‘Druk, druk, druk’ geen excuus bij tekortschieten

Je kunt als arts maar op één plek tegelijk zijn. Dus een anesthesioloog die tijdens de avond- en nachtdienst op de ok ‘gas geeft’ en tegelijkertijd een postoperatieve hypotensieve hartpatiënt op de ICU behandelt, dat is veel gevraagd. Naar het oordeel van het hoogste tuchtcollege ‘te veel’.

Ook al was er een ervaren aios op de ICU beschikbaar op wiens mondelinge informatie de anesthesioloog packed cell en inotropica liet toedienen, zelf liet zij zich nimmer bij de patiënt zien. Uiteindelijk wordt bij rethoracotomie een ‘spuitertje’ ontdekt, verantwoordelijk voor ten minste 2500 cc bloedverlies. De patiënt overlijdt twee dagen later.

Het regionaal tuchtcollege was mild en hield het te laat opmerken van de bloeding op een medische inschattingsfout (zie complete uitspraak online). Het Centraal Tuchtcollege legt echter een berisping op. Als een ervaren aios je veelvuldig over de zorgwekkende gezondheidssituatie van de patiënt consulteert, dan moet je de patiënt zelf gaan beoordelen. Als dat niet mogelijk is vanwege de werkdruk op de ok, dan moet je een collega-anesthesioloog of een andere arts oproepen.

Naar aanleiding van het overlijden van deze patiënt is er wel een gesplitste dienstregeling voor de ICU en de ok gekomen, maar toch verdrinken er nog te veel kalven in nog niet gedempte putten.

B.V.M. Crul, arts
mr. D.Y.A. van Meersbergen, jurist KNMG

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 17 december 2009
(ingekort redactie MC)

Beslissing in de zaak onder nummer 2008/234 van A, wonende te B, (…) tegen C, anesthesioloog, werkzaam te D, (…)

1. Verloop van de procedure

A, verder te noemen klaagster, heeft op 17 januari 2007 bij het regionaal tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen C, hierna te noemen de arts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 15 juli 2008, onder nummer 2007 O 009, heeft dat college de klacht afgewezen. (…)

2. Beslissing in eerste aanleg

Het regionaal tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

‘2. De feiten
Op 20 december 2004 werd de vader van klaagster, de heer H, geboren 20 februari 1952, (hierna: patiënt) in het J- ziekenhuis opgenomen in verband met een hartklepoperatie. De operatie op 21 december verliep ongecompliceerd en patiënt is in stabiele toestand van de ok gekomen. De arts was de dienstdoende dokter en had patiënt onder haar hoede.

Ongeveer twee uur na de operatie begonnen de drains van patiënt toenemend fors bloed te produceren. Rond middernacht veranderde de situatie dramatisch en had patiënt een zware hypotensieve crisis. Ondanks correctie van de stolling, het op peil houden van het bloedvolume met packed cells en toediening van inotropica ter ondersteuning van de hartfunctie, zette het forse bloedverlies door en ging de bloeddruk drastisch omlaag, zelfs tot een bloeddruk van 33/20.

De verpleging heeft klaagster telefonisch geïnformeerd over de ernstige toestand van haar vader. Meegedeeld werd dat de stolling geen probleem meer was, maar dat er sprake was van een bloeding.

Vanwege haar drukke werkzaamheden op de ok is de arts niet zelf poolshoogte komen nemen van de toestand van patiënt.

Toen de cardioloog patiënt in de ochtend van 22 december beoordeelde, bleek hem de situatie zodanig dat hij besloot hem onmiddellijk te laten opereren. De oorzaak van de bloeding bleek een ‘spuitertje’ te zijn. Ondanks deze operatieve ingreep is patiënt twee dagen later, op 24 december 2004, in het ziekenhuis overleden.

3. De klacht
Klaagster verwijt de arts dat door haar inadequate handelwijze en door onzorgvuldig handelen er onomkeerbare schade is ontstaan, met het overlijden van haar vader als gevolg.(…)

4. Het standpunt van de arts
De arts was sedert 1995 als anesthesioloog verbonden aan het J-ziekenhuis en is thans elders werkzaam.

Klaagsters vader is op 24 december 2004 in het ziekenhuis overleden aan de complicaties die zich hebben voorgedaan na een ingrijpende openhartoperatie op 21 december.

De arts had op 21 december vanaf 17.30 uur dienst voor zowel de operatiekamer als de intensive care. De arts begreep dat de operatie niet zonder problemen verlopen was en dat er veel bloedverlies was opgetreden. De arts begreep bij de overdracht dat een eventuele reoperatie, gezien de matige toestand van patiënt, geen echte optie was.

Rond 18.00 uur was sprake van een forse drainproductie. Na toediening van packed cells en plasma is de toestand van patiënt na enige tijd gestabiliseerd. De arts was ervan op de hoogte dat om 23.00 uur de cardiochirurg zelf gebeld had naar de ICU en dat hij op dat moment geen reden zag tot ingrijpen.

In de nacht van 21 op 22 december 2004 was sprake van een uitzonderlijk drukke dienst en was de arts tot 4.30 uur druk doende op de ok. Vanaf de ok had de arts regelmatig overleg met de aios op de Intensive Care Unit (ICU) over patiënt. Rond middernacht bleek dat patiënt langzaam achteruit ging en zijn bloeddruk enigszins daalde. Ervan uitgaande dat de lage bloeddruk berustte op de (reeds bekende) slechte pompfunctie van het hart, heeft de arts opdracht gegeven de inotropica op te hogen, teneinde het hart te stimuleren. Rond 1.00 uur begon patiënt meer te bloeden. Op dat moment was de bloeddruk echter goed. Tussen 1.00 en 6.15 uur waren er medisch gezien klaarblijkelijk geen bijzonderheden, omdat daaromtrent niets is opgenomen in het medisch dossier. Pas om 6.15 uur werd aangetekend dat patiënt in die nacht ruim 2500 cc bloed had verloren via de thoraxdrain, welk bloedverlies werd gecompenseerd met packed cells.

De arts is rond 5.00 uur naar huis gegaan. Rond 6.00 uur werd ze in verband met de toestand van patiënt gebeld. De arts heeft toen, mede gelet op het feit dat het abdomen steeds meer gespannen werd, haar beleid aangepast en de opdracht gegeven contact op te nemen met de cardioloog. Toen stond niet langer een slecht functionerende pompfunctie op de voorgrond, maar een mogelijke bloeding. De arts heeft verder geen bemoeienissen meer met patiënt gehad. De cardioloog heeft de cardiochirurg in consult geroepen, waarna om 7.00 uur de beslissing is genomen tot een rethoracotomie.

Ten aanzien van de haar gemaakte verwijten merkt de arts het volgende op. Ten onrechte is zij, toen de bloeddruk lager werd, blijven uitgaan van een slechte pompfunctie van het hart, en niet van een bloeding. De arts heeft derhalve de opdracht gegeven de inotropicadosering, binnen de gebruikelijke marges, te verhogen. Er is rekening gehouden met de limitatie verbonden aan de toediening. Achteraf gezien was het beter geweest indien de arts de cardioloog in consult had geroepen, maar op dat moment meende zij echter dat de verschijnselen pasten bij de operatie. Zij heeft gemeend er juist aan te doen het beleid te voeren dat gericht was op ondersteuning van de pompfunctie van het hart. In dat kader was het consulteren van de cardioloog/cardiochirurg ook niet aan de orde. De arts betreurt het verdere verloop zeer, hetgeen zij reeds meermalen aan de familie kenbaar heeft gemaakt.

De arts merkt op dat van een bloeddruk van 33/20 geen sprake was. Als daarvan sprake zou zijn geweest, zou onmiddellijk actie zijn ondernomen. Van een “zware hypotensieve crisis” omstreeks 24.00 uur was ook geen sprake. Deze deed zich pas rond 6.00 uur voor. Om 24.00 uur was de tensie niet lager dan om 23.00 uur, namelijk 100/50.

De arts voert verder aan dat zij in verband met de noodzaak dat zij aanwezig bleef op de ok fysiek niet in staat was de ic te bezoeken. Het was ook niet te verwachten dat zij daar iets anders zou constateren dan haar al telefonisch vermeld was. Op grond van de objectieve gegevens die zij telefonisch verkregen had van de ervaren aios die gedurende de nacht op de ic dienst deed, was het niet nodig om met een cardiochirurg contact op te nemen.

De arts stelt dat de situatie van patiënt niet verslechterde tot de vroege ochtend van 22 december. Het beleid met toediening van inotropica leek aanvankelijk te werken. Daarna werd de situatie niet beter, maar de situatie ging ook niet achteruit. Tot 6.00 uur was ingrijpen niet noodzakelijk.

De arts merkt ten slotte op dat naar aanleiding van het overlijden van patiënt de dienstregeling bij het J-ziekenhuis nader onder de loep is genomen. Zo zijn heden ten dage de diensten voor de ICU en ok gesplitst en wordt rechtstreeks contact opgenomen met de dienstdoend cardiochirurg.

(…)’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege mede uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het regionaal tuchtcollege en hiervoor onder 2. De feiten zijn weergegeven.

4. Procedure in hoger beroep

(…)

Beoordeling
4.5. Het gaat in deze zaak zakelijk weergegeven om het volgende.

De heer H, de vader van klaagster, hierna de patiënt, heeft op 21 december 2004 een zware maar niet
gecompliceerde openhartoperatie ondergaan. De patiënt is die dag postoperatief om 16.00 uur overgebracht naar de intensive care (ic) en is omstreeks 17.30 uur overgedragen aan de arts, die in de avond van 21 december 2004 tot de volgende ochtend 8.00 uur dienst had op de operatiekamer en de ic.
De arts was in de periode dat zij dienst had behandelend arts van de patiënt en fungeerde als aanspreekpunt voor diens behandeling voor de op de ic dienstdoende, ervaren aios, die belast was met de directe zorg voor de patiënt.

Ter beoordeling staat of de arts de patiënt die zorg heeft gegeven waartoe zij jegens hem gehouden was.

Het Centraal Tuchtcollege overweegt op grond van de stukken en het verhandelde ter terechtzitting daarover het volgende.

De situatie van de patiënt was op 21 december 2004 postoperatief tot omstreeks 23.00 uur stabiel. Rond middernacht verslechterde de situatie evenwel en werd de patiënt toenemend hemodynamisch instabiel.

Er was sprake van toenemend sanguinolente drainproductie en van een lage bloeddruk. Naar de arts als verweer heeft aangevoerd kon een en ander volgens haar worden veroorzaakt door een bloeding of een falende/onvoldoende pompfunctie van het hart. Op basis van de haar beschikbare informatie heeft de arts, zonder de patiënt zelf gezien te hebben, de optie dat er mogelijk sprake was van een bloeding verworpen en is zij uitgegaan van de werkdiagnose onvoldoende/falende pompfunctie van het hart. Zij heeft het behandelbeleid op die diagnose ingezet. Hoewel de situatie van de patiënt ondanks toediening van inotropica en het op peil houden van het bloedvolume met packed cells niet verbeterde en zij door de aios gedurende de nacht veelvuldig over de situatie van de patiënt is geraadpleegd – de aios heeft daarbij aan de orde gesteld of de cardiochirurg in consult moest worden geroepen, hetgeen de arts niet nodig achtte – is de arts zonder de patiënt aan het bed te beoordelen blijven vasthouden aan de werkdiagnose falende/onvoldoende pompfunctie van het hart en aan het op basis van die diagnose ingezette beleid. Zij heeft niet heroverwogen of er mogelijk sprake kon zijn van een bloeding.

Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat als een ervaren aios de superviserend arts veelvuldig over de zorgwekkende gezondheidssituatie van een patiënt consulteert, de arts de betrokken patiënt zelf dient te beoordelen, zo mogelijk samen met de aios. De arts heeft op het door de aios gegeven signaal onvoldoende adequaat gereageerd. Dit moet de arts tuchtrechtelijk ernstig worden aangerekend. Het verweer van de arts dat het er door extreme werkdruk op de operatiekamer niet van gekomen is om naar de patiënt toe te gaan, disculpeert haar niet. Zo zij vanwege extreme drukte dan wel omdat haar aanwezigheid elders werd vereist, niet in staat was om zelf naar de patiënt toe te gaan had zij een collega-anesthesioloog dan wel de cardiochirurg moeten laten oproepen om de situatie van de patiënt te beoordelen. Van de arts had in ieder geval verwacht mogen worden dat zij, toen zij in de vroege ochtend van 22 december 2004 voor een andere patiënt op een in de directe nabijheid van de ic waar de patiënt lag gelegen ic aanwezig was, van die gelegenheid gebruik had gemaakt om de patiënt zelf te bezoeken. Hoewel de arts toen met de betrokken aios, die op beide ic’s dienst deed,
over de patiënt overleg heeft gepleegd, heeft zij nagelaten de patiënt te gaan zien en is zij vervolgens omstreeks 5.00 uur naar huis gegaan terwijl haar dienst pas om 8.00 uur eindigde.

4.6. Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat de arts jegens de patiënt in de zorg die zij hem had moeten geven, ernstig is tekortgeschoten. Dit dient haar tuchtrechtelijk te worden aangerekend. De beslissing van het regionaal tuchtcollege waarbij de klacht ongegrond is verklaard, kan dan ook niet in stand blijven.

Het Centraal Tuchtcollege acht de klacht gegrond en de maatregel van berisping passend en geboden. Bij het bepalen van de zwaarte van de op te leggen maatregel heeft het college er rekening mee gehouden dat de arts ook ter terechtzitting in hoger beroep geen blijk heeft gegeven in te zien hoezeer zij jegens de patiënt in de zorg is tekortgeschoten.

4.7. In haar schriftelijke reactie d.d. 9 mei 2005 aan de klachtencommissie van het J-ziekenhuis schrijft de arts voor zover hier van belang: ‘Het overlijden van de heer H betreur ik zeer. Het is heel waarschijnlijk dat mijn verkeerde inschatting, die eerste nacht na de operatie hierbij een rol heeft gespeeld…’. In de procedure in eerste aanleg heeft de arts dit standpunt genuanceerd op de in het proces-verbaal van het vooronderzoek neergelegde en hiervoor onder 4.3 aangehaalde wijze. De arts merkt terecht op dat onder deze omstandigheden niet kan worden gezegd dat, zoals het regionaal tuchtcollege heeft overwogen, vaststaat dat betrokken partijen het erover eens zijn dat er achteraf gezien tijdens de behandeling op de ICU een medische inschattingsfout is gemaakt. (…)

Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat overweging ‘2. De feiten’ van de beslissing in eerste aanleg een correcte weergave behelst van de feiten die relevant zijn voor de beoordeling van het voorliggende geschil. Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep van die feiten uit.

4.8. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal publicatie van deze beslissing worden bepaald.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

- vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

en opnieuw rechtdoende

- verklaart de klacht gegrond; legt aan de arts de maatregel van berisping op.

Bepaalt dat de beslissing zal worden aangeboden aan (…) Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. P.M. Brilman en mr. L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen, J.S. Pöll en dr. A.A. de Rotte, leden-beroepsgenoten, en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 17 december 2009, door mr. A.H.A. Scholten, in tegenwoordigheid van de secretaris.