. Dat gebeurt nog lang niet altijd: richtlijnen zijn vaak nog geschreven in onderzoekstaal: met levels of evidence in Romeinse cijfers, of bewijskracht uitgedrukt in ingewikkelde sterrensystemen. Daar willen we de lezer niet mee vermoeien, al was het maar omdat is gebleken dat ze in de spreekkamer onbruikbaar zijn.3
In één oogopslag moet duidelijk zijn
hoe bindend een advies is
Een concreet advies is alleen geschikt voor het gesprek in de
spreekkamer als in één oogopslag duidelijk is hoe bindend het is. Een
internationale groep richtlijnmakers Grade heeft dat de afgelopen jaren
nader uitgewerkt (zie kader Wat is Grade?).4
Ze hebben de adviezen vertaald in gewonemensentaal, direct te gebruiken
in de spreekkamer en gericht aan ieder van de gesprekspartners.
Wat is Grade?
De Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (Grade) Working Group is een internationale groep zorgverleners, onderzoekers en richtlijnenmakers. De groep ontstond in 2000 en bestaat inmiddels uit zo’n tweehonderd leden, onder wie een handvol Nederlanders. Doel is de ontwikkeling van een optimaal systeem voor het beoordelen van de kracht van de evidentie en het bepalen van de sterkte van de aanbevelingen voor klinische richtlijnen. De Grade-methode is inmiddels overgenomen door een groot aantal organisaties, waaronder de Cochrane Collaboration, BMJ en de WHO.
Meer informatie over Grade en de Grade-methode is te vinden op www.gradeworkinggroup.org.
In deze
adviezen worden de gemiddelde effecten van onderzoek op groepsniveau
vertaald naar de individuele patiënt, waarbij meteen duidelijk is
hoeveel ruimte er is om ervan af te wijken (zie kader Discussie over
afwijken van richtlijnen). Een sterke aanbeveling aan de patiënt luidt
dan bijvoorbeeld: ‘De meeste mensen in uw situatie zouden de
voorgestelde optie willen: een kleine minderheid wil dat niet.’ En voor
de behandelaar is dan de boodschap: ‘De meeste patiënten zouden deze
optie moeten krijgen’. Een zwakke aanbeveling aan de patiënt luidt dan:
‘De meerderheid van de mensen in deze situatie zouden de voorgestelde
optie willen, maar daarnaast zouden ook veel mensen dat niet willen.’ En
als boodschap voor de arts: ‘Wees bereid om de patiënt te helpen een
beslissing te nemen die past bij zijn eigen waarden; maak gebruik van de
ideeën achter shared decision making’.4
Discussie over afwijken van richtlijnen
De discussie tussen de makers en de gebruikers van richtlijnen, ook in de kolommen van Medisch Contact, gaat uiteindelijk maar over één vraag: hoeveel ruimte hebben de behandelaar en de patiënt om samen te besluiten om de resultaten van wetenschappelijk effectonderzoek naast zich neer te leggen?10 11 De voorstanders van meer ruimte voor de professional ervaren een richtlijn vooral als een keurslijf.1 Ze gooien met termen als ‘kookboekgeneeskunde’, ‘methodologisch fundamentalisme’ en ‘het evidencebeest’.10 12 Richtlijnenmakers willen de ruimte vaak vooral beperken. Afwijken van een richtlijn mag eigenlijk niet, stellen ze. En als het toch gebeurt, dan moeten professionals dit uitgebreid beargumenteren en documenteren. Sommige richtlijnenmakers gaan zelfs nog een stapje verder en dreigen met het tuchtrecht bij ongemotiveerd afwijken van de richtlijn.5 13 Deze discussie heeft tot nu toe weinig opgeleverd. Het lijkt alsof men langs elkaar heen praat.
Een richtlijn is niet meer, maar ook niet minder dan een bundeling adviezen, waarbij het ene advies veel bindender is dan het andere.10 14 Deze variëteit binnen richtlijnen maakt de discussie zo ingewikkeld om te volgen. Het is daarom veel zinvoller om te kijken naar de ruimte rond de afzonderlijke adviezen in zo’n richtlijn. De ruimte voor behandelaar en patiënt om van een richtlijn af te wijken, verschilt van advies tot advies, onder meer afhankelijk van de bewijskracht en het belang van de gevonden effecten in onderzoek.
Onderscheid sterk/zwak
Bij zwakke aanbevelingen is er doorgaans onvoldoende bewijs uit
wetenschappelijk onderzoek voorhanden. De aanbeveling zal vooral leunen
op consensus. Bij een toekomstige revisie van de richtlijn zou nieuw,
adequaat onderzoek van voldoende omvang en met kleine kans op bias veel
informatie kunnen toevoegen en de kracht van de aanbeveling beïnvloeden.
Het onderscheid sterk-zwak heeft zelfs consequenties voor wat wel het off-labelgebruik van richtlijnen wordt genoemd: bij het toezicht op de kwaliteit van zorg.5 Het opvolgen van een sterk advies kan prima worden gebruikt als een indicator van kwaliteit van zorg; als behandelaars ervan afwijken zouden ze dat moeten beargumenteren. Maar dat geldt niet voor een zwak advies. Daarvoor geldt juist dat een uitgebreide discussie met de patiënt over de voor- en nadelen moet worden gezien als een indicator van kwaliteit van zorg. Professionals die bij vrijwel alle patiënten een zwak advies blind volgt, maken onvoldoende gebruik van de geboden ruimte. Je kunt je zelfs afvragen of ze voldoende oog hebben voor de voorkeuren van de patiënt.3
Blijft de vraag hoe je tot een goed richtlijnadvies komt, en hoe je bepaalt of dat een sterk of een zwak advies moet zijn.6
Bij het opstellen van een goed richtlijnadvies speelt de kwaliteit van
beschikbaar wetenschappelijk effectonderzoek uiteraard een belangrijke
rol. Daarbij wordt doorgaans een hiërarchie van studiedesigns gehanteerd
dat gebaseerd is op inzichten in causaliteit. Daarbij telt onderzoek
met kleine kans op bias en grote omvang, zoals meta-analyses en
gerandomiseerde studies, meestal zwaarder dan ongecontroleerde kleine
studies, waarbij een grote kans op bias bestaat.7 Maar niet altijd, want voor het opstellen van een advies is bewijskracht maar één aspect.
Het gaat ook, en misschien zelfs vooral, om het belang van het aangetoonde effect voor de patiënt.
Grade inventariseert eerst
alle denkbare effecten van behandelopties
Sommige effecten voor patiënten zijn voor het nemen van een beslissing over een behandeling cruciaal; andere effecten doen er eigenlijk niet zo toe. Informatie over belangrijke effecten (het voorkómen van vroegtijdige sterfte) zal voor het advies in de richtlijn dus veel zwaarder wegen dan minder belangrijke effecten voor de patiënt (zoals tijdelijke misselijkheid na een operatie).4 Nog vóór in de literatuur wordt gezocht naar studies en reviews, begint een richtlijnwerkgroep in de Grade-methode met het inventariseren van alle denkbare effecten (zowel positief als negatief) van de behandelopties. Vervolgens worden deze effecten geclassificeerd als cruciaal, belangrijk of onbelangrijk voor de uiteindelijk te nemen beslissing in de spreekkamer. Om het belang van de effecten voor de patiënt goed vast te kunnen stellen, moeten patiëntenvertegenwoordigers worden betrokken bij het opstellen van richtlijnen.8
Afgewogen richtlijnadvies
Iedere interventie heeft altijd meerdere effecten, zowel positief
als negatief. Voor de afweging van deze effecten heeft Grade een helder
systeem bedacht.9 Bij het opstellen van een behandeladvies
in de Grade-methode zijn onderzoeksresultaten op sommige effecten
cruciaal (denk aan sterfte), terwijl andere onbelangrijke uitkomsten
(lichte pijnklachten vlak na een operatie) – hoe fraai ook onderzocht in
een grote meta-analyse van schitterende RCT’s (randomized controlled trials) – er voor het opstellen van het advies niet toe doen.6
Bij het bepalen van de uiteindelijke sterkte van het advies gaat het naast de kracht van de evidentie en het evenwicht tussen de voor- en nadelen, ook om de waarden en voorkeuren van patiënten en de kosten.6 Het aardige van de Grade-methode is volgens ons dat ze evidence-based medicine (EBM) niet onnodig versimpelt, maar juist laten zien hoe ingewikkeld het is om een afgewogen richtlijnadvies te maken. Deze afwegingen worden in de Grade-systematiek niet weggemoffeld, maar juist expliciet gemaakt. Zo wordt het belang van de verschillende effecten voor de patiënt vooraf geprioriteerd. De richting, de omvang en de precisie van de effecten wordt geëxpliciteerd. Vervolgens wordt de evidence over positieve en negatieve effecten direct met elkaar vergeleken en tegen elkaar afgewogen.
Tot slot maken ze zichtbaar hoe ze van de evidence tot concrete adviezen komen, waarbij ze evidence en meningen strikt scheiden. De bewoording van de sterke en zwakke adviezen van Grade helpen behandelaar en patiënt in de spreekkamer bij het voeren van een goed gesprek. Daarbij is klinisch wetenschappelijk onderzoek dus geen eindpunt van de discussie, maar de start.2
Casus: Grade-adviezen over koemelkallergie
Een van de eerste richtlijnen die helemaal volgens de Grade-methode is opgesteld, is de internationale richtlijn over diagnose en beleid bij koemelkallergie.15 Over koemelkallergie is heel veel geschreven, maar de kwaliteit van de meeste studies laat nogal te wensen over.16 Deze richtlijn van de World Allergy Organization (WAO) bevat dan ook vooral zwakke aanbevelingen. Bij gebrek aan goede informatie over de effectiviteit van de behandelingen spelen andere argumenten – zoals de kosten en de beschikbaarheid van bepaalde voedingsmiddelen – vaak een doorslaggevende rol in de afwegingen.
Vrijwel gelijk met deze internationale richtlijn verscheen de eerste herziening van de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid, met daarbij ook enkele patiëntenbrieven.17 Als je de de WAO-richtlijn vergelijkt met de NHG-Standaard, zie je voor wat betreft de inhoud van de afzonderlijke adviezen veel overeenstemming. De presentatie van de adviezen verschilt echter enorm. In de inleiding van de WAO-richtlijn wordt de ruimte rond sterke en zwakke aanbevelingen verwoord. Direct achter elk richtlijnadvies staat hoe sterk het advies is, wat de kracht van de evidentie is en welke argumenten zwaar hebben gewogen in de afweging. Zie bijvoorbeeld het volgende advies voor kinderen die kunstvoeding krijgen: ‘Advies: Voor kinderen met koemelkallergie met een lage kans op anafylaxie adviseren we kunstvoeding op basis van sterk gehydroliseerd eiwit boven kunstvoeding op basis van vrije aminozuren (zwak advies/ zeer lage bewijskracht). Achterliggende waarden en voorkeuren: Dit advies hecht relatief veel waarde aan het voorkómen van de directe kosten van kunstvoeding op basis van vrije aminozuren. In situaties waarin deze kosten in verhouding minder hoog zijn, is het gebruik van vrije aminozuren net zo redelijk.’15
De toelichting achterin de WAO-richtlijn bestaat per advies uit
een volledige ‘evidence table’ met per effectmaat de kracht van de
evidentie én het belang voor de patiënt. De informatie in de
NHG-Standaard is een stuk minder uitgebreid. De kracht van het advies,
de sterkte van de evidentie, of de aard van de afweging, staat niet
expliciet bij het advies zelf. Soms staat daarover wel iets in een noot
achterin de richtlijn; maar niet altijd of niet altijd systematisch.
Casper Schoemaker, Matthijs van den Berg, Karin Proper,
onderzoekers RIVM
Geert van der Heijden,
onderzoeker Julius Centrum, UMC Utrecht
Correspondentieadres: casper.schoemaker@rivm.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Dr. G.J.M.G. van der Heijden heeft aan een aantal Grade working group meetings deelgenomen en leverde een bijdrage aan bijeenkomsten voor scholing in en discussie over de Grade-methoden.
Samenvatting
- Een richtlijnadvies is alleen geschikt in een arts-patiëntgesprek als in één oogopslag duidelijk is hoe bindend het is.
- Een internationale groep richtlijnmakers Grade formuleert richtlijnadviezen in gewonemensentaal, direct te gebruiken in de spreekkamer.
- In deze richtlijnadviezen worden de gemiddelde effecten van onderzoek op groepsniveau vertaald naar de individuele patiënt, waarbij meteen duidelijk is hoeveel ruimte er is om ervan af te wijken.
Voetnoten
1. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71.
2. Dijk G van. Tussen creativiteit en statistiek. Medisch Contact 2010; 44: 2360.
3. Schünemann HJ, Best D, Vist G, Oxman AD. Letters, numbers, symbols and words: how to communicate grades of evidence and recommendations. CMAJ 2003; 169 (7): 677-80.
4. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, Schünemann HJ, Levy MM, Kunz R, Norris S, Bion J. Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ 2008; 337: 327-30.
5. Harten WH van. Off-labelgebruik van richtlijnen. Medisch Contact 2009; 12: 514-6.
6. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, Schünemann HJ. GRADE: going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 366: 1049-51.
7. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ. GRADE: what is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336: 995-8.
8. Van Megchelen P. De balans tussen evidence en ervaring. Medisch Contact 2007; 14: 614-7.
9. Guyatt GH et al. GRADE guidelines 1. Introduction – GRADE evidence profiles and summary of findings tables. Journal of Clinical Epidemiology 2011; 383-94.
10. Offringa-Hup AK. Ruimte rond de richtlijn. Medisch Contact 2009; 11: 453-5.
11. Smulders YM. Vrijheid om af te wijken. Medisch Contact 2008; 43: 1763-6.
12. Laman H. Het evidencebeest. Medisch Contact 2006; 8: 322.
13. Lips P. De paradox van protocollen. Medisch Contact 2006; 48: 1947-50.
14. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in de evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2008.
15. Fiocchi A et al. Diagnosis and rationale for action against Cow’s milk allergy (DRACMA): a summary report. Journal of Allergy and clinical immunology, 2010; 1119-28.e12.
16. Schneider Chafen JJ et al. Diagnosing and managing common food allergies: a systematic review. JAMA 2010; 1845-56.
17. Lucassen PLBJ, Albeda FW, Van Reisen MT, Silvius AM, Wensing C, Luning-Koster MN. M47 NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts en Wetenschap 2010; 537-53.
Roeland Geijer & Jako Burgers
Huisarts, UTRECHT
GRADE methode bij NHG-Standaarden
De ontwikkeling (of herziening) van een NHG-Standaard volgt een vast stramien waarbij per uitgangsvraag systematisch literatuur wordt verzameld. De uiteindelijke aanbevelingen komen tot stand na een uitgebreide proce...dure over een periode van gemiddeld 18 maanden. Tot voor kort werd bij de onderbouwing van de aanbevelingen volstaan met een narratieve samenvatting van de literatuur. Schoemaker e.a. (MC 45/2011: 2756) houden een pleidooi voor toepassing van de Grade-methode om de onderbouwing meer systematisch te beschrijven. Wij zijn het met hen eens. Dit jaar zijn wij gestart met het gebruik van de GRADE-methode voor de kernaanbevelingen in de NHG-Standaarden. Vooral in gevallen waar sprake is van inconsistente bevindingen in de literatuur en er een zorgvuldige afweging moet plaatsvinden van voor- en nadelen van een interventie, heeft GRADE meerwaarde. Het is onmogelijk en contraproductief om de methode voor alle, vaak meer dan 100 aanbevelingen in NHG-Standaarden toe te passen. De geringe meeropbrengst zou dan niet in verhouding staan tot de inspanning. De GRADE-methode is betrekkelijk nieuw en nog steeds in ontwikkeling. Vooral de implementatie verdient aandacht vanwege de benodigde kennis en expertise. Door deelname aan de GRADE working group kunnen we onze ervaringen delen met andere richtlijnorganisaties. Vooralsnog is toepassing van de GRADE-methode ‘work in progress’.
dr. Roeland Geijer, senior wetenschappelijk medewerker NHG
dr. Jako Burgers, adjunct-hoofd afd. Richtlijnontwikkeling & Wetenschap NHG