‘Een slachtoffer van chemische wapens wordt steeds zieker’

De Iraanse dermatoloog Saeed Keshavrz over de gevolgen van gifgasaanvallen

Als medisch vrijwilliger tijdens de oorlog tussen Iran en Irak zat Saeed Keshavrz aan het front, waar gifgas werd gebruikt. Nu, vijftien jaar later, leidt hij de afdeling van de Iraanse Janbasan Foundation, die zich ontfermt over de - door de late complicaties - nog steeds groeiende groep slachtoffers van chemische wapens. Blindheid blijkt zo’n onverwachte late complicatie te zijn.

Van de 100.000 gewonden die tussen 1979 tot 1988 aan Iraanse kant vielen in de oorlog met Irak, worden er nog 33.000 behandeld. De meesten van hen zijn blijvend slachtoffer van de in deze oorlog gebruikte chemische wapens. Nergens ter wereld is recent zoveel ervaring opgebouwd met de medische gevolgen van deze wapens. Saeed Keshavrz, dermatoloog, was op uitnodiging van de OPCW (zie kader 1) in Den Haag. Hij zag in Iran de directe gevolgen van de aanvallen, maar ook de gevolgen op de langere termijn. Keshavrz wil zijn ervaringen delen:
‘Als arts-assistent heb ik gifgasaanvallen meegemaakt. Afschuwelijk. Een nachtmerrie. Binnen één uur werden meer dan 1.000 patiënten ons ziekenhuis - waar we toen met tien artsen werkten - binnengebracht. Veel meer dan de gewonden afspoelen en de blaren en brandwonden verzorgen, konden we niet doen. Het aantal gewonden en doden door chemische wapens is ook zo massaal. Maar de gevolgen ervan zijn ook heel anders dan bij het gebruik van conventionele wapens. Als je de gevolgen daarvan overleeft, treedt er vaak een herstelfase in. Of je leert met je handicap, bijvoorbeeld een amputatie, te leven. Bij chemische wapens verslechtert de toestand van het slachtoffer echter steeds. Patiënten die de eerste aanval overleven, zijn soms aanvankelijk nauwelijks ziek, maar langzaamaan verergert hun toestand. En dat is voor mij het ergste bij het gebruik van deze wapens. De reactie van mensen op verschillende concentraties van gassen kan enorm verschillen. Terwijl de één direct erge ziekteverschijnselen vertoont, kan iemand die aan dezelfde concentratie is blootgesteld aanvankelijk gezond lijken. Jaren later blijken zich dan echter alsnog ziekteverschijnselen te ontwikkelen. Zes jaar geleden was er nog helemaal geen sprake van blindheid; nu neemt het hand over hand toe. Het is dus moeilijk te voorspellen wat de toekomst ons nog meer zal brengen.’

En met die late gevolgen houdt u zich nu bezig?

’Ja, de meesten van onze patiënten - bij elkaar zo’n 33.000 mensen - zijn uit de periode ‘85-’86. De longen, de ogen en de huid zijn de meest getroffen gebieden. De longen veruit het meest: bronchitis, COPD of een andere restrictieve longziekte, en een aantal heeft longkanker.

‘Op oogheelkundig gebied wordt vooral droogheid en roodheid van het oog gezien. Het ergste is hier echter de blindheid, een late complicatie van de chemische wapens. We hebben veel patiënten die tien tot twaalf jaar geen last hebben en die dan ineens binnen twee jaar hun visus kwijtraken. De oorzaak ligt in de revascularisatie van de cornea, waarvan de etiologie nog onzeker is. Ook preventieve maatregelen zijn nog niet bekend.’ Hoopvol: ‘Over vijf jaar misschien wel. Helaas is een corneatransplantatie - die wij in Iran routinematig kunnen uitvoeren - niet succesvol. Het transplantaat slaat niet aan en binnen enkele jaren vindt opnieuw revascularisatie plaats. Alleen lokaal toegediende corticosteroïden helpen tijdelijk. Dit alles vormt op dit moment een snel groeiend probleem.

‘Op het gebied van de huid zien we minder ernstige klachten, zoals pruritus, erythema en late gevolgen van brandwonden.

Hoe groot is het aantal ernstige patiënten?

’Wij hebben een gradatiesysteem voor alle patiënten op het gebied van oog-, long- en huidziekten. Binnen dit systeem worden ze ingedeeld in licht, matig en ernstig gewond. Het totale aantal ernstige patiënten ligt rond de 3.000. Sommigen hebben alleen ernstige oogpathologie, anderen alleen longpathologie of een combinatie van beide.

‘De huid telt bij de ernstige pathologie nauwelijks mee. We zien wel veel basaalcelcarcinomen, maar we kunnen die niet met zekerheid relateren aan de chemische gassen. Andere risicofactoren blijken ook mee te tellen, zoals een vroegere bestraling van het hoofd bij mycosis.

Hoe is de opvang van deze patiënten in Iran?
’Iedereen kan naar elke dokter gaan die hij wil. De patiënt maakt de selectie. Desnoods gaat hij elke week naar een andere arts. Huisartsen zoals in Holland kennen we niet. Voor oorlogsslachtoffers heeft de Janbassan foundation echter een eigen medisch netwerk, wij beheren ziekenhuizen en revalidatiecentra over het hele land. Vaak kiezen wij daarvoor een bestaand ziekenhuis en geven we de artsen daar een speciale training. Een slachtoffer van chemische wapens kan naar het centrum gaan dat voor hem het dichtstbij is. Hier krijgt hij medisch advies en medicijnen. Bij ernstige of zeldzame problemen wordt hij naar Teheran gestuurd. Bijvoorbeeld voor een laserbehandeling.’

Zou met de wetenschap van nu de eerste hulp aan deze slachtoffers anders zijn geweest?

’Zeker. Tijdens de oorlog leerden we al veel. Bijvoorbeeld over de bouw van de ziekenhuizen. De afdelingen voor de opvang van slachtoffers van chemische wapens moest worden aangepast. We kregen er ook steeds beter zicht op welke patiënten direct behandeling behoefden. In het begin zijn er fouten gemaakt.

‘Daarnaast bleek goede bescherming voor onze soldaten zeer belangrijk te zijn, maar vooral de soldaten trainen in het herkennen van een gifgasaanval. Als er een bom ontplofte, werden er te snel atropine en andere drugs toegediend, terwijl het soms om een traditionele bom ging. Dan waren de bijwerkingen van de toegediende middelen ver- antwoordelijk voor de gezondheidsklachten, en niet een chemisch gas. Wij geven dokters nu speciale vijfdaagse trainingen over hoe te handelen bij mosterdgas en andere gassen.’

Komt u uw buitenlandse collega’s wat leren of komt u hulp vragen?

’Wij kunnen de meeste patiënten zelf behandelen. Alleen voor het inbrengen van een stent in de trachea moeten de patiënten nog naar het buitenland. We sturen nu artsen daarheen om deze techniek te leren. De chemische wapens veroorzaken soms adhesies in de trachea. We proberen deze verklevingen met laserbehandelingen los te maken, waarna de stent wordt ingebracht om een recidief te voorkomen.

‘Daarnaast trachten we onze relaties binnen de internationale gemeenschap te versterken, opdat zij onze expertise kunnen gebruiken. We zijn bezig onze papers in het Engels te vertalen.’ Heel bescheiden: ‘Alleen op een klein gebied kunnen wij onze buitenlandse collega’s wat leren. Uit ons onderzoek over en onze behandeling van de gevolgen van chemische wapens op de mens. Op dermatologisch gebied bijvoorbeeld - wat mijn specialiteit is -  zijn er veel auto-immuunziektes. Op basis van statistische gegevens kunnen we bepalen of er een relatie is met de blootstelling aan chemische gassen of niet. Samen met de OPCW en de universiteit van Gent proberen we data daarover te publiceren. Wij beschikken over enorm veel data over de gevolgen van zenuwgas, mosterdgas en combinaties ervan. De meesten van onze chronische patiënten lijden echter aan de gevolgen van mosterdgas.

Heeft behalve Irak, Iran ook niet gebruikgemaakt van chemische wapens?

Verontschuldigend lachend: ‘Dat valt buiten deze discussie en hoort niet tot mijn kennisterrein. Deze vraag moet worden beantwoord door de politici en de leiders van het land.’ Nadrukkelijk: ‘Voorzover ík echter weet, hebben onze troepen nooit op grote schaal chemische wapens gebruikt. En voorzover ik weet, is er vanuit Iran op Irak geen aanval geweest met chemische wapens. Hun eigen luchtmacht heeft dat echter zelf gedaan. In Halabja, 16 kilometer over de grens met Iran.’

Terwijl onze taxichauffeur zich meldt bij het zwaarbewaakte gebouw van de OPCW, keert Saeed Keshavrz nog even terug in zijn doktersrol:

‘De ergste ziekten die een arts in zijn medische loopbaan kan tegenkomen, vindt hij bij deze patiënten. Vanwege de ingrijpende gevolgen die de ziekte voor iemands hele leven heeft. Jonge mensen die in toenemende mate longproblemen krijgen, zoals een continue overvloedige speekselvloed en sputumproductie. Het is niet te genezen, nauwelijks behandelbaar en ze weten dat het steeds erger wordt. Maatschappelijk gezien raken ze geïsoleerd. Veel echtscheidingen zijn ervan het gevolg. Het aantal psychische probleem is heel groot. Bij traditionele wapens weet je dat als je er niet aan dood gaat, je beter kunt worden. Bij chemische wapens wordt het alleen maar erger.’ <<

Met dank aan Herman Spanjaard, voorzitter NVVP 

E-mail:

KESHAVRZ@iman.ut.ac.ir

Het verbod op chemische wapens

Sinds de Eerste Wereldoorlog is er in verschillende conflicten op grote schaal gebruikgemaakt van chemische wapens. Zo werden ze onder meer door de Verenigde Staten en de Sovjetunie toegepast in respectievelijk Vietnam (eind jaren zestig) en Afghanistan (jaren tachtig) en voerde Irak vele gifgasaanvallen uit op Iran tijdens de oorlog tussen beide landen (1979-1988). Veel opschudding veroorzaakte de inzet van chemische wapens door Irak tegen de eigen Koerdische bevolking in de stad Halabja in 1988.

De publieke en politieke verontwaardiging over het gebruik van chemische wapens is zo oud als de wapens zelf. Toch is er pas sinds kort een internationale overeenkomst die het gebruik van dergelijke wapens effectief verbiedt. In 1925 tekende een groot aantal landen het Protocol van Genève, waarin een verbod wordt afgekondigd op het gebruik van chemische wapens. Door de vele uitzonderingsregels en het gebrek aan controlemogelijkheden had dat verbod echter weinig resultaat.

Een ommekeer tekende zich pas af na de Koude Oorlog, toen de grootmachten zich niet langer verzetten tegen vergaande en omvangrijke controle op de naleving van de verdragsbepalingen. Na twintig jaar van onderhandelen kon in 1993 de Conventie tegen Chemische Wapens (CWC) worden getekend. De overeenkomst is in 1997 in werking getreden en inmiddels hebben 129 landen haar geratificeerd.

De Conventie betreft een wereldwijd, algeheel en controleerbaar verbod op het ontwikkelen, produceren, verwerven, opslaan, bezitten, in- of uitvoeren en gebruiken van chemische wapens. Het verdrag schrijft voor dat alle chemische wapens en alle installaties die chemische wapens kunnen produceren binnen tien jaar vernietigd moeten zijn.

De controle op de uitvoering en de naleving van het verdrag is door de Verenigde Naties in handen gelegd van de Organisation for the Prohibition of Chemical Weapons (OPCW). De OPCW is gevestigd in Den Haag en telt bijna 500 medewerkers. De organisatie voert regelmatig inspecties uit en kent een snel inzetbaar verificatieteam dat bij een melding van het gebruik van chemische wapens ter plekke bewijsmateriaal moet zien te verwerven.

Nederland
Chemische en andere massavernietigingswapens vormen ontegenzeggelijk een bedreiging voor de volksgezondheid. Sinds 1969 kent Nederland artsen die zich vanuit die visie verenigd hebben in de Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie. De NVMP vindt dat ook vanuit de gezondheidszorg aandacht moet worden gegeven aan het terugdringen en voorkomen van oorlog, oorlogsvoorbereiding en bewapening. Voor meer informatie over de NVMP kunt u zich wenden tot het secretariaat, telefoon 030  2722940, fax 030 2723173.

Belangrijkste categorieën chemische wapens

Zenuwgassen

Bij de letale chemische wapens spelen sinds de Tweede Wereldoorlog de zenuwgassen een hoofdrol. Zenuwgassen zijn stabiel, gemakkelijk te verspreiden, erg giftig en sorteren snel effect wanneer ze door de huid worden opgenomen of worden ingeademd. Ze kunnen op eenvoudige wijze worden aangemaakt en hun basisbestanddelen zijn gemakkelijk verkrijgbaar en goedkoop. De bekendste zenuwgassen zijn tabun, sarin, soman en VX.

Symptomen. Een hoge dosis zenuwgas leidt door spierverlamming en door aantasting van het ademhalingscentrum in het centrale zenuwstelsel tot een snelle dood. Bij een niet-letale dosis kunnen afhankelijk van de hoeveelheid gifstof symptomen optreden als een overvloedige aanmaak van speeksel, een loopneus en visusproblemen, samentrekking van de bronchi, slijmvorming in de luchtwegen, hoesten, ademhalingsmoeilijkheden, misselijkheid, maag- en darmkrampen, overgeven en ongecontroleerd urine- en fecesverlies.

Behandeling. Zenuwgassen werken zeer snel, een succesvolle medische behandeling moet daarom zo snel mogelijk na de vergiftiging starten. Om die reden zijn veel strijdkrachten uitgerust met auto-injectoren die de oxime HI-6 en atropine bevatten. Met deze stoffen kunnen levens worden gered, maar kan niet alle schade teniet worden gedaan. Slachtoffers van zenuwgassen kunnen langdurig last houden van klachten als slapeloosheid, geheugenverlies, spierzwakte en angsten.

Als preventief middel tegen zenuwgassen kunnen pyridostigmine en diazepam worden toegediend. De eerste van deze stoffen verhindert voor een deel de werking van de zenuwgassen, terwijl diazepam de werking van de antigiffen verbetert.

Mosterdgassen

Mosterdgassen werden voor het eerst op grote schaal gebruikt in de Eerste Wereldoorlog. Veel van de slachtoffers uit die oorlog hadden veertig jaar na dato nog steeds klachten, met name ademhalingsklachten. Ook in de oorlog tussen Irak en Iran (1979-1988) zette Irak op grote schaal mosterdgassen in.

Symptomen. De schadelijke effecten van contact met mosterdgassen treden pas na 2 tot 24 uur op. Een mosterdgasvergiftiging is meestal niet dodelijk. Geringe doses leiden tot brandende ogen, slijmvliesirritatie en hoesten; hogere doses tot brandwonden en blaren op de huid, necrose, schade aan de cornea, de luchtwegen en de ingewanden. Het genezingsproces van deze brandwonden duurt aanzienlijk langer dan die van ‘normale’ brandwonden. Schade aan de cornea is vaak onherstelbaar en kan tot blindheid leiden. Ernstige aantasting van de longen kan de dood tot gevolg hebben.

Behandeling. Er zijn geen middelen voorhanden om schade door mosterdgassen te voorkomen. Behandeling beperkt zich daarom noodgedwongen tot symptoombestrijding, met als voornaamste het zo snel mogelijk ontsmetten van het slachtoffer met behulp van water en zeep. Verder is het zinvol infecties te voorkomen met behulp van antibiotica. Beschadigde longen kunnen worden behandeld door het toepassen van een bronchusverwijding.

Hydrogene cyaniden

Deze zeer giftige stoffen zijn bekend geworden doordat de nazi’s een variant (Zyklon B) gebruikten in de vernietigingskampen.

Symptomen. Cyanidevergiftiging leidt in eerste instantie onder meer tot ademhalingsmoeilijkheden, duizeligheid en hoofdpijn, gevolgd door overgeven en bewusteloosheid. In zeer hoge concentraties leiden cyaniden tot een onmiddellijke dood.

Behandeling. In Groot Brittannië wordt een antigif ontwikkeld (para-aminopropiofenon).

Traangassen

Traangassen (met name CS-gas) worden wereldwijd ingezet als er problemen zijn bij het handhaven van de orde. Het gebruik ervan voor oorlogsdoeleinden is echter in de Conventie tegen Chemische Wapens verboden.

Symptomen. Pijnlijke, geïrriteerde en tranende ogen, irritatie van de neus en luchtwegen en soms van de huid. Door de heftigheid van de lichamelijke reacties raken mensen soms bewusteloos.

Behandeling. Klachten verdwijnen vanzelf na vijftien tot dertig minuten. Spoelen met water bespoedigt het proces.

Toxinen

Toxinen zijn natuurlijk gifstoffen of synthetische varianten daarop. Tot de bekendste toxinen horen botuline, Staphylococcus enterotoxine B en het door algen geproduceerde saxitoxine.

Door de snelle ontwikkelingen op het gebied van de gentechniek en de biotechnologie vervaagt de grens tussen biologische en chemische wapens. De angst bestaat dat er langs deze weg nieuwe en potentieel zeer gevaarlijke wapens zullen ontstaan.