Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Tatjana Naujocks Kees Das Manon Ceelen Tina Dorn
13 februari 2013 7 minuten leestijd

Dood minderjarige vaak niet gemeld

2 reacties

onderzoek

NODO-procedure zal effect missen bij blijvend lage meldingsgraad

Artsen moeten het overlijden van minderjarigen sinds 2010 melden bij de gemeentelijk lijkschouwer. Dat gebeurde in het eerste jaar echter nog veel te weinig. Als de meldingsgraad niet stijgt, blijft de NODO-procedure een lege huls.

Behandelend artsen waren voor 2010 alleen bij twijfel aan een natuurlijke dood verplicht een gemeentelijk lijkschouwer in te schakelen, ongeacht of de doodsoorzaak bekend was. In de praktijk kwam het echter voor dat behandelaars ook bij twijfel aan de natuurlijke aard van het overlijden zonder tussenkomst van een gemeentelijk lijkschouwer een verklaring van natuurlijk overlijden afgaven.1 Door deze werkwijze zijn mogelijk enkele gevallen van fatale kindermishandeling onopgemerkt gebleven.2 3 Met de NODO-regeling wil de overheid dat voorkomen (zie kader).



NODO

Nader Onderzoek Doodsoorzaak (NODO) is in het leven geroepen om beter zicht te krijgen op doodsoorzaken bij minderjarigen en gevallen van kindermishandeling op te sporen. De regeling bestaat uit een meldplicht en een onderzoeksprocedure.

De NODO-meldplicht houdt in dat behandelend artsen ieder overleden kind jonger dan 18 jaar en ieder kind dat dood wordt geboren na ten minste 24 weken zwangerschap, moeten melden bij de gemeentelijke lijkschouwer. Arts en lijkschouwer gaan samen na of de aard van het overlijden natuurlijk is, het overlijden overtuigend te verklaren is uit de ziektegeschiedenis en of het verwacht was. Deze meldplicht is ingevoerd op 1 januari 2010.

De NODO-procedure is een nader, niet-justitieel onderzoek naar de doodsoorzaak bij een minderjarige. Dit onderzoek vindt plaats als arts en lijkschouwer na overleg geen vermoeden hebben van een onnatuurlijke dood, maar ook geen natuurlijke doodsoorzaak kunnen vaststellen. De procedure wordt uitgevoerd door twee gespecialiseerde teams in het AMC en het UMC Utrecht. Als het NODO-onderzoek resulteert in een vermoeden van een onnatuurlijke dood, volgt alsnog justitieel onderzoek. De NODO-procedure is ruim anderhalf jaar na de meldplicht ingevoerd, op 1 oktober 2012.



De NODO-meldplicht is drie jaar geleden zonder uitgebreide voorlichting in werking getreden. Het is mogelijk dat deze stille invoering effect heeft gehad op de naleving.
Wij hebben daarom onderzocht in hoeverre behandelend artsen in het eerste jaar na invoering deze wettelijke meldplicht zijn nagekomen. Ook zijn we nagegaan hoeveel sterfgevallen in aanmerking komen voor nader, niet-justitieel onderzoek (NODO-procedure, zie kader). En ten slotte hebben we geïnventariseerd wat de gevolgen van invoering van de meldplicht waren voor het aantal afgegeven verklaringen van natuurlijk overlijden en het aantal verrichte secties.

Meldingsgraad
In 2010 overleden 1711 minderjarigen die woonachtig waren in Nederland. 880 van deze sterfgevallen werden gemeld aan de gemeentelijk lijkschouwer; een meldingspercentage van 51,4 procent (zie tabel 1). Zowel het aantal overleden minderjarigen als het meldingspercentage varieerden sterk per provincie.

De leeftijd van de overleden minderjarige heeft invloed op de meldingsgraad. Slechts 30 procent van de doodgeborenen was bekend bij de gemeentelijk lijkschouwer, tegenover ruim 62 procent van de kinderen van 28 dagen en jonger en bijna 66 procent van de kinderen ouder dan 28 dagen. Ook de plaats van overlijden heeft invloed: gemeentelijk lijkschouwers ontvingen vaker meldingen over minderjarigen die in het ziekenhuis overleden (57%) dan over minderjarigen die thuis overleden (39%). Het merendeel – 81 procent – van de meldingen was afkomstig van ziekenhuisspecialisten. Circa 4 procent kwam van huisartsen en 9 procent van de politie.

Zo’n 11 procent van de meldingen (n=99) betrof onverwachte, vermoedelijk natuurlijke sterfte zonder duidelijke doodsoorzaak (potentiële NODO-gevallen, zie tabel 2). Daarnaast voldeed ongeveer de helft van de meldingen aan de criteria van de perinatale audit. Bij de overige gevallen was sprake van een verwacht natuurlijk overlijden met bekende doodsoorzaak (20%) of een (vermoeden van een) niet-natuurlijk overlijden (13%). Via de specialisten, huisartsen en politie kwamen respectievelijk 67, 19 en 7 meldingen binnen die aangemerkt kunnen worden als potentiële NODO-gevallen (zie figuur 3). Meldingen van huisartsen werden relatief vaak gevolgd door de conclusie ‘potentieel NODO-geval’ (19 van de 39 meldingen).

Plots overleden
In 43 van de 99 potentiële NODO-gevallen hadden de overleden minderjarigen een medische voorgeschiedenis, zoals een aangeboren afwijking, problemen rond de geboorte of een chronische aandoening. Een overtuigend verband tussen de vastgestelde medische problematiek en het overlijden ontbrak echter, of het overlijden werd (nog) niet verwacht. De overige minderjarigen (n=51) overleden plotseling zonder medische voorgeschiedenis, of de toedracht van hun overlijden was niet gedocumenteerd (n=5). Veelal betrof het minderjarigen die dood in bed werden aangetroffen of die na een acuut ziekbed plots waren overleden.

De mediane leeftijd van de potentiële NODO-gevallen was 0,8 jaar en 51 procent was van
het mannelijk geslacht. De minderjarigen overleden in de volgende NODO-regio’s (www.ggdkennisnet.nl): Noordoost-Nederland (n=19), Midden-Nederland (n=26), Zuidoost-Nederland (n=15), Zuidwest-Nederland (n=20) en Noordwest-Nederland (n=19).

Secties
Er zijn geen aanwijzingen dat er sinds de invoering van de NODO-meldplicht verschuivingen zijn opgetreden in de afgegeven aard van overlijden of het aantal verrichte secties bij minderjarigen. Op basis van CBS-data kon worden opgemaakt dat de percentages natuurlijk overlijden, natuurlijk overlijden met onbekende doodsoorzaak en niet-natuurlijk overlijden onder minderjarigen constant waren gedurende de periode 2005-2010. Het aantal gerechtelijke secties op minderjarigen was in 2010 met 39 gevallen het laagst in 6 jaar. Bij de klinische secties is in de jaren 2005-2009 een dalende trend te zien en in 2010 een lichte stijging. Mogelijk hebben sommige ziekenhuizen met het oog op de aankomende NODO-procedure al meer onderzoek bij minderjarigen verricht.

Sommige artsenverenigingen hebben vóór invoering van de meldplicht gewaarschuwd voor het risico dat meer overlijdensgevallen onnodig in het justitiële circuit zullen belanden. Dit onderzoek bevestigt dit vooralsnog niet.

Onderschatting
Het aantal overleden minderjarigen dat jaarlijks verwezen zou worden voor de NODO-procedure werd in 2007 geschat op 125.4 Uit ons onderzoek blijkt dat 99 overleden minderjarigen in 2010 in aanmerking kwamen voor de NODO-procedure. Gezien het feit dat slechts de helft van de overlijdensgevallen werd gemeld, is het aannemelijk dat 125 dus een onderschatting is van het werkelijke aantal NODO-gevallen per jaar.

Uit dit onderzoek blijkt verder dat behandelend artsen hun wettelijke verplichting om het overlijden van minderjarigen te melden aan de gemeentelijk lijkschouwer in 2010 nog onvoldoende nakwamen. Dit heeft mogelijk te maken met het feit dat de meldplicht niet voldoende bekend was bij behandelaars. Daarnaast wordt het melden van doodgeborenen mogelijk als niet zinvol ervaren, omdat daarvoor enkele jaren geleden al de perinatale audit in het leven is geroepen. Daardoor vallen doodgeborenen per definitie buiten de NODO-procedure, terwijl de NODO-meldplicht wel geldt. Tot slot kan het invoeren van een meldplicht op een moment waarop de NODO-procedure nog in voorbereiding was, een negatieve impact gehad hebben op de motivatie van artsen om te melden. Tot oktober 2012 was het immers niet mogelijk om bij onverklaarde sterfgevallen de NODO-procedure op te starten.

Maatregelen
Een goed functionerende NODO-procedure zal alleen mogelijk zijn als de wettelijke meldplicht ook wordt nagekomen. Dat was in 2010 nog onvoldoende het geval.

Onlangs is door het ministerie van Binnenlandse Zaken de verklaring van overlijden (A-verklaring) aangepast. Per januari 2013 worden artsen geacht te verklaren of ze overleg hebben gehad met de gemeentelijk lijkschouwer indien de overledene minderjarig is. Het is echter niet te voorkomen dat de oude versie van de verklaring van overlijden nog een tijd in omloop blijft. Aanvullend zouden gemeenten het daarom aan de lijkschouwer kunnen terugkoppelen indien een oud formulier is gebruikt of een onvolledige verklaring van overlijden is afgegeven.

Het is raadzaam om de meldingsgraad te blijven volgen en zo nodig verdere maatregelen te nemen. Alleen hierdoor kan gegarandeerd worden dat ieder overleden kind met onbekende doodsoorzaak nader onderzocht kan worden in de NODO-procedure.


dr. Manon Ceelen, onderzoeker, GGD Amsterdam

dr. Tina Dorn, onderzoeker, GGD Amsterdam

drs. Tatjana Naujocks, forensisch arts, GGD Groningen

dr. mr. Kees Das, arts maatschappij en gezondheid en forensisch arts, GGD Amsterdam5

Correspondentieadres: mceelen@ggd.amsterdam.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl



Zie ook


Voetnoten

1. Reijnders UJ, Das C, Giannakopoulos, GF de Bruin, KH. Lijkschouw bij plotselinge dood. Onderzoek onder huisartsen naar vaardigheden en meningen over hun rol bij de lijkschouw. Huisarts en Wetenschap 2006; 49: 68-71.

2. Kuyvenhoven MM, Hekkink CF, Voorn TB. Overlijdensgevallen onder 0-18-jarigen door vermoede mishandeling: naar schatting 40 gevallen in 1996 gebaseerd op een enquête onder huisartsen en kinderartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 2515-8.

3. Soerdjbalie-Maikoe V, Bilo RA, E van den Akker, Maes A. Niet-natuurlijk overlijden door kindermishandeling; gerechtelijke secties 1996-2009. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: A2285.

4. de Bruin KH, de Keijzer JC, Rutgers RA, Das C. Onverklaard overlijden bij minderjarigen in de regio Amsterdam-Zaandam, 1990-2004, en schatting van het aantal dat voor nader onderzoek naar de doodsoorzaak (NODO-procedure) in aanmerking zal komen. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 305-9.

5. Bij het onderzoek waren tevens betrokken: drs. Joris Stomp, arts maatschappij en gezondheid en forensisch arts, GGD Amsterdam, afdeling Algemene Gezondheidszorg/Forensische Geneeskunde en dr. Vidija Soerdjbalie-Maikoe, forensisch patholoog, Nederlands Forensisch Instituut, Den Haag

Het aantal overleden minderjarigen bekend bij de gemeentelijk lijkschouwer in relatie tot het totaalaantal overleden minderjarigen in Nederland in 2010, uitgesplitst naar provincie.
*op basis van de toedracht en overige informatie was bij één melding geen eenduidige conclusie mogelijk
download
print dit artikel
kindermishandeling GGD
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • De auteurs, , 18-03-2013 00:00

    "De heer Erwich beweert ten onrechte en zonder onderbouwing dat:
    1. De termen doodgeboren, perinatale sterfte en criterium perinatale audit in ons artikel worden verward.
    2. De perinatale audit niets te maken heeft met de NODO procedure.
    3. De meldplicht niet alleen voor de doodgeborenen geldt, zoals het artikel onjuist vermeldt.

    Ad 1: In ons artikel (primair over de meldplicht en niet over de NODO-procedure) wordt duidelijk onderscheid gemaakt tussen deze drie begrippen.
    Ad 2: De perinatale audit en de meldplicht (en ook de NODO-procedure) overlappen elkaar zonder meer en hebben dus wel degelijk met elkaar te maken.
    Ad 3: Het is overduidelijk dat ons artikel over alle overleden minderjarigen in 2010 gaat en niet alleen over doodgeborenen en dat wordt ook nergens beweerd.

    Wij betreuren het dat de heer Erwich ons artikel niet goed gelezen (of begrepen) heeft.
    Manon Ceelen, Tina Dorn, Tatjana Naujocks, Kees Das

    "

  • J.J.H.M. Erwich, Gynaecoloog-Perinatoloog, HAREN GN 15-02-2013 00:00

    "In dit artikel gebruiken de auteurs onterecht het criterium “voldoet aan de criteria perinatale audit”. De termen doodgeboren, perinatale sterfte en criterium perinatale audit worden verward. De perinatale audit is een kwaliteitsinstrument dat door het bespreken van perinatale sterfte gevallen het doel heeft onze zorg te verbeteren. Dit instrument is met veel inzet van alle professionals in de afgelopen jaren ingevoerd. Criterium om casus te bespreken was in de eerste twee jaar de a terme sterfte. De perinatale audit heeft niets te maken met de NODO procedure. Deze verwarring moet voorkomen worden om de professionals gemotiveerd te houden voor meedoen aan de audit. De melding aan de GGD arts in het kader van de wijziging van de Wet op de Lijkbezorging (NODO-regeling) geldt de gehele perinatale sterfte (en niet alleen de doodgeborenen zoals het artikel onjuist vermeld). Dit was in eerste instantie nooit de bedoeling geweest (1800 casus per jaar!), maar toen was de wet al aangenomen. Als compromis is bij perinatale sterfte een melding aan de GGD arts in principe voldoende. In de eerste jaren bleek ook menig GGD arts niet op de hoogte van deze procedure. Het verbaasd mij dus niet dat met name doodgeboorten niet gemeld zijn. Het is mij niet duidelijk wat de plicht van de gemeente is om wat te doen met de naam van de GGD arts op de nieuwe A-verklaring. De NODO regeling kan uiteraard zijn goede kanten hebben, en de auteurs beschrijven de problemen bij de invoering, maar rond het thema perinatale sterfte en perinatale audit is deze zijn doel voorbij geschoten.

    Dr Jan Jaap Erwich, Gynaecoloog-Perinatoloog UMCG, oud-directeur Stichting Perinatale Audit Nederland.
    "