Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Jet Bussemaker Andrea Evers Ionica Smeets
12 februari 2020 8 minuten leestijd
arts & patiënt

Goede communicatie kan de zorg een boost geven

State-of-the-artinzichten in het contact met de patiënt maken een behandeling veel effectiever

18 reacties
Getty Images
Getty Images

Het effect van veel medische behandelingen hangt niet alleen af van de actieve ingrediënten van de behandeling zelf. Ook bijvoorbeeld de communicatie met de patiënt doet een duit in het zakje. Jet Bussemaker, Andrea Evers en Ionica Smeets willen langs die weg de zorg verbeteren.

Het effect van reguliere behandelingen wordt in grote mate bepaald door contextfactoren, zoals datgene wat de arts of andere behandelaars over de behandelingen vertellen of het vertrouwen dat de patiënt heeft in de behandeling.

Communicatie en eerdere ervaringen spelen bij elke behandeling of ingreep een cruciale rol. Zo kan een enkele suggestie dat een behandeling pijnverminderend werkt, tot minder pijn leiden. Veel kennis hierover komt voort uit onderzoek naar placebo-effecten. Deze effecten zijn niet alleen het resultaat van de communicatie in de specifieke situatie, maar bouwen voort op eerdere ervaringen van de patiënt. Zo ervaart een patiënt bijvoorbeeld vaak al minder pijn als hij enkel weet dat hij een bekende pijnstiller zal krijgen die in het verleden vaak effectief is gebleken.

Nocebo

Het nocebo-effect, het tegenovergestelde van het placebo-effect, is minstens zo klinisch relevant. Alleen al de suggestie dat een ingreep of procedure pijnlijk kan zijn, kan resulteren in meer pijnervaringen. Uitleg over mogelijke risico’s bij procedures en bijwerkingen moet dus met de grootst mogelijke zorgvuldigheid worden gegeven. Zo kan bijvoorbeeld een goed­bedoeld advies om iemand te waarschuwen voor bepaalde bijwerkingen juist resulteren in het versterken van diezelfde bijwerkingen. Ook bleek een deel van de patiënten met borstkanker die geïnformeerd werden over bepaalde bijwerkingen van bijvoorbeeld concentratieverlies tijdens een chemokuur, juist een grotere kans te hebben om deze bijwerkingen te ervaren. Bekende voorbeelden zijn ook overgevoeligheden voor bijwerkingen bij kinderen met juveniele artritis die één dag voor de inname van hun medicijnen met bijvoorbeeld methotrexaat al misselijk worden. Het is dan ook belangrijk om patiënten over deze mogelijke onbedoelde effecten te informeren en bij overmatige zorgen of angsten voor bijwerkingen mogelijk extra begeleiding in te schakelen.

Het succes van een behandeling wordt dus níét alleen bepaald door de actieve ingrediënten van een behandeling, maar ook door de communicatie over die behandeling en het vertrouwen dat de patiënt erin heeft. Optimale communicatie over behandelingen en hieraan gerelateerde factoren die het vertrouwen en de verwachtingen van patiënten in de effectiviteit versterken, bieden dan ook veel mogelijkheden om de zorg te optimaliseren.

Wat de arts het liefst vertelt, is niet per se waar de patiënt het meest aan heeft

‘Misschien’

In de sociale en de geesteswetenschappen bestaat al veel kennis over wat goede communicatie is. Die kennis zou nog meer gebruikt kunnen worden. Zo weten we dat wat de arts het liefst vertelt niet per se dat is waar de patiënt het meest aan heeft. Dokters beschrijven bijvoorbeeld kansen graag in woorden als ‘misschien’ en ‘waarschijnlijk’, omdat ze weten dat er een onzekerheid in hun cijfers zit. Maar patiënten die een keuze moeten maken op basis van deze informatie, horen liever een percentage zodat ze verschillende opties beter met elkaar kunnen vergelijken.

Spraakverwarring tussen arts en patiënt komt in allerlei vormen voor. Artsen blijken in consulten ongemerkt allerlei jargon te gebruiken en ook voorlichtingscampagnes kiezen soms de verkeerde woorden. Zo bleek uit een studie van The Wellcome Trust dat ronkende feiten als ‘antibioticaresistentie kost naar schatting 700 duizend levens wereldwijd’ weinig indruk maakten. Mensen vroegen zich af waar die cijfers vandaan kwamen en wat dit met henzelf te maken had. Uiteindelijk kwamen focusgroepen met een boodschap over antibioticaresistentie die hen wel alarmeerde: ‘Bacteriën worden sterker. Jij kunt doodgaan.’

Informeren of overtuigen

Voor patiënten is ook niet altijd duidelijk of hun arts hen wil informeren of overtuigen. Zo is er het beruchte voorbeeld van vrouwen die een folder kregen over de voor- en nadelen van borstkankerscreening. De folder was bedoeld om hen te helpen om een geïnformeerde beslissing te nemen – er werd benadrukt dat ze zelf konden kiezen of ze deelnamen aan de screening. Maar die folder zat bij een brief waarin de datum van hun afspraak voor de screening stond. Dus dan lijkt de keuze ineens iets minder vrij.

Om mensen te overtuigen is veel meer nodig dan domweg informatie geven. Er is geen sprake van een deficitmodel waarbij de bevolking te weinig kennis heeft en het allemaal goed komt als artsen alles netjes uitleggen. We zien in het vaccinatiedebat hoe ongelooflijk gecompliceerd dit is. Daarbij is het soms contra-intuïtief wat wel en wat niet werkt qua communicatie. Zo riepen vorig jaar sommige artsen de media op om bij berichten over vaccinatie geen foto’s meer te plaatsen van huilende kinderen die een prik kregen. In plaats daarvan zouden ze foto’s moeten gebruiken van een doodziek ongevaccineerd kind met de mazelen. Maar onderzoek laat zien dat dit soort foto’s van zieke kinderen er juist voor zorgt dat ouders denken dat inenten zelf nare bijwerkingen heeft.

Om te zorgen dat dingen écht beter worden, moet er gebouwd worden aan vertrouwen, moeten emoties van patiënten serieus genomen worden en moet er meer worden samengewerkt met communicatiewetenschappers en gezondheidspsychologen die kennis hebben over effectieve communicatie en gedrags­verandering.

Artsen zijn vooral gewend om te zenden bij het stellen van een diagnose

Homo rationalis

Het deficitmodel domineert nog altijd de beroepspraktijk en het overheids­beleid. Artsen zijn vooral gewend om te zenden bij het stellen van een diagnose, het in kaart brengen van mogelijke behandelingen en het bespreken van het proces. Weliswaar is er steeds meer sprake van ‘shared decision making’, maar van een gelijk speelveld is geen sprake, omdat een patiënt kwetsbaar en onzeker is, hoe goed voorbereid ook. De patiënt is geen homo rationalis; hij heeft angsten, verwachtingen en hoop die van invloed zijn op de wijze waarop hij informatie verwerkt.

Lang niet iedereen kan op dezelfde manier informatie tot zich nemen en onthouden. Laaggeletterden bijvoorbeeld, met zo’n drie miljoen een omvangrijke populatie, zijn vaak goed in staat te maskeren dat ze informatie moeilijk of niet vatten. De beschikbare mogelijkheden om communicatie onder laaggeletterden te vergemakkelijken zijn absoluut nuttig, behalve dat het te vaak als iets ‘extra’s’ wordt gezien in plaats van integraal onderdeel van het medisch gesprek. Verdieping van het medisch gesprek, met oog voor de maatschappelijke context en de denkwereld van de patiënt (ook bij hoogopgeleiden, zie het vaccinatiedebat!), en het ontwikkelen van vaardigheden voor een effectief gesprek (inclusief luisteren!) zouden meer dan nu nog een plek in de opleiding van zorgprofessionals en artsen in het bijzonder moeten krijgen.

Illusie van zekerheid

Maar er is meer nodig dan vaardigheden toevoegen aan het curriculum; het probleem ligt dieper. De medische standaarden, zoals die vorm krijgen in richtlijnen en protocollen, worden gedomineerd door evidencebased onderzoek en randomized controlled trials waarin de individuele kenmerken, de pluriformiteit en de sociale context van patiënten (en dus hun denk­wereld en het kader waarin ze informatie opnemen) gemakkelijk uit zicht verdwijnen. Zoals de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in zijn advies ‘Zonder context geen bewijs’ stelt, verschilt de wijze waarop gezamenlijke besluitvorming tussen zorgprofessional en patiënt vorm krijgt per situatie en per patiënt, en kan de inbreng van patiënten onder druk komen te staan als besluitvorming gedomineerd wordt door datgene wat als bewezen zorg wordt beschouwd. In plaats van de illusie van zekerheid zou de onzekerheid over wat goede zorg is meer omarmd mogen worden in de beroepspraktijk.

Ook de overheid heeft een rol, in het bijzonder door haar eigen veronderstellingen kritisch te bezien. Veel overheids­beleid – van preventie tot welzijn en zorg – gaat uit van een gemiddelde burger, en dat is een burger die zelfredzaam is, goed van begrip en zo nodig voor zichzelf kan opkomen. Dit beeld correspondeert niet met de werkelijkheid: veel burgers kunnen simpelweg niet aan het ideaalbeeld voldoen. Ook de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) schetst in ‘Weten is nog geen doen – Een realistisch perspectief op redzaamheid’ een verschil tussen wat van burgers wordt verwacht en wat zij aankunnen; er zijn niet alleen verschillen in inkomen of intelligentie, maar ook in het beroep dat kan worden gedaan op bijvoorbeeld het vermogen om in actie te komen en vast te houden aan goede voornemens. Beleid houdt onvoldoende rekening met deze verschillen.

Wederkerig proces

Er ligt een opdracht bij de overheid, bij de medische beroeps­groepen, bij het onderwijs én bij individuele zorgprofessionals om tot een optimale communicatie te komen. Het begint ermee te onderkennen dat communicatie een wederkerig proces is, waarin naast kennis zowel emoties, overtuigingen en ervaringen alsook de sociale context en maatschappelijke posities een rol spelen. Dat vraagt van de arts intensieve samenwerking met andere disciplines, alsmede bescheidenheid over de impact van de eigen (medische) kennis.

Wij willen de komende jaren vanuit onze verschillende vakgebieden samenwerken met medici om hieraan bij te dragen. Want communicatie in de zorg kán niet alleen beter, het móét ook beter.


Auteurs

Jet Bussemaker, hoogleraar beleid en maatschappelijke impact, in het bijzonder in de zorg, Universiteit Leiden/LUMC en voorzitter RVS

Andrea Evers, hoogleraar gezondheidspsychologie, Universiteit Leiden

Ionica Smeets, hoogleraar wetenschapscommunicatie, Universiteit Leiden

contact

m.bussemaker@lumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Referenties

Benedetti F. (2015). Placebo effects. Understanding the mechanisms in health and disease (2n ed.). New York: Oxford University Press.

Colagiuri G, Schenk LA, Kessler MD, Dorsey SG, Colloca L. The placebo effect: From concepts to genes. Neuroscience Forefront Review, 2015; 307, 171-90.

Colagiuri B, McGuinness K, Boakes RA, Butow PN. Warning about side effects can increase their occurrence: an experimental model using placebo treatment for sleep difficulty. J Psychopharmacol. 2012; 26: 1540-7.

Colloca L, Finniss D. Nocebo effects, patient-clinician communication, and therapeutic outcomes. JAMA 2012; 307, 567-8.

Erev I, Cohen BL. Verbal versus numerical probabilities: Efficiency, biases, and the preference paradox. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 1990; 45(1), 1-18. https://doi.org/10.1016/0749-5978(90)90002-Q

Enck P, Bingel U, Schedlowski M, Rief W. The placebo response in medicine: Minimize, maximize or personalize? Nature Reviews Drug Discovery, 2013; 12, 191-204.

Evers AWM, Colloca L, Blease C, Atlas LY, Benedetti F, Bingel U, Büchel C, Carvalho C, Colagiuri B, Crum AJ, Enck P, Gaab J, Geers AL, Howick J, Jensen KB, Kirsch I, Meissner K, Napadow V, Peerdeman KJ, Raz A, Rief W, Vase L, Wager TD, Wampold BE, Weimer K, Wiech K, Kaptchuk TJ, Klinger R, Kelley JM. as consort of placebo effects. Implications of placebo and nocebo effects for clinical practice: Expert consensus. Psychotherapy and Psychosomatics, 2018; 87, 204-10.

Jacobs W, Das E, Schagen SB. Increased cognitive problem reporting after information about chemotherapy-induced cognitive decline: The moderating role of stigma consciousness. Psychol Health; 2017; 32:78-93.

Nyhan B, Reifler J, Richey S, Freed GL. Effective Messages in Vaccine Promotion: A Randomized Trial. Pediatrics, 2014; 133(4), e835-e842. https://doi.org/10.1542/peds.2013-2365

Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (2017). Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg. Den Haag.

Sociaal en Cultureel Planbureau (2018). De sociale staat van Nederland 2018. Den Haag.

Spiegelhalter D. (2018, mei 5). Can we say who has died because of the breast-screening appointment error? https://medium.com/wintoncentre/can-we-say-who-has-died-because-of-the-breast-screening-appointment-error-a2e16ef07

Wellcome Trust. (2015). Exploring the consumer perspective on antimicrobial resistance. https://wellcomelibrary.org/item/b24978000#?c=0&m=0&s=0&cv=0.

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2017). Weten is nog geen doen. Een realistisch perspectief op zelfredzaamheid. Den Haag.

download dit artikel (pdf)

arts & patiënt
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • M.Caroline Vos,, gynaecoloog, Tilburg 04-03-2020 10:02

    "Bussemaker, Evers en Smeets beschrijven recente inzichten in communicatie in de spreekkamer. De toepassing hiervan en het onderwijs hierin is een goede zaak. Desondanks kan het nut van goede communicatie nooit onderschat worden. Helaas, gaat er, ondanks dat veel goed gaat, ook regelmatig iets mis. Gelukkig zijn patiënten meestal mild en zal een minder goede communicatie met een onderliggende goede intentie ons vaak vergeven worden.
    Tot mijn verrassing wordt een van de belangrijkste elementen in de huidige communicatie niet genoemd. Er is namelijk altijd een derde partij aanwezig in de spreekkamer. Het is de computer, die in de beperkte toegemeten tijd belangrijke aandacht vraagt. Er kan niet meer volstaan worden met een korte aantekening, maar in dezelfde tijd moeten dbc’s aangemaakt, MRSA/BRMO-checks ingevuld, medicatielijsten gecorrigeerd en zorgactiviteiten gekoppeld voordat het systeem toelaat dat het consult afgerond wordt. De aanwezigheid van deze derde, die noodgedwongen tijdens het gesprek met data gevoerd moet worden om het consult af te kunnen ronden, geeft kleur en sfeer aan het consult en leidt af van het luisteren. Ook de best opgeleide zorgverlener kan niet aan twee dingen tegelijk aandacht geven.
    Natuurlijk kent het gebruik van de computer ook veel voordelen. De checks worden meteen vastgelegd, de stickers op de potjes van gegevens voorzien zonder overschrijffouten en er kan direct gecommuniceerd worden via de patientportalen. Idealiter kan de computer zo het zorgproces ondersteunen en weten we door onderzoek precies wat de optimale inzet ervan is. Het bundelen van de vele initiatieven op dit gebied en goed ontwerp en implementatie ervan is dringend gewenst.
    Met het huidige gebruik van de computer is de nettotijd die de zorgverlener aan de communicatie met de patiënt kan besteden minder dan voorheen. Het zou juist gewenst zijn, als deze gesprekstijd langer zou zijn om de verworvenheden ook te kunnen implementeren."

  • Eddy Veldman, oogarts, Enschede 23-02-2020 12:22

    "Het idee om spreekkamer luisterkamer te noemen is interessant. Er van uitgaande dat er geen sprake is van een acute situatie met een handelings-of wilsbekwame patiënt ( zonder taalbarrière) : bij aanvang van het consult gaat het om het expliciteren van de hulpvraag. En boven water te krijgen wat de patiënt van de arts verwacht. In dat kader hebben wij, in onze oogheelkundige praktijk, op ons intake-formulier voor nieuwe patiënt een vraag toegevoegd: "Wat zou U graag willen dat de oogarts voor u doet?" Daarmee communiceren wij, voorafgaande aan het consult, dat wij het probleem serieus nemen. En dat de patiënt een actieve rol speelt, sterker nog, een verantwoordelijkheid draagt in de communicatie tussen patiënt en arts. Als de patiënt niets invult, en de verwijsbrief van de huisarts geeft onvoldoende opheldering, dat vraag ik door. En leg ik uit dat een goede oplossing van de arts alleen maar kan aansluiten op een ( door de patiënt) helder geformuleerd probleem.
    Ik zal een concreet voorbeeld geven: een door de opticien vastgestelde subnormale visus kan de volgende vragen oproepen bij de patient:
    - kunt u het verbeteren? Ik heb er last van
    - kan het kwaad? Mijn moeder heeft glaucoom
    - wat betekent dit voor mijn groot rijbewijs
    - ik heb geen klachten, ik ben "doorgestuurd".

    Een bijkomend voordeel van de door de patiënt schriftelijk geformuleerde hulpvraag is, dat ik ( op indictie) aan de einde van het consult het geschrevene ( bijna nooit langer dan 1 zin) weer ter sprake breng en vraag: "Heeft het consult u opgeleverd wat u had gehoopt?" Zaken als teleurstelling , twijfel en de beperkte mogelijkheden van de dokter komen zo kort ter sprake.

    Gaat het consult hier langer van duren? Ik denk het niet. Als bij patiënt overkomt dat de arts oog en oor heeft voor het probleem dat werkt dat katalyserend en kwaliteitsverhogend.
    Ten slotte: de adviezen van aan de wal staande stuurlui: bij voorkeur op indicatie
    "

  • Ariette Sanders, huisarts, Leersum 20-02-2020 16:38

    "Als warm pleitbezorger van patent gerichte communicatie ten bate van gezondheidswinst voor de patiënt, las ik uw artikel met veel interesse. U begint met een aantal leerzame voorbeelden van wetenschappelijke kennis over effecten van communicatie en context op de gezondheid van de patiënt.

    Helaas merkte ik een groeiende irritatie over de op overtuiging gerichte toon waarmee u uw adviezen verwoordde. Ik miste hierbij een reflectie op de context van de arts en een wetenschappelijke onderbouwing over de te verwachten effecten.

    Wemke Veldhuijzen, destijds huisarts in opleiding en promovenda(aiotho), toont in haar proefschrift aan dat huisartsen doelgericht communiceren. Zij laat zien dat de norm om de ziektegerichte richtlijn te volgen, botst met de behoefte context specifiek te handelen.

    Ik hoop dat uw artikel door artsen wordt gelezen als een hartenkreet gericht op een verdere bijstelling van de professionele visie op ‘goede’ gezondheidszorg waarbij de focus verschuift van ziekte- naar gezondheidsgericht. Logischerwijs groeit daarmee onder artsen de interesse in hoe zij hieraan kunnen bijdragen zoals door de toepassing van de door u beschreven communicatie en context.
    Samenwerking met hierin deskundige wetenschappers maar ook patiënten, lijkt een logische stap in dit proces. "

  • Anita Kaemingk, docent consultatie, psycholoog, patiënt, blogger, Maastricht 19-02-2020 11:29

    "Nu hopelijk de eloquente emoties van Bonte en Van Veen enigszins geluwd zijn, zou ik graag wat willen toevoegen.

    Als eerste beschrijft het artikel de praktijk van het consultatie- en communicatie-onderwijs van de geneeskunde bachelor in Maastricht (CORE genoemd).

    Ook lijkt ze goed te passen bij de nieuwe dokter, zoals Richard Koopmans die heeft beschreven in het NTvG ("Prima dat basisvakken verdwijnen uit de opleiding". 2018)

    Dan, intermenselijke communicatie is vreselijk ingewikkeld, zeker in de spreekkamer waar hele specifieke omstandigheden heersen. Ik zie het van 3 kanten:
    - als patiënt ervaar ik regelmatig gemiste kansen, ook als het contact goed is (al mijn ervaringen betreffen goed contact); dit is ook de reden dat het onderwerp me sterk bezighoudt;
    - als partner van een medisch-specialist en verkerend in een artsenrijke omgeving hoor ik vooral de problemen van de andere kant, met heel veel goede bedoelingen en frustratie, vooral vanwege ‘het systeem’ dat bijna anti-goede gespreksvoering is; het is een wonder dat zoveel artsen het zo goed doen;
    - en als docent zie ik eindeloos veel 'arts-patiënt’gesprekken in een leeromgeving; ik zie wanneer het misgaat en wat er gebeurt als een student de juiste vaardigheden weet in te zetten op het juiste moment.

    Al deze situaties maken één ding duidelijk: de meeste kwaliteit en tevredenheid voor alle partijen ontstaat wanneer de balans zenden-ontvangen in evenwicht is, passend bij type consult, patiënt en fase van consult. Bv. bij een standaard klachtenconsult zou de dokter in de eerste fase vooral moeten ‘ontvangen’, later meer ‘zenden' om te eindigen met een gelijkwaardige verdeling. (Dit klinkt als een open deur, maar voor veel artsen is het nog een flinke uitdaging om op hun tong te bijten.)

    Zou het kunnen dat de consulten van gepassioneerde artsen, zoals genoemden, waarover ze het meest tevreden zijn in termen van zinnig, kwaliteit en wederkerige betrokkenheid, eigenlijk goed passen bij het artikel? "

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 19-02-2020 10:56

    ""Het begint ermee te onderkennen dat communicatie een wederkerig proces is, waarin naast kennis zowel emoties, overtuigingen en ervaringen alsook de sociale context en maatschappelijke posities een rol spelen."

    "Dat vraagt van de arts intensieve samenwerking met andere disciplines, alsmede bescheidenheid over de impact van de eigen (medische) kennis."

    Nog nooit zelf een anamnese afgenomen, nog nooit zelf een slecht nieuwsgesprek gevoerd, nog nooit om 03:00 's nachts slaapdronken uit het bed gekomen om de familie te vertellen dat hun geliefde man, vrouw, opa, oma of kind dood is gegaan en dat er niets was dat we konden doen. Nog nooit iemand hoeven te vertellen dat de behandeling niet het beoogde effect heeft gehad, en dat we aan het eind van onze mogelijkheden zijn...

    Wij artsen zijn natuurlijk geen mensen, hebben geen emotie, geen kennis, lezen nooit wat en hebben natuurlijk geen enkele ervaring. Maar deze drie wijzen wel.

    Wat een arrogantie, wat een pretenties, en wat een ongelofelijke domheid spreekt uit dit artikel. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.